Распространённый перитонит
Боль при перфорации дивертикула сигмовидной кишки обычно возникает в нижней части живота, главным образом слева, и постепенно распространяется по всему животу. Однако у 25% пациентов признаки и симптомы перитонита развиваются преимущественно справа. При осмотре обнаруживают симптомы распространённого перитонита, включая защитное напряжение мышц брюшной стенки и болезненность при отдёргивании руки. Примерно у четверти пациентов выявляют свободный газ под диафрагмой при рентгенографии живота, а на операции чаще встречают гнойный перитонит, чем каловый. В сообщении о 93 пациентах с перфоративным дивертикулитом и распространённым перитонитом у 18 был каловый, а у 75 гнойный перитонит. Для большинства пациентов с подобными симптомами очевидна необходимость оперативного вмешательства, и в таких случаях не приветствуется дальнейшее увлечение специальными методами исследования. Основной приоритет на этой стадии имеет одновременно проводимая интенсивная терапия, поскольку многие являются пожилыми и имеют небольшой резерв сердечных. Здесь важно избежать ошибок с расчётом необходимой жидкости, для чего следует учитывать данные измерений ЦВД. Короткое время, потраченное на интенсивную терапию в предоперационной палате, окупится большей выживаемостью пациентов, и будет будет допущена лечебная ошибка, если таких пациентов немедленно отправят в операционную. Цель интенсивной терапии — восстановление объёма внутри- и внесосудистой жидкости, восстановление диуреза и максимизация функций миокарда и дыхательной системы.
У некоторых пациентов будут наблюдать улучшение на фоне консервативной терапии, так что хирург сможет пересмотреть необходимость лапаротомии, Если боль в животе и другие симптомы стихают, стоит продолжить консервативное лечение.
Пациента располагают в положение для литотомии или положение Тренделенбурга. Удобен доступ через длинный разрез по средней линии. Гной и каловые массы следует удалить из брюшной полости, образцы посылают на микроскопическое и бактериологическое исследование (аэробная и анаэробная культура). Спорен вопрос о том, какое место занимает интраопера- ционное промывание брюшной полости. Киллингбэк указывает, что необходимо применять 6—10 л тёплого изотонического раствора хлорида натрия, в то время как добавление местных антибиотиков в раствор, будучи вполне оправданным, остаётся общепринятым. Применяя тетрациклиновый лаваж (1 г тетрациклина в 1 л 0,9% раствора натрия хлорида) как метод лечения внутрибрюшной инфекции, Коруг и. соавт. сообщили, что в 82 случаях экстренной резекции толстой кишки частота остаточного внутрибрюшного гнойного процесса составила 2%. Поскольку тетрациклин более недоступен, в качестве альтернативы может быть использован дефрадин 0,9% раствора натрия хлорида.
Помимо лечения перитонита, основная цель хирургического лечения — минимизация риска продолжающейся контаминации брюшной полости. Прежде считалось, что резекция толстой кишки – слишком серьёзное вмешательство для пациента с остро возникшей патологией. В действительности обратное утверждение тоже применимо: летальность, связанная с невозможностью удаления поражённой толстой кишки, крайне высока. Круковски и Мэтьюсон проанализировали 57 сообщений о лечении острой дивертикулярной болезни и показали, что операционная летальность при первичной резекции была меньше в 2 раза, чем при операциях, исключавших иссечение поражённого болезнью сегмента толстой кишки. Частота смертельных исходов среди 295 пациентов с распространённым гнойным каловым перитонитом из-за дивертикулярной болезни, которые подверглись первичному иссечению, составила 10%.
Дополнительный довод в пользу первичной резекции — сложность принятия квалифицированного решения во время операции: повреждение представляет собой перфорировавшую карциному или вызвано дивертикулитом. На лапаротомии, когда толстая кишка воспалена и отёчна, проявлении обоих поражений могут быть сходными. Установлено, что у 25% пациентов с предоперационным диагнозом перфорации дивертикула может обнаружиться перфорировавшая карцинома. Если есть обоснованные подозрения на карциному, то необходимо выполнить радикальную резекцию повреждения вместе с брыжейкой толстой кишки. Осмотр резецированного образца рекомендуют провести при первой же возможности для принятия решения относительно дальнейшего лечения.
Невозможность провести резекцию в достаточной степени в дистальном направлении за сигмовидную кишку несёт риск рецидива дивертикулярной болезни. Поэтому резекция Хартманна с полным иссечением сигмовидной и ушиванием прямой кишки с формированием колостомы в левой подвздошной ямке — стандартная операция, рекомендуемая многими хирургами. Если операция исключительно сложна из-за сращения толстой кишки с окружающими тканями, а провести безопасную мобилизацию невозможно, то целесообразно сформировать проксимальную стому, дренировать область поражения и перевести пациента в вышестоящий в системе здравооохранения специализированный центр.
Первичный анастомоз
Первичный анастомоз всё чаше выполняют у отдельных пациентов, которым проводят операцию по поводу острого дивертикулита. Основные причины: (1) пациенту будет проведена одна операция вместо двух, (2) после операции Хартманна многие пациенты остаются с постоянной стомой из-за нежелания или невозможности проведения дальнейшего хирургического лечения, (3) инверсия операции после резекции Хартманна может быть крайне сложной.
Грегг в 1955 г. был первым, кто сообщил о резекции с первичным анастомозом у нескольких пациентов, имевших перфорацию при дивертикулите, когда лечение обошлось без летальных исходов или недостаточности анастомоза. В своём обзоре хирургической литературы Круковски и Мэтьюсон собрали 100 случаев резекции с первичным анастомозом. Операционная летальность составила 9% в сравнении с 12,2% при резекции без анастомоза. Однако они указали, что публикуемые случаи, вероятно, крайне избирательны и хорошие результаты объясняются скорее энтузиазмом и опытом хирургов, выполнявших эти операции, а не собственными достоинствами метода. Биондо и соавт. применили резекцию, интраоперационное промывание толстой кишки и первичный анастомоз 55 пациентам из 124 человек с осложнённой дивертикулярной болезнью; у 49 из 55 пациентов был дивертикулит, у 33 — местный перитонит, а у 16 — распространённый перитонит. Каловый перитонит рассматривали как противопоказание для одноэтапной операции. В двух случаях была зафиксирована недостаточность анастомоза, а в трёх расхождение операционной раны. Четыре пациента умерли, один — от недостаточности анастомоза. В этом исследовании было установлено, что одноэтапиая операция у отдельных пациентов возможна.
Дополнительное исследование первичного анастомоза в экстренной колоректальной хирургии показало отсутствие существенных различий в частоте осложнений, даже среди пациентов с перитонитом (21,9% — перфорация, 17,7% — местные гнойные процессы). Необходимость интраоперационного промывания толстой кишки тоже ставится под сомнение. Недавно было проведено ретроспективное исследование 33 пациентов, подвергшихся резекции, первичному анастомозу без подготовки кишечника или без интраоперационного промывания толстой кишки. 12 пациентов имели стадии 1 и 2 по классификации Хинчи, 7 — стадию 3 и 2 пациента — стадию 4. В одном случае была зафиксирована подтверждённая недостаточность анастомоза, и произошло три смертельных исхода (один, видимо, из-за недостаточности анастомоза). Хотя всё чаще первичный анастомоз выполняют у пациентов с перфорацией при дивертикулите, пациентов, подходящих для такого вмешательства, всегда будет немного.
Похожие записи: