ОСТРЫЙ ДИВЕРТИКУЛИТ ТОЛСТОЙ КИШКИ
Обычно дивертикулы обнаруживают в толстой кишке с возрастом. Предполагают, что у трети населения старше 50 лет есть дивертикулы толстой кишки и у двух третей — старше 80 лет. Хотя подавляющее большинство людей, имеющих дивертикулы толстой кишки, не испытывают симптомов, пациенты, требующие хирургической помощи, как правило, нуждаются в ней ввиду воспалительных осложнений. Острый дивертикулит может поражать любую часть толстой кишки. У жителей Западной Европы и Северной Америки чаще страдает левая часть ободочной кишки, тогда как в Японии и Китае обычно наблюдают правосторонние дивертикулы.
Осложнения дивертикулита, сопровождаемые симптоматикой, возникают у 10—30% пациентов. В 1960-х годах 15-30% пациентов, поступивших с острым дивертикулитом, нуждались в операции, а теперь операции по поводу острого ди- вертикулита проводят реже.
Описание заболевания
Считают, что дивертикулит возникает в результате сгущения каловых масс в шейке дивертикула с последующим воспалением и возможной микроперфорацией. Это приводит к местному росту бактерий, что, в свою очередь, становится причиной воспаления прилегающей стенки толстой кишки и брыжейки (острый флегмонозный дивертикулит). Скопление гноя образуются как в брыжейке толстой кишки, так и в прилежащей стенке толстой кишки. С увеличением количества гноя он окружается стенкой из петель тонкой кишки или брюшины таза. Иногда случается свободная перфорация в брюшную полость с последующим гнойным или каловым перитонитом. Классификация стадий острого дивертикулита Хинчи справедливо стала общепризнанной, позволяя проводить более ясные сравнения между результатами исследований (блок 10-2).
Блок 10-2. Классификация Хинчи контаминации брюшины при дивертикулита
Стадия 1 Периколический или мезентериальный абсцесс
Стадия 2 Внутритазовый абсцесс
Стадия 3 Распространённый гнойный перитонит
Стадия 4 Распространённый калоаый перитонит
Время от времени возникают и другие осложнения. Иногда между кишкой и другим прилежащим органом, например мочевым пузырём, формируется свищ. Дивертикулёз порождает примерно 10% всех случаев левосторонней толстокишечной непроходимости, и его часто бывает трудно дифференцировать по клиническим признакам от левосторонней толстокишечной обструкции, вызванной злокачественной опухолью. Кровотечение — редкое осложнение.
Идут споры относительно вирулентности дивертикулярной болезни у молодых пациентов и возможного увеличения необходимости хирургического вмешательства в этой группе. Недавно Биондо и со- авт. наблюдали 327 пациентов, получавших лечение по поводу острого левостороннего толстокишечного дивертикулита, и сравнили пациентов моложе 50 лет с пациентами старше 50 лет. Не было отмечено различий относительно тяжести или рецидивов. Другое исследование обнаружило, что дивертикулит у молодых пациентов не имеет склонности к чрезвычайно агрессивному развитию. В общем, имеется тенденция к консервативному ведению острого дивертикулита, но основа такого подхода — раннее обследование и подтверждение диагноза. Когда необходимо экстренное хирургическое вмешательство, частота осложнений и смертельных исходов может быть высока.
Острый правосторонний дивертикулит — редкое состояние среди жителей западного мира. Заболевание может быть ошибочно принято за аппендицит, так как чаше возникает у молодых пациентов. Об УЗИ известно, что оно имеет чувствительность 91,3%, специфичность 99,8% и общую точность 99,5% в диагностике острого правостороннего дивертикулита.
При более распространённом левостороннем поражении обзорная рентгенограмма органов брюшной полости может показать неспецифические изменения, например, пневмоперитонеум, примерно у 3—12% и кишечную непроходимость или мягкотканное образование у 30—50% пациентов с острым дивертикулитом. Признаком пневмоперитонеума служит симптом Риглера: обе стороны кишки очерчены газом. Необходимость дополнительных исследований дискутабельна. Некоторые врачи считают, что первичное обследование призвано определить стадию заболевания у пациента и предсказать необходимость хирургического вмешательства. Другие указывают, что обследование может быть отложено до той поры, пока есть надежда на эффективность консервативного лечения, а осложнения требуют соответствующего обследования и их надо лечить. КТ в настоящее время — наиболее предпочтительный метод обследования в экстренной ситуации.
Признаки острого дивертикулита могут включать; утолщение стенки кишки, увеличение плотности мягких тканей в периколической жировой клетчатке — вторичное к воспалению, а также мягкотканное образование, свидетельствующее о наличии флегмоны или абсцесса. Преимущества КТ — точная оценка распространения процесса на околотолстокишечные ткани и диагностика формирования абсцесса или перфорации (рис. 10-10). Кроме того, метод пригоден для контроля установки чрескожного дренажа какого-либо абсцесса. КТ — наилучший метод обследования тех пациентов, чьи результаты ирриго- скопии неясны, или больных, в отношении которых затруднительно принять решение о хирургическом вмешательстве. В одном исследовании указывают, что КТ может влиять на тактику ведения пациентов с дивертикулитом, поскольку крупное мягкотканное образование с большей вероятностью потребует хирургического вмешательства.
Когда КТ сравнивают с ирригоскопией, КТ оказывается не более точным методом в смысле постановки диагноза, но, без сомнений, лучше помогает определить распространённость и тяжесть воспалительного процесса, что имеет прогностическое значение для краткосрочного и долгосрочного исхода. Несмотря на то что УЗИ не используют для локализации дивертикулита столь широко, как КТ, последние научные работы поддерживают применение УЗИ для первичного исследования. Недавнее сообщение свидетельствует о том, что УЗИ показало чувствительность 85% и специфичность 80% в сравнении с окончательным клиническим диагнозом, установленным на основании рентгеноконтрастного исследования или во время операции. Диагностические критерии УЗИ включают: утолщение стенки кишки свыше 4 мм на протяжении сегмента кишки длиной 5 см или более в левой половине живота, а также демонстрацию дивертикула или абсцесса, прилежащего к кишке. Потенциальное преимущество УЗИ заключается в том, что оно играет и терапевтическую роль в ведении абсцессов. Основной недостаток УЗИ заключается в том, что изменение стенки кишки — неспецифический признак, а ее оценка во многом зависит от квалификации врача-диагноста. В тех случаях, когда в процесс вовлечена нижняя часть сигмовидной кишки, трансректальное УЗИ может обеспечить дополнительную информацию, увеличивающую точность этого метода исследования в сочетании с трансабдоминальным УЗИ.
Альтернативный метод исследования — ирригоскопия. Несмотря на большое количество литературы о применении ирригоскопии при остром дивертикулите, нет согласия по вопросам о лучшем рентгеноконтрастном препарате и оптимальном времени осмотра. Одни авторы являются сторонниками водорастворимого контраста, другие предпочитают барий, при условии исключения пневмоперитонеума. Третьи советуют воздерживаться от любых рентгеноконтрастных исследований во время острой фазы или в течение 2 нед после острого эпизода.
Во многих госпиталях Великобритании ирригоскопия с водорастворимым контрастом — обычный метод исследования пациентов с острой симптоматикой, но при условии, что во время исследования не применяют воздушное контрастирование. При ирригоскопии отмечают следующие проявления острого дивертикулита: (1) дивертикулёз со спазмом или без него, (2) перидивертикулит и нерегулярность сигмовидной кишки с длинными стриктурами или обструкцией, а также (3) экстравазация контраста — наиболее надёжный радиологический признак перфорации. Если отсутствует дивертикул, диагноз должен быть пересмотрен. Исследование важно для предсказания необходимости хирургического вмешательства. Только 3 из 30 пациентов, имевших дивертикулёз (со спазмом или без него), обнаруженный с помощью ирригоскопии с водорастворимым контрастом, потребовалось хирургическое вмешательство, тогда как операция была необходима 13 из 16 пациентов с эк- травазацией или перидивертикулитом.
В последнее время в диагностике острого дивертикулита привлекает внимание магнитно-резонансная томография (МРТ): начали проводить проспективные обсервационные исследования на эту тему. Результаты обнадёживают, но требуется более официальная оценка.
Правостороннее поражение
Правостороннее поражение может быть прооперировано в случае развития его как осложнения ранее диагностированного дивертикулита или случайно обнаружено во время хирургического вмешательства. Способы лечения обсуждаются: от удаления дивертикула до гемоколэктомии. Консервативный подход, в сочетании с удалением дивертикула и антибиотиками, связан с такой же летальностью, частотой осложнений и рецидивов, как и резекция дивертикула. Западные хирурги, непривычные к этому состоянию, склонны к более агрессивному лечению, выполняя ограниченную подвздошно- слепокишечную резекцию для изоляции дивертикула слепой кишки или гимиколэктомию справа — при наличии более распространённого правостороннего поражения. Гемиколэктомия справа рекомендована для тех случаев, когда невозможно исключить наличие карциномы. Интраоперационную эндоскопию слепой кишки с использованием бронхоскопа, проведённого через культю аппендикса, применяют для подтверждения диагноза дивертикулита. Однако такой метод, вероятно, осуществим на практике только в центрах, имеющих дело с этим состоянием регулярно.
В типичных случаях пациенты с ограниченным дивертикулитом предъявляют жалобы на боль в левой подвздошной ямке и испытывают лихорадку. Осмотр выявляет болезненность и иногда опухолевидное образование, пальпируемое через брюшную стенку или при ректальном исследовании. У женщин также следует провести вагинальное исследование для того, чтобы исключить гинекологическую патологию. Если выполняют сигмоидоскопию, то это следует делать крайне осторожно с минимальным введением воздуха.
В отсутствие распространённого перитонита применяют неоперативную тактику с назначением антибиотиков против грамотрицательных и анаэробных бактерий. Большинство врачей считают необходимым предоставить покой кишечнику и назначить жидкости и антибиотики внутривенно. Если боль и лихорадка разрешаются в течение нескольких дней, пациента отпускают домой, а ирригоскопию и сигмоидоскопию или колоноскопию выполняют в амбулаторных условиях несколькими неделями позже. Благодаря такому подходу исключают любую вероятность злокачественного новообразования.
Если у пациента продолжается лихорадка, боль не разрешается или опухолевидное образование в нижней части живота увеличивается в размерах, то требуется КТ. Когда она недоступна, то на этой стадии полезную информацию может дать УЗИ или даже ирригоскопия с водорастворимым контрастом. Обнаружив абсцесс, его дренируют чрескожно под рентгенологическим контролем. Операция показана, если местные симптомы со стороны живота становятся более распространёнными или если инфекционный процесс не купируется, несмотря на адекватную консервативную терапию. Применительно к некоторым пациентам, требующим оперативного вмешательства по поводу местного дивертикулита, становится популярной методика первичной резекции, интраоперационного промывания и формирования первичного анастомоза.
Похожие записи: