ОСТРОЕ КРОВОТЕЧЕНИЕ ИЗ ТОЛСТОЙ КИШКИ
Кровотечения из толстой и прямой кишки составляют около 20% от всех случаев острых желудочно- кишечных кровотечений. Большинство пациентов — пожилые, средний возраст — 66 лет, о чём сообщают в исследовании, охватившем 153 пациентов. Место и источник кровотечения в нижнем отделе ЖКТ распознать намного сложнее, чем при кровотечении из верхнего отдела ЖКТ, а поскольку кровотечение прекращается без вмешательства, у большинства пациентов причина кровотечения так и остаётся точно не установленной. Даже после осмотра хирургически резецированного образца окончательный диагноз может остаться неясным.
Острые кровотечения из нижнего отдела ЖКТ классифицируют по степени тяжести как лёгкие, средние и массивные. При лёгком кровотечении происходит кровопотеря менее 20% от объёма крови, при среднем 20—40% объёма крови, а при массивном кровопотеря свыше 40% объёма крови.
Причины Дивертикулёз
Появление селективной ангиографии и колоноскопии внесло серьёзный вклад в процесс установления источника острого толстокишечного кровотечения. До появления этих методов обследование обычно было основано на сигмоскопии и ирригоскопии, что приводило к ошушению, будто дивертикулярная болезнь была причиной тяжёлого толстокишечного кровотечения у 70% пациентов. В современных сообщениях дивертикулёз называют причиной только в 50% случаев. Несмотря на то что большинство дивертикулов возникают в сигмовидной кишке, примерно у 60% пациентов, имеющих дивертикулярный источник кровотечения, оно происходит из правой части ободочной кишки. Дивертикул развивается в месте проникновения питающих сосудов в толстую кишку, а кровотечение возникает в результате разрыва артерии в дивертикуле. Большая склонность к кровотечению у правосторонних дивертикулов возникает из-за более широкой шейки и купола этих дивертикулов по сравнению с теми, которые имеются с левой стороны толстой кишки, что приводит к истончению слизистой, покрывающей vasa recta. Кровотечение имеет склонность к массивности и большей длительности но сравнению с интермиттирующими кровотечениями при сосудистой эктазии.
Ангиодисплазия
С 1970-х годов мальформацию кишечных кровеносных сосудов, которая известна как сосудистая эктазия, или ангиодисплазия, диагностируют с увеличивающейся частотой в качестве причины интермиттирующих кровотечений из толстой кишки. Это наводит на мысль, что ангиодисплазия может возникать из-за повторной неполной неэффективной обструкции вен подслизистого слоя, что последовательно приводит к формированию артериовенозных шунтов. Хотя в 80% случаев ангиодисплазия поражает терминальный отдел подвздошной, слепую, восходящую ободочную кишку или печёночный изгиб, в 20% она возникает в нисходящей ободочной и сигмовидной кишке. Часто упоминают связь ангиодисплазии с коагулопатией и заболеванием клапанов сердца; в одном исследования эти состояния отмечали у 28% и 25% пациентов соответственно. Это наводит на мысль, что взаимосвязь между стенозом аортального клапана и ангиояисплазией может объяснять дефицит фактора фон Виллебранда, а замена аортального клапана приводит к прекращению желудочно-кишечных кровотечений у большинства пациентов, Спектр клинических проявлений ангиодисплазии варьирует от необъяснимой железодефицитной анемии до острого толстокишечного кровотечения. Расширенные извилистые сосуды и выраженные «вишнёво-красные» пятна — типичные признаки при колоноскопии. В экстренной ситуации и без оптимальной подготовки кишечника едва различимые признаки легко пропустить, а диагноз часто зависит от артериографии. Ангиографические признаки включают: раннее наполнение, извитые артерии; в капиллярной фазе в стенке кишки отмечают широкие озёра контраста, дренируемые в крупные вены, которые наполняются раньше, чем обычно (рис. 10-9). Когда ангиодисплазию обнаруживают у пациента со значительным кровотечением, но активное кровотечение из этого места отсутствует, возникает клиническая дилемма. Хорошо известно, что сложно выявить активное кровотечение из-за ангиодисплазии как с помощью ангиографии, так и с помощью колоноскопии. К тому же ангиодисплазия — частая находка при рутинной колоноскопии: отмечается в 3—6% случаев и до 25% среди пожилых пациентов.
Похожие записи: