ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ И ЕГО ЛЕЧЕНИЕ
Острый аппендицит
Острый аппендицит — наиболее частое внутри- брюшное экстренное хирургическое состояние, требующее оперативного вмешательства и имеющее распространённость 7—12% в популяции США и Европы. Несмотря на то что острый аппендицит описывают как детское заболевание, пик заболеваемости приходится на возраст около 30 лет. Аппендицит с большей вероятностью возникает у мужчин (1,3— 1,6:1), но аппендэктомии чаще выполняют у женщин, из-за других симулирующих состояний.
Этиология острого аппендицита — бактериальная инфекция вторичная по отношению к блокаде просвета каловыми камнями, паразитическими червями, опухолью слепой кишки или самого аппендикса, с разрастанием лимфоидной ткани в стенке аппендикса. Однако в большинстве случаев причина обструкции неизвестна. Обычно у пациентов с острым аппендицитом не удаётся показать просвет аппендикса с помощью рентгеноконтрастного исследования с барием, и его более не используют для установления диагноза при остром заболевании. Заболеваемость связана с незначительными сезонными вариациями, но также возможна и семейная предрасположенность. Она снижается с 1930-х годов, вероятно, из-за улучшения условий жизни и общей гигиенической культуры. Изменения в привычном рационе — скажем, увеличение и рационе доли волокон, — вероятно, играют определённую роль, поскольку аппендицит реже возникает у жителей тех стран, где принято употреблять очень грубую пищу (например, Центральная Африка).
Патологию острого аппендицита классически описывают как нагноение, гангрену или перфорацию. Обычно возникает воспаление на всю толшу стенки аппендикса. С прогрессированием заболевания прилежащие ткани, в особенности сальник, также могут воспаляться. Геморрагическое изъязвление и некроз стенки будут указывать на гангренозный аппендицит, а последующая перфорация может вызывать ограниченный периаппендикулярный инфильтрат абсцесс или распространённый перитонит.
Клинические признаки острого аппендицита широко варьируют, но классический анамнез описывают как появление в центральной части живота боли, смещающейся в правую подвздошную область через 12—24 ч. Нередко возникают тошнота и рвота, диарея — менее частый признак. При осмотре у пациента обычно выявляют слабовыраженную лихорадку и симптомы местного перитонита в правом нижнем квадранте. Болезненность при сотрясении может быть эффективнее выявлена с помощью перкуссии брюшной стенки, а не грубым методом глубокой пальпации и внезапным отдёргиванием руки.
Аппендицит возникает в любом возрасте, и хотя основной пик распространённости выпадает на молодых пациентов, существует второй пик — около седьмого десятилетия жизни. Состояние наиболее трудно для диагностики в крайних возрастных группах: у очень маленьких детей (поскольку невозможно уточнить анамнез у самого больного и часто болезнь проявляется позднее), а также у пожилых из-за длинного списка заболеваний для дифференциальной диагностики и обычно меньшей выраженности физикальных данных. Во всех случаях острого живота следует думать об остром аппендиците.
Различное расположение аппендикса может быть причиной атипичных признаков. Боли при ретроцекально расположенном аппендиксе иррадиируют в поясничную область справа и/или в правый верхний квадрант, тогда как аппендикс, расположенный в тазу, проявляется лишь маловыраженным дискомфортом в области живота, но характеризуется болями при ректальном исследовании и наличием диареи. Вообще, ректальное исследование имеет незначительную ценность в диагностике острого аппендицита, за исключением тех случаев, когда орган лежит в тазу. Если диагноз установлен на основании данных осмотра живота, ректальное исследование даст мало дополнительной информации у пациентов мужского пола, но, скорее всего, будет полезным у женщин для идентификации других возможных заболеваний органов таза. Конечно, если подозревают тазовый абсцесс, ректальное исследование обязательно.
Острый аппендицит — одно из тех немногих в наше время состояний, при котором принятие решения об операции может быть основано лишь на клинической картине. В этом контексте классический анамнез н/или признаки местного перитонита с высокой степенью достоверности говорят об остром аппендиците. Такие проявления, как высокая лихорадка, нелокализуемая болезненность живота или длительное течение заболевания, делают диагноз менее вероятным. Риск осложнений и смертельного исхода существенно увеличивается, если аппендикс перфорирован; поэтому в хирургии стала общепринятой следующая тактика: при сомнениях предпочтительно совершить ошибку в сторону гипердиагностики. Как изложено в главе 5, если есть сомнения, то лапароскопия — альтернатива ненужной лапаротомии.
Полезно проведение общего анализа мочи. Хотя лейкоцитурия и микрогематурия могут возникать и при аппендиците, их отсутствие может говорить в пользу исключения серьёзных заболеваний мочеполового тракта из списка дифференциальной диагностики. Однако, если есть признаки раздражения брюшины и лейкоцитурии без существенной бактериурии, следует провести экстренное исследование мочевыводяших путей для исключения пиелонефрита или пионефроза. Если эти диагнозы не подтвердились и острый воспалённый ретроцекальный аппендикс остаётся наиболее вероятной причиной, то показана аппендэктомия.
Обзорная рентгенография брюшной полости фактически бесполезна в диагностике острого аппенди- щта и не показана как рутинное исследование. Ирригоскопия с барием может быть проведена на экстренной основе без подготовки кишечника. Её роль сводится скорее к способности исключить аппендицит, чем подтвердить диагноз, поскольку полное заполнение просвета аппендикса редко встречают при остром аппендиците, тогда как отсутствие заполнения просвета аппендикса имеет меньшую предсказательную способность. Это, вместе с отсутствием подготовки кишечника к экстренной ирригоскопии с барием и относительной инвазивностью, особенно у молодых пациентов, ограничивает её практическое применение. Недавно для идентификации острого аппендицита стали применять КТ, но, вероятно, её лучше приберечь для тех пациентов, у которых остаются диагностические сомнения, а лапароскопия для них сложна (например, пациенты с многочисленными рубцами передней брюшной стенки, а также находящиеся в отделении интенсивной терапии). Как уже упоминалось, читатель может обратиться к главе 5, где представлен более полный список возможных методов исследования и обсуждается их применимость.
Так же как у всякого пациента с болью в животе надо подозревать аппендицит, в дифференциальной диагностике острого аппендицита может быть рассмотрено фактически любое другое острое заболевание органов брюшной полости. Подобным образом нередко проявляются следующие состояния: гастроэнтерит и мезентериальный лимфаденит, гинекологические заболевания, заболевания мочевыводящих путей справа и болезни дистального отдела тонкой кишки. Гинекологические заболевания, пожалуй, первостепенная группа, поскольку удаление неизменённого аппендикса чаще всего происходит у молодых женщин. Острый сальпингит, боль в середине цикла и осложнения кист яичника могут быть сложны для дифференциальной диагностики. Перекрут ножки кисты яичника обычно проявляется внезапным острым приступом боли и иногда распознаётся по клинической картине. Важно установить, нет ли разрыва эктопической беременности, а женщин детородного возраста следует рутинно проверять на наличие беременности (хотя надо помнить, что аппендицит нередко возникает в первом триместре беременности).
Продолжающееся развитие ультразвуковой техники и лапароскопической хирургии показало, что пропорция удалённых неизменённых аппендиксов (обычно у приблизительно 20% оперированных пациентов) неприемлемо высока. Хотя нежелательность ненужного хирургического вмешательства очевидна, риск осложнений и летальности из-за невозможности установить диагноз до развития перфорации — более серьёзный, чем ущерб, связанный с удалением здорового аппендикса. Если есть клиническое подозрение на острый аппендицит и диагностические методы, обсуждаемые в главе 5, недоступны в срочном порядке, то оптимальной тактикой остаётся раннее хирургическое вмешательство.
Лечение острого аппендицита
Положительный диагноз острого аппендицита требует неотложного хирургического вмешательства, поскольку любое промедление приводит к увеличению вероятности перфорации. В ситуации, когда диагноз под сомнением и у пациента отмечают хорошее общее состояние и/или маловыражен- ные симптомы, ранняя операция в середине ночи нецелесообразна. Таких пациентов можно безопасно наблюдать, при условии регулярных осмотров или исследований. Вероятность перфорации в этой подгруппе пациентов не выше, чем в тех случаях, когда их сразу направляют на операцию. Всем пациентам следует проводить предоперационную подготовку с помощью внутривенной инфузии жидкости и адекватного обезболивания.
Опубликованные данные свидетельствуют, что обезболивание наркотическими анальгетиками не мешает установить диагноз на основании клинической картины и, напротив, может облегчить диагностику, уменьшив тревожность пациента. Поэтому не стоит воздерживаться от аналгезии при незаконченном клиническом осмотре.
Антибиотики внутривенно могут быть назначены однократно, пока принимают решение об операции или активном консервативном лечении острого аппендицита (см. ниже).
Похожие записи: