Отсутствие кровяного сгустка в лунке, так называемая сухая лунка, определяется визуально. Необходимо предотвратить попадание слюны в лунку во избежание инфицирования ее. Иногда пытаются путем повторного кюретажа образовать кровяной сгусток в лунке, однако это не приводит, как правило, к положительному результату из-за продолжающегося действия вазоконстриктора. Поэтому целесообразно прикрытие устья лунки маленьким тампоном из йодоформ- ной марли. При правильном ведении раны лунка выполняется сгустком после окончания действия вазоконстриктора и анестетика. Поверхностно расположенный тампон самостоятельно отторгается через несколько дней. Раннее удаление тампона ведет к нарушению сгустка и развитию альвеолита.

Осложнения во время и после удаления зуба

Альвеолит — альвеолярный остеит, альвеолоневрит (старое название — луночковая боль) — воспаление нервных окончаний в лунке вследствие инфицирования и распада кровяного сгустка. Проявляется на 2-3-й день после удаления зуба, сопровождается резкой постоянной болью, усиливающейся в ночное время. Возможен субфебрилитет, регионарный лимфаденит. Местно — серо-грязный налет в лунке, отек и гиперемия окружающей слизистой оболочки. Задачей врача является очищение лунки от некротических тканей, вначале вымывая теплыми антисептическими растворами из шприца под давлением, а затем остатки некроза аккуратно удаляют кюретажной ложкой, не выскабливая лунку, так как неоднократный кюретаж ведет к травме кортикальной пластинки, нарушению демаркационной зоны и распространению воспалительного процесса на окружающую кость.

При болевых ощущениях в лунке можно оставить порошок анестезина с противовоспалительными средствами (трихопол, стрептоцид, левомеколь и т. п.), а также альвеожель, неоконусы и др. Показано физиотерапевтическое лечение: ультрафиолетовое или лазерное облучение лунки, УВЧ — при выраженных признаках коллатерального воспаления, переменные токи — при болевом синдроме. Самостоятельно пациент должен делать теплые ротовые ванночки с антисептическим раствором. Как правило, указанное лечение оказывается эффективным. Повторный осмотр проводят обычно через 2-3 дня. К 7-10-му дню лунка выполняется грануляциями и в последующем эпителизируется. Если процесс продолжается более 2 нед., сохраняется боль в этой области, появляются гнойные выделения из лунки, это свидетельствует о развитии остеомиелита.

Остеомиелит лунки — ограниченный гнойно-некротический процесс костной ткани стенок лунки. К 3-й неделе после удаления зуба в лунке появляются патологические грануляции с гнойным отделяемым, боль постепенно стихает, формируются мелкие секвестры, которые можно выявить на рентгеновском снимке. Наличие сформировавшихся секвестров (иногда в виде песка) является показанием для их удаления вместе с патологическими грануляциями из лунки, после этого в лунку вводят рыхло йодоформный тампон. В последующем, по мере заживления лунки, тампон постепенно выталкивается и отторгается. По показаниям (в зависимости от выраженности воспалительного процесса, интоксикации организма) назначается антибиотикотерапия, десенсибилизирующие и обезболивающие препараты, физиопроцедуры, общеукрепляющие средства.

Перфорация дна верхнечелюстной пазухи возникает в основном как осложнение при удалении верхних боковых зубов. Анатомо-топографические взаимоотношения корней зубов с дном верхнечелюстной пазухи являются одним из основных предрасполагающих факторов перфорации дна пазухи. Известно, что корни первого, второго и третьего моляров, а также второго и (реже) первого премоляров располагаются в пределах верхнечелюстной пазухи, расстояние между их верхушками и дном пазухи может варьировать от 0,2 до 12 мм.. Примерно у 50% взрослых можно обнаружить, что корни зубов, чаще первого и второго моляров, вдаются в глубину пазухи, образуя на дне выбухания, покрытые лишь слизистой оболочкой пазухи. Наиболее часто в непосредственной близости с дном верхнечелюстной пазухи находится первый моляр, далее второй и третий коренные зубы. Указанное соотношение подтверждается клиническими наблюдениями: перфорация наблюдается чаще при удалении первого моляра, хотя нельзя не учесть тот факт, что удаление именно первых моляров наиболее распространено по сравнению с другими зубами.

Другим важным этиологическим моментом является истончение, а иногда и полная резорбция костного слоя между верхушками корней зубов и дном верхнечелюстной пазухи вследствие патологического процесса в периапикальных тканях этих зубов (при гранулематозном, гранулирующем периодонтитах, тяжелых формах пародонтита, одонтогенных кистах).

Таким образом, при предрасполагающих к тому анатомо-топографических условиях в виде тонкого костного дна верхнечелюстной пазухи или полного отсутствия его, а также при истончении или полной его резорбции при патологических околоверхушечных процессах даже несложное удаление зуба может привести к вскрытию верхнечелюстной пазухи. Иногда перфорация дна пазухи возникает в момент кюретажа лунки удаленного зуба вследствие разрыва слизистой оболочки, выстилающей пазуху. Поэтому кюретаж лунки удаленного зуба следует проводить осторожно.

Изучение внутриротовых рентгенограмм моляров и премоляров верхней челюсти дает представление об их соотношении с дном верхнечелюстной пазухи. Обычно на рентгенограммах корни этих зубов накладываются на просвет альвеолярной бухты верхнечелюстной пазухи, нижняя граница которой выглядит в виде дугообразной линии, обращенной выпуклостью книзу. Однако это не значит, что таково их действительное соотношение, так как при этом имеет значение направление центрального пучка рентгеновских лучей. Наши наблюдения показывают, что если в области верхушек корней, проецирующихся на дно верхнечелюстной пазухи, отмечается наличие периодонтальной щели и замыкательной пластинки, то между этими верхушками корней и дном пазухи имеется слой кости. В подобном случае при соблюдении правильной техники удаления зуба перфорация дна пазухи маловероятна. Если рентгенологически периодонтальная щель у верхушек корней не определяется, можно предполагать, что корень контактирует со слизистой оболочкой дна верхнечелюстной пазухи, и даже при осторожном удалении зуба возможны ее разрыв и перфорация пазухи. Однако подобная рентгенологическая картина наблюдается также при наличии радикулярной кисты верхней челюсти, поэтому может возникнуть необходимость в дополнительном обследовании.

Нельзя исключить возможность перфорации верхнечелюстной пазухи в результате грубого травматичного удаления соответствующих зубов даже при наличии костного слоя между корнем зуба и дном пазухи. Возникновение сообщения с верхнечелюстной пазухой возможно и при различных оперативных вмешательствах на альвеолярном отростке верхней челюсти, таких как удаление ретинированного зуба, секвестрэктомия, цистотомия или цистэктомия и др. Следовательно, при планировании этих операций необходимо предусматривать возможность вскрытия верхнечелюстной пазухи и способ одномоментного устранения перфорации.

Своевременная диагностика перфорации верхнечелюстной пазухи в момент удаления зуба имеет большое значение, а безотлагательно принятые терапевтические меры позволяют предупредить воспаление интактной пазухи и устранить возникшее сообщение ее с полостью рта.

Одним из основных симптомов свежей перфорации верхнечелюстной пазухи является прохождение воздуха через образовавшееся отверстие в лунке зуба, на что указывает сам больной. Иногда в лунке появляется пенистая кровь или кровотечение из соответствующего носового хода. У части больных меняется звучность произношения.

Осмотр лунки удаленного зуба позволяет обнаружить перфорацию дна верхнечелюстной пазухи лишь при больших дефектах, когда лунка зияет, а кровяной сгусток в ней отсутствует. При осторожном зондировании лунки обнаруживается отсутствие ее костного дна, при этом не следует вводить инструмент глубоко, чтобы не увеличить размер дефекта слизистой оболочки дна пазухи и не инфицировать ее. То же самое относится и к диагностическому промыванию пазухи антисептическими растворами.

Для диагностики перфорации верхнечелюстной пазухи важное значение имеет носовая проба: зажав пальцами нос больного, предлагаем осторожно выдыхать воздух, при этом воздух устремляется через естественное соустье пазухи с носом в верхнечелюстную пазуху и, если есть перфорация дна последней, воздух через нее проходит в полость рта. Это отмечается по характерному звуку, одновременно из лунки удаленного зуба вместе с кровью выходит воздух (пенистая кровь). Если края перфорированной слизистой оболочки пазухи успели склеиться между собой, этот симптом может не наблюдаться. Описанный прием имеет некоторое профилактическое значение, поскольку вместе с воздухом удаляются сгустки крови из верхнечелюстной пазухи, что предупреждает инфицирование. Пропускание воздуха в обратном направлении, т. е. из полости рта через перфорацию в верхнечелюстную пазуху, осуществляемое надуванием щек, не рекомендуется, так как вместе с воздухом и слюной из полости рта в пазуху может проникнуть патогенная флора и привести к синуситу.

При инфицировании верхнечелюстной пазухи через 2-3 дня развиваются типичные острые воспалительные явления, выражающиеся в появлении боли разной интенсивности в области верхней челюсти и половине головы, нарушения носового дыхания, отека и гиперемии слизистой оболочки средней и нижней носовых раковин, выделения гноя с резким неприятным запахом из носа и лунки удаленного зуба. Повышается температура тела, появляется общая слабость, бессонница, возникают отклонения от нормы в гемограмме и др. На рентгенограмме отмечается интенсивное затемнение соответствующей верхнечелюстной пазухи (рис. 1). Внутриротовые рентгенограммы области удаленного зуба не всегда выявляют наличие перфорации верхнечелюстной пазухи и имеют лишь вспомогательное значение, наиболее информативной является ортопантомограмма.

Некоторые диагностические особенности имеет перфорация верхнечелюстной пазухи при наличии в ней воспаления. Это относится к одонтогенным формам, которые могут протекать остро или скрыто, приобретая с самого начала хроническое течение.

При остром одонтогенном синусите удаление зуба нередко сопровождается вскрытием верхнечелюстной пазухи. Причинный зуб в этих случаях является как бы пробкой, закрывающей дно пазухи. Сообщение с ней обнаруживается сразу, из лунки обильно выделяется гной. Зондирование и промывание пазухи антисептическими растворами через лунку удаленного зуба не противопоказаны, при этом промывная жидкость выделяется в нос через естественное соустье. Отмечается также прохождение воздуха через лунку зуба.

При наличии хронического синусита из перфорационного отверстия в лунке удаленного зуба также большей частью выделяется гной. Зондирование и промывание пазухи — диагностические мероприятия. Иногда при зондировании ощущается вместо полости своеобразное сопротивление мягких тканей, что характерно при наличии в верхнечелюстной пазухе полипозных разрастаний. Последние иногда закрывают перфорационное отверстие, создавая видимость отсутствия сообщения пазухи с полостью рта. Рентгенологическое исследование показывает затемнение соответствующей верхнечелюстной пазухи, в сомнительных случаях помогают в диагностике компьютерная томография (КТ), эндоскопическое исследование, контрастная синусография.

Вскрытие верхнечелюстной пазухи в отдельных случаях осложняется проникновением в нее удаляемого корня или даже зуба. В основном такое осложнение возникает вследствие погрешностей в технике операции удаления зуба. В результате наступает инфицирование бывшей до этого здоровой пазухи.

В заблуждение могут ввести случаи, когда при удалении зуба образуется сообщение не с верхнечелюстной пазухой, а с корневой кистой, оттеснившей пазуху. Из лунки выделяется опалесцирующая жидкость с кристаллами холестерина, которые легко определяются на глаз. При нагноившейся кисте выделяется гной. Зондирование полости кисты, когда она достигает большого размера за счет оттеснения верхнечелюстной пазухи или проникновения в ее полость, значения для дифференциальной диагностики не имеет. При промывании кисты, если нет других повреждений ее оболочки, жидкость не проникает в полость носа, а выливается обратно через лунку в рот. Прокол верхнечелюстной пазухи через нижний носовой ход в случаях, когда киста оттесняет верхнечелюстную пазуху в сторону носовой стенки, может привести к диагностической ошибке, так как игла, прокалывая одновременно и прилегающую к стенке пазухи оболочку кисты, попадает в кистозную полость. Промывная жидкость при этом будет выделяться через лунку удаленного зуба в полость рта, как и при перфорации пазухи.

Диагностическое значение имеют рентгенограммы верхнечелюстных пазух во фронтальной и боковой проекциях, ортопантомограмма, прицельные внутриротовые рентгенограммы. Развитие КТ ограничило использование контрастной синусографии при обследовании пациентов с патологией верхнечелюстных пазух. На обзорной рентгенограмме придаточных пазух носа обнаруживается купол кисты, в той или иной мере оттесняющей дно верхнечелюстной пазухи, то же показывает ортопантомограмма, но в сочетании с изображением альвеолярного отростка и зубов. При невозможности ортопантомографии ее заменяет рентгенограмма верхней челюсти в косой контактной проекции, которую делают на обычном дентальном аппарате. На внутриротовой рентгенограмме четкая светлая линия, обращенная выпуклостью книзу, соответствует границе дна верхнечелюстной пазухи, околокорневая киста, наоборот, отграничивается линией, обращенной выпуклостью кверху.

Лечение перфорации дна верхнечелюстной пазухи, возникшей в результате удаления зуба, тесно связано с состоянием самой пазухи. Если вскрытие последней произошло без признаков воспаления в ней, то задача состоит не только в устранении перфорации, но и в предупреждении синусита. В этих случаях необходимо заботиться о сохранении образовавшегося в лунке удаленного зуба кровяного сгустка и предупредить механическое повреждение или инфицирование его. В нижнюю треть лунки (вход в лунку) вводится небольшая полоска йодоформной марли, чтобы не мешать выполнению верхнего отдела лунки кровяным сгустком. Обычно такой тампон, пропитанный кровью, хорошо удерживается в устье лунки без фиксации; если же выпадает, то его укрепляют либо наложением узловатых швов (из кетгута или шелка) на десну вестибулярной и нёбной сторон лунки, либо проволочной лигатурой в виде восьмерки, охватывающей два соседних зуба но краям дефекта. Тампон следует держать в лунке не менее 6-7 дней, когда наступает частичная организация кровяного сгустка и появляются грануляции. Ранняя смена тампона может привести к травме и инфицированию сгустка и способствовать образованию сообщения верхнечелюстной пазухи с полостью рта. В ряде случаев, когда тампон фиксировать не удается, показано изготовление из пластмассы седловидной защитной пластинки, восполняющей дефект зубного ряда и закрывающей сообщение с верхнечелюстной пазухой. Увеличивают гарантию успешного заживления лунки помещенные в ее глубину гранулы коллапана (2-3) или его аналогов.

При наличии условий и возможностей, особенно при широкой и короткой лунке, когда есть опасность разрушения кровяного сгустка, можно использовать хирургический метод закрытия перфорации. Он заключается в выкраивании трапециевидного слизисто-надкостничного лоскута с вестибулярной поверхности альвеолярного отростка через край лунки удаленного зуба, который отслаивают от кости, сглаживают фрезой острые края лунки, проводят ее ревизию, промывают лунку антисептиками. Далее освежают края лоскута и раны со стороны нёба, мобилизуют лоскут, рассекая надкостницу горизонтальным разрезом у основания лоскута (в глубине раны). Растяжимая слизистая оболочка позволяет перекрыть лоскутом лунку. Следующий этап операции — фиксация лоскута швами к окружающей слизистой оболочке. Снаружи больному накладывают фиксирующую повязку на 2-3 дня. Назначают противовоспалительное лечение (антибиотики, десенсибилизирующие препараты, сосудосуживающие капли в нос). Больной нуждается в освобождении от работы, в щадящем режиме поведения и питания в течение 6-7 дней.

Не следует устранять перфорацию путем скусывания щипцами костных стенок лунки и сближения краев слизистой оболочки. Как правило, эти меры не дают ожидаемого результата.

Бесполезной оказывается попытка устранения перфорации или свища, если корень соседнего зуба обнажен, не имеет межкорневой перегородки (разрушенной во время удаления или в результате воспаления). Этот корень становится постоянным дренажем и будет поддерживать сообщение полости рта с верхнечелюстной пазухой даже в случае удачного приживления лоскута. Такой зуб подлежит удалению. Однако использование остеопластических материалов (коллопол, коллапан и др.) для закрытия обнаженного корня в процессе хирургического лечения дает шанс его сохранения.

Если во время удаления зуба корень проник в верхнечелюстную пазуху, не следует пытаться удалить его через лунку. В таком случае больного необходимо безотлагательно направить в специализированное стоматологическое учреждение, где ему могут провести операцию удаления этого корня. Нахождение инфицированного корня зуба в пазухе неминуемо ведет к развитию воспаления — синуситу.

При наличии у пациента синусита и гнойных выделений из пазухи через лунку удаленного зуба возможно промывание пазухи через перфорационное отверстие антисептическими растворами (перманганат калия, фурацилин, хлоргексидин, йодинол, томицид, эктерицид и др.) для освобождения от гнойного экссудата. Дальнейшее тщательное клиническое и рентгенологическое исследование позволяет уточнить диагноз и провести рациональное лечение амбулаторно или в стационаре.

Осложнением хирургического метода устранения перфорации может быть расхождение краев раны из-за несостоятельности швов, чрезмерного натяжения лоскута, неправильного поведения больного (чихал, высмаркивался, принимал грубую пищу). В таком случае не следует предпринимать попытки наложения вторичных швов. Необходимо выждать 2-3 мес., во время которых восстановится трофика тканей в послеоперационной области, и только после этого можно надеяться на успешный исход операции пластики свища. У некоторых больных за этот период перфорация заживает вторичным натяжением без дополнительного хирургического вмешательства.

Не следует закрывать перфорацию тампоном или лоскутом при проникновении корня в пазуху, а также при гнойном синусите, так как свободный отток экссудата из пазухи способствует снятию острых воспалительных явлений и стабилизации процесса.

Перелом коронки или корня зуба — самое частое осложнение, возникает вследствие значительного повреждения зуба кариозным процессом, особенностей анатомического строения зуба и альвеолярного отростка (тонкие корни, толстые стенки лунки и мощная межкорневая перегородка, аномальное расположение зуба в челюсти, неправильная форма корней), неправильного подбора щипцов, недостаточного их продвижения и фиксации, неправильного использования элеватора. При переломе корня недопустимо оставлять его отломок (верхушку) в лунке, так как это приводит к воспалению. Если не удается удалить корень щипцами или элеватором, это вмешательство следует перевести в операцию с выкраиванием и отслойкой слизисто-надкостничного лоскута через край лунки, далее бормашиной снять окружающую кость, обнажить оставшийся корень и вывихнуть его элеватором. После чего сглаживаются острые края лунки, а мягкие ткани ушивают кетгутом.

Использование методики выдалбливания корней и зубов с помощью долота и молотка расценивается как травматичное действие, не соответствующее современным щадящим хирургическим методам. При указанной манипуляции операционное поле закрыто от глаз врача, дозировать силу удара молотка по долоту сложно. После такого удаления зубов в нашу клинику обращались пациенты с осложнениями, в числе которых перелом нижней челюсти, проталкивание костных осколков в мягкие ткани дна полости рта, окологлоточного пространства и т. и.

Если больной обратился на прием через 2-3 дня после удаления зуба и при обследовании врач обнаружил в лунке остаточный корень, не следует сразу пытаться удалить его, повторное вмешательство нужно проводить через 7-10 дней, после ликвидации реактивных воспалительных явлений. На это время больному назначают профилактический или лечебный курс противовоспалительной терапии, в зависимости от выраженности патологического процесса.

Перелом или вывих соседнего зуба происходит, как правило, при неумелом и грубом использовании элеватора. В случае вывиха смещенный зуб устанавливают на место и фиксируют путем шинирования и выведения из окклюзии, иногда приходится его удалять.

Проталкивание корня зуба в мягкие ткани может произойти, если в результате патологии истончилась или рассосалась стенка лунки, при разрушении ее во время удаления зуба, а также при грубой работе элеватором, когда альвеолярный отросток не фиксируется пальцем левой руки. Удалить корень зуба из мягких тканей через лунку практически невозможно, необходимо рентгенологически и клинически определить его локализацию и через дополнительный разрез слизистой оболочки извлечь корень.

Отлом альвеолярного отростка может возникнуть при неправильном наложении щипцов, с захватом стенок лунки, при этом происходит отрыв небольшого участка кости. Иногда корни зуба бывают плотно спаяны со стенкой альвеолы, и во время удаления такого зуба происходит перелом альвеолярного отростка. Размер отломанного фрагмента может быть различный и даже включать в себя соседние зубы. Удаление такого фрагмента альвеолярного отростка может привести к значительному дефекту челюсти. Для предупреждения такого осложнения важно соблюдать правила удаления зуба, и если при расшатывании зуба обнаруживается подвижность всего зубочелюстного сегмента, необходимо прекратить удаление щипцами и приступить к выпиливанию корней зуба с помощью бормашины. Если не произошло разрывов надкостницы и слизистой оболочки и надломленный фрагмент полностью не отделился, можно рассчитывать на его приживление, то же касается и бугра верхней челюсти. При полном отделении фрагмента от надкостницы его удаляют, острые костные края сглаживают фрезой, рану мягких тканей ушивают наглухо.

Вывих нижней челюсти происходит при чрезмерном раскрывании рта во время удаления зуба. Может случиться передний одно- или двусторонний вывих височно-нижнечелюстных суставов. Возникают типичное смещение нижней челюсти вперед и в здоровую сторону (при одностороннем вывихе) или вперед (при двустороннем) и невозможность смыкания челюстей. Чаще это происходит при привычном вывихе. Вправление вывиха можно осуществить различными способами. Наиболее известный, называемый методом Гиппократа, заключается в следующем: больного усаживают в опущенное до упора кресло или на низкий стул, голову пациента прочно фиксируют в подголовнике или удерживает помощник. Врач располагается спереди от пострадавшего, а нижняя челюсть находится на уровне локтевого сустава опущенной руки доктора. Обернутые полотенцем большие пальцы рук врач помещает на нижние моляры с обеих сторон и, захватив с помощью других 4 пальцев тело нижней челюсти, смещает ее вниз и вперед. Обогнув суставные бугорки, суставные головки входят в суставные ямки, при этом слышен характерный щелчок. Данный способ, несмотря на простоту, имеет ряд недостатков. Во-первых, чтобы вправить вывих, нужно прилагать значительные усилия для преодоления тяги жевательных мышц. Поэтому и используются методы местной анестезии (в частности, блокада по Берше) или общего обезболивания. Во-вторых, возникает опасность прикусывания пальцев врача в момент вправления челюсти из-за рефлекторного сокращения мышц. Разработаны и предложены другие методы. Так, П. В. Ходорович (1963) рекомендует большие пальцы накладывать на наружные косые линии нижней челюсти в области моляров, чтобы ногтевые фаланги располагались в ретромолярных треугольниках, указательными пальцами охватывать углы, а остальными — тело челюсти. Г. Г. Митрофанов и А. М. Соколов (1966) рекомендуют надавливать большими пальцами на венечные отростки. Метод А. А. Тимофеева (1987) осуществляется путем внерото- вого надавливания большими пальцами (в направлении вниз и назад) на вывихнутые головки нижней челюсти, которые четко прощупываются под скуловой дугой. После репозиции необходимы иммобилизация нижней челюсти повязкой на срок до 10-15 дней, ограничение открывания рта, щадящий режим питания (прием мягкой, измельченной пищи).

Нередко больные сами предупреждают врача о привычном вывихе челюсти, и от врача требуется осторожность при удалении зуба. В других случаях врач должен помнить о возможности этого осложнения и во время удаления зубов нижней челюсти фиксировать ее левой рукой.

Перелом нижней челюсти — осложнение достаточно редкое, но тяжелое. Возникает вследствие грубой работы элеватором при удалении моляров на нижней челюсти или выдалбливании их долотом. Истонченная нижнечелюстная кость у пожилых людей или у пациентов с выраженной патологией (киста, опухоль и т. п.) в области тела и угла челюсти может предрасполагать к данному осложнению. Предположить перелом во время удаления зуба можно по внезапной боли в челюсти, которую отмечает пациент, хрусту челюсти, появлению патологической подвижности костных фрагментов. Рентгенологическое исследование (боковая рентгенограмма тела нижней челюсти, ортопантомограмма, обзорная рентгенограмма костей лицевого скелета) позволяет уточнить диагноз. При отсутствии смещения отломков не всегда удается обнаружить перелом нижней челюсти сразу во время удаления зуба, а лишь через несколько дней у больного нарастают отек и боль в челюсти, затрудняется открывание рта, что соответствует проявлению воспалительного процесса мягких тканей после удаления зуба, но рентгенологическое исследование позволяет подтвердить перелом челюсти. При лечении перелома используются общеизвестные методы репозиции и фиксации отломков назубными шинами или путем остеосинтеза, проводится противовоспалительное и общеукрепляющее лечение.

Травма зуба-антагониста возможна при быстром извлечении удаляемого зуба из лунки, когда щечки щипцов ударяются по коронковой части зубов на противоположной челюсти, что может привести к откалыванию кусочка эмали или разрушению всей коронки (при тонких ее стенках и массивной пломбе). Лечение данного осложнения будет зависеть от степени повреждения зуба-антагониста.

Повреждение окружающих мягких тканей во время удаления зуба происходит в результате грубой работы врача, если перед удалением зуба не отделена десна от шейки зуба или сделано это неполноценно. Во время удаления могут возникнуть лентообразные разрывы и отслойка слизистых и слизисто-надкостничных лоскутов. Если врач заметил появление такого лоскута, он должен приостановить удаление зуба, отделить слизистую оболочку, чтобы не происходило ее дальнейшего отслаивания, оторванный лоскут необходимо уложить на место и ушить разрывы тонким кетгутом. Травма слизистой оболочки десневого края (размозжение его) происходит при неправильном наложении щечек щипцов с захватом слизистой оболочки. При удалении прямым элеватором третьего моляра на нижней челюсти он может соскользнуть и травмировать ткани дна полости рта, корня языка. Для профилактики данного осложнения надо всегда левой рукой контролировать положение элеватора. В случае повреждения мягких тканей рану ушивают.

Луночковое кровотечение может возникнуть во время операции удаления зуба (первичное), сразу после удаления, через несколько часов, сутки и более (вторичное). Причины кровотечения могут быть местные и общие. Местные причины: травма мягких тканей, стенок лунки, межкорневой перегородки, повреждение зубной ветви альвеолярной артерии на дне лунки. Кровотечение может быть обусловлено также острым воспалением в окружающих зуб тканях, при этом сосуды расширены и не спадаются. Раннее вторичное кровотечение возникает через 1-2 ч после удаления зуба, т. е. после прекращения действия вазоконстриктора. Позднее вторичное кровотечение возникает через несколько дней и, как правило, является следствием развития воспаления в лунке и расплавления тромба. Неправильное поведение больного — полоскание рта в день операции, отсасывание крови из лунки, прием горячей пищи и спиртных напитков после удаления зуба и др. — также может спровоцировать луночковое кровотечение. К общим причинам кровотечения относят гипертоническую болезнь, нарушения свертывающей системы крови (гемофилия и др.), сосудистую патологию (геморрагические диатезы), заболевания печени и других паренхиматозных органов, сахарный диабет, инфекционные заболевания (скарлатина, брюшной и сыпной тиф), сосудистые опухоли, некоторые физиологические состояния (menses). Тщательно собранный анамнез перед операцией удаления зуба позволяет выявить факторы риска, провести профилактические мероприятия и избежать осложнений, в частности кровотечения, у пациентов с перечисленными выше заболеваниями.

Местные способы остановки кровотечения зависят от причин, его вызвавших: при кровотечении из разрывов слизистой оболочки наложение швов ведет к его прекращению; кровотечение из костных перегородок, со дна лунки останавливают, сдавливая этот участок кости инструментом, при этом сдавливаются и зияющие просветы сосудов; далее в лунку вводят гемостатические средства и осуществляют тугую тампонаду лунки йодоформной марлей. Из гемостатических средств используют гемостатические губки различных модификаций, кровоостанавливающую марлю, статин-порошок, е-аминокапроновую кислоту; препарат коагулирующего действия капрофер; кетгут (маленький клубочек кетгута укладывают на дно лунки и сверху туго тампонируют йодоформной турундой), который, являясь органической тканью (из стенки кишечника животных), обладает кровоостанавливающей способностью и самостоятельно рассасывается. Одновременно с местными мероприятиями остановки кровотечения контролируют АД у пациента и, в случае его повышения, осуществляют гипотензивную терапию.

В отсутствие эффекта местной остановки луночкового кровотечения применяют таблетированные гемостатические препараты общего действия: дицинон — 250 мг, по 1-2 табл. через 4-6 ч; памба — 250 мг, по 1 табл. через 4-8 ч; викасол (водорастворимый аналог витамина К) — 15 мг (начинает действовать через 48 ч).

Для внутривенного вливания могут быть использованы: 1% амбен (10 мл), 10% кальция хлорид (10 мл), 10% кальция глюконат (10 мл), е-аминокапроновая кислота 5% (100 мл), капельно. Эффективен 12,5% дицинон (2,0 мл) внутримышечно или внутривенно с изотоническим раствором (действие наступает через 5-15 мин).

В результате длительного и обильного кровотечения у больного появляется слабость, головокружение, бледность кожных покровов, снижается АД. Выраженность этих признаков является показанием для госпитализации больного и проведения интенсивной инфузионной терапии.

Неврит (невропатия) нижнеальвеолярного нерва возникает в результате сложного, травматичного удаления зубов на нижней челюсти (чаще при удалении третьего моляра при его ретенции и дистопии).

Больные жалуются на сильную боль, иррадиирующую по ходу ветвей тройничного нерва, усиливающуюся в ночное время, снижение (гипостезия) или полное выпадение (анестезия) чувствительности слизистой оболочки десны нижней челюсти, нижней губы и подбородка на стороне поражения. Лечение комплексное: нестероидные противовоспалительные препараты (индометацин, метиндол, диклофенак, кетанал и др.) курсом на 10 дней; ненаркотические анальгетики в сочетании с седативными препаратами, витамины группы В (мильгама и др.); физиотерапевтические процедуры (переменные токи, электрофорез с новокаином, лидазой); эффективной является рефлексотерапия, ЧЭНС. Возможно проведение блокад по типу проводниковой или инфильтра- ционной анестезии местными анестетиками низкой концентрации.

Значительно реже неврит бывает осложнением удаления зубов на верхней челюсти. При этом чаще возникает более отдаленное осложнение — дентальная плексалгия. Соотношение по частоте 2:1 (что, вероятно, обусловлено отсутствием у 50% людей нижнего зубного сплетения). Болевой синдром нередко с переходом на противоположную сторону носит неинтенсивный характер, сопровождается ощущением жжения в зубах и деснах. У некоторых больных отмечается уменьшение боли во время приема пищи и усиление под влиянием эмоций, неблагоприятных метеорологических факторов и переохлаждения. Боль может сопровождаться вегетативными нарушениями. Рентгенологически выявить какой-либо костной патологии в зоне локализации боли не удается. Лечение дентальной плексалгии проводится по схеме лечения неврита (невропатии).

Невропатию следует дифференцировать с невралгией тройничного нерва. Последняя характеризуется резкой приступообразной болью по ходу иннервации чаще одной из ветвей тройничного нерва. Болевые приступы кратковременны, длятся от одной до нескольких секунд, очень жестокие, со светлыми промежутками, когда пациент совсем не испытывает боли. В зависимости от тяжести заболевания светлые промежутки бывают разными — от нескольких минут до нескольких часов. Имеются так называемые курковые зоны, прикосновение к которым вызывает болевой приступ. Они могут локализоваться в зубе, на слизистой оболочке рта или на коже лица. Нарушений в виде изменений чувствительности в зоне иннервации в период между приступами не наблюдается.

Острые края альвеолы могут вызывать болевые ощущения после удаления зуба, которые образуются после травматичного удаления, а также удаления одиночно стоящего зуба, при выраженной атрофии альвеолярного отростка. Костные выступы травмируют слизистую оболочку, причиняя боль, которая усиливается во время жевания и при дотрагивании до десны, при этом воспалительные явления в лунке отсутствуют. Лечение заключается в проведении альвеолэктомии. Под местной анестезией выкраивают трапециевидный слизисто-надкостничный лоскут через альвеолярный гребень, после отслаивания которого обнажают острые края лунки и сглаживают их фрезой. Лоскут укладывают на прежнее место и фиксируют кетгутовыми швами.

Обнажение участка альвеолярного отростка возникает в результате травмы слизистой оболочки во время удаления зуба, сопровождается болью, самопроизвольной и во время приема пищи. Лечение заключается в сглаживании этого участка фрезой и, если позволяют условия, закрытием слизисто-надкостничным лоскутом. В отсутствие такой возможности можно рекомендовать больному масляные аппликации (ретинол, масло шиповника, облепихи), дентальный солкосерил для ускорения эпителизации.

Операция удаления зуба может повлечь за собой и более грозные осложнения, такие как абсцессы и флегмоны клетчаточных пространств челюстно-лицевой области, включая орбиту; тромбоз угловой вены, кавернозных синусов; медиа- стинит и т. д. Поэтому самая распространенная операция, которой подвергается практически каждый человек на протяжении жизни, требует от врача умения и четкого соблюдения всех правил ее выполнения.

Похожие записи:

1. ОПЕРАЦИЯ УДАЛЕНИЯ ЗУБА И ЕЕ ОСЛОЖНЕНИЯ
2. Послеоперационные осложнения и исход после аппендицита
3. Периодонтит зуба. Лечение
4. Ороназальная цистэктомия и ороназалъная цисттомия с синусотомией.
5. МЕСТНАЯ АНЕСТЕЗИЯ. ТЕХНИКА ПРОВЕДЕНИЯ И ОСЛОЖНЕНИЯ