Травмы печени

Posted by admin | Общая и неотложная хирургия | Пятница 10 декабря 2010 20:18

Травмы печени

Пластика и резекция, используемые при лечении травм печени, требуют знания практической анатомии печени, включая артериальное кровоснабжение, портальное венозное кровоснабжение и печёночный венозный отток. Сегментарную резекцию при повреждениях обычно не применяют. Печень условно делится тремя печеночными венами на четыре отдела: правый заднелатеральный, правый переднемедиальный и левые — передний и задний. Каждый из этих отделов получает портальную ветвь. В хирургической практике печень принято делить на восемь сегментов по Куино (рис. 13-2).

Понимание анатомии помогает объяснять некоторые особенности повреждения при тупой травме живота. Существуют различия и в эластичности тканей, которые и определяют характер такого повреждения. При повреждении тупым предметом обычно действуют прямые сжимающие или разрывающие силы. Эластичная ткань артериальных сосудов делает их менее восприимчивыми к разрыву, чем любые другие структуры в пределах печени. Вены и жёлчные протоки умеренно устойчивы к разрывающим силам, а вот паренхима печени повреждается ими в большей степени, чем прочие ткани. Поэтому разрывы паренхимы печени встречают вдоль сегментарных борозд или непосредственно в её глубине. Это вызывает разрыв латеральных сосудистых ветвей, идущих к печёночным и воротной венам. При тяжёлой травме печёночные вены могут разорваться у места их впадения в нижнюю полую вену, что приведет к обильному кровотечению. Точно так же мелкие сосудистые ветви в хвостатой доле, впадающие непосредственно в полую вену, подвержены высокому риску линейного разрыва на поверхности печени со стороны нижней полой вены.

Прямые сжимающие силы обычно вызывают разрыв вдоль сегментарных борозд в переднезаднем сигиттальном направлении. Горизонтальные линии разрыва паренхимы придают характерную прободную структуру таким повреждениям печени. Если линии разрыва расположены параллельно друг другу, их называют ранами типа «следов медвежьих когтей» и выявляют в местах давления рёбер непосредственно в паренхиму. Иногда обнаруживают единственную линию разрыва вдоль горизонтальной плоскости печени, обычно между передними и задними сегментами, что часто приводит к массивной кровопотере.

Травмы печени

Печень может быть повреждена при любой проникающей травме правого верхнего квадранта живота. Фактически в каждом случае проникающих ранений брюшной полости, особенно при их сочетании с артериальной гипотензией, должно быть быстро проведено обследование пациента. Хирургу следует помнить, что при проникающих ранениях нижней части грудной клетки справа в сочетании с гемотораксом, вероятно наличие прободения диафрагмы с развитием кровотечения из печени.

Диагностика может оказаться затруднительной. Знание механизма повреждения, например такого, которое возникает при резком торможении автомобиля, может оказаться полезным. Если ремень безопасности был пристегнут в момент травмы, возможно, травма печени будет закрытой, в то же время, отломки рёбер могут разорвать печень. КТ с контрастированием помогает диагностировать значительные повреждения печени.

Лечение тяжёлых повреждений печени начинают с временной остановки кровотечения. Самым тяжелым является венозное кровотечение, и его можно остановить тампонадой печени. Если изливающаяся кровь алая, необходимо наложить сосудистый зажим на ворота печени (приём Прингла) через желудочно- печёночную связку. Если кровотечение остановлено, хирург должен помнить о возможности артериального или венозного повреждения в области ворот печени Когда гемостаз достигнут, важно обеспечить больше внутривенных доступов и подключить другие устройства для мониторинга состояния пациента. Для избежания гипотермии необходимо принять корректирующие меры.

После проведения гемостаза и восполнения объёма циркулирующей крови все тампоны в двух нижних квадрантах живота удаляют. Если имеется загрязнение брюшной полости, то его следует быстро устранить. Далее удаляют тампоны из левого верхнего квадранта. Если есть сопутствующее повреждение селезёнки, то необходимо либо быстро решить вопрос о её резекции, либо наложить зажим на ворота селезёнки. Наконец, удаляют тампоны в правом верхнем квадранте и оценивают степень повреждения печени.

Если кровотечение развилось из источника, расположенного в воротах печени, необходимо провести тщательное исследование дефекта воротной вены с её пластикой или шунтированием. Если при тракции за верхнюю часть печени внезапно изливается кровь, то это должно навести на мысль о повреждении печёночных вен или нижней полой вены. При повреждении печёночных вен или нижней полой вены необходимо предпринять следующие меры: непосредственная компрессия (тампонада), устранение повреждения, предсердно-кавальное шунтирование, изоляция без шунтирования (методика Хини) и вено- венозное шунтирование. Тампонада печени также может быть эффективным методом, особенно когда есть одновременное повреждение двух долей печени или если в случае наличия у пациента коагулопатии или гипотермии хирурги просто хотят выиграть время для того, чтобы скомпенсировать эти состояния, либо в настоящий момент просто отсутствуют запасы компонентов крови.

Нет комментариев »

No comments yet.

RSS feed for comments on this post. TrackBack URI

Leave a comment