Лапаротомия при травмах: систематический подход

Posted by admin | Общая и неотложная хирургия | Четверг 18 ноября 2010 10:48

Детали лечения определённых внугрибрюшных повреждений находятся за пределами этой главы, но здесь важно выделить компоненты «лапаротомии при травме». Первостепенные задачи таковы: установление источника кровотечения и устранение загрязнения брюшной полости.

Подготовка

Необходима адекватно оборудованная операционная и быстрая доставка туда больного. (Из-за неоправданной задержки оперативного вмешательства при продолжающемся кровотечении угроза жизни пациента всё увеличивается.) В дополнение к стандартному оборудованию операционной требуются:

• устройства для инфузии;

•      подогревающее кровь оборудование {Alton Deane, Maflincrodt ши Level One);

•      согревающие одеяла (например, Bair Hugger);

•      аппарат дмя аутогемотрансфузии, если возможно.

Доступ

Выполняют среднесрединную лапаротомию, которую можно распространить ниже или выше. Идеальный разрез — «скорее слишком большой, чем слишком маленький» — должен простираться от мечевидного отростка до лобкового симфиза.

Контроль гемостаза

Если после вскрытия брюшной полости обнаруживают обилие крови, максимальное её количество удаляют, а брюшную полость тампонируют, используя брюшные тампоны;

•     ниже левого купола диафрагмы;

•      латерально от нисходящей ободочной кишки;

•    таз;

•     латерально от восходящей ободочной кишки; « ниже печени;

латерально от печени;

•     над печенью, под правым куполом диафрагмы;

•     в центре брюшной полости.

Тампонируют и все остальные кровоточащие области.

При тупых травмах наиболее вероятные источники кровотечения таковы: печень, селезёнка и брыжейка. Паренхиматозные органы тампонируют, а на кровоточащие сосуды брыжейки накладывают артериальные зажимы или зажимы типа «москит». Не следует перевязывать отдельные сосуды (что отнимает много времени), пока не пережат основной источник кровотечения. В случае необходимости на брыжейку можно наложить кишечный жом, чтобы остановить кровотечение из неё.

При проникающих ранениях необходимо тщательно исследовать печень и забрюшинные структуры, сосудистые структуры и брыжейку.

Если тампонирование неэффективно, поступление крови к органу прекращают путем наложения зажима проксимальнее места повреждения или применяют методику изоляции. Если необходимо дополнительно увеличить АД, можно вручную пережать брюшную аорту. Когда состояние пациента стабилизировалось, удаляют тампоны, а главный источник кровотечения «обнажают» таким образом в последнюю очередь. Любые кровоточащие участки быстро клипируют, прошивают или снова тампонируют.

Устранение загрязнения

Массивное загрязнение из ЖКТ быстро устраняют наложением швов или скоб.

Физиологический контроль

Пока анестезиологи не стабилизируют состояние пациента, никакого дальнейшего оперативного вмешательства выполнять не следует. Могут потребоваться реанимационные мероприятия в отделении интенсивной терапии.

Ревизия при ранениях

После проведения гемостаза и контроля кишечного шва на герметичность проводят ревизию в более медленном темпе.

В дополнение к осмотру печени и селезёнки исследуют переднюю и заднюю поверхности желудка; толстую и тонкую кишку (включая двенадцатиперстную кишку); диафрагму; желудочно-печёночную связку; головку, тело и хвост поджелудочной железы; забрюшинное пространство. Для осуществления этих манёвров необходимо не только выполнить отведение двенадцатиперстной кишки (прием Кохера), но также отвести и правую и левую половину толстой кишки, дабы исследовать крупные сосуды (приёмы Каттеля—Брааша и Мэттокса).

Брюшную полость зашивают только тогда, когда исключены все возможные источники кровотечения (см. ниже).

Нет комментариев »

No comments yet.

RSS feed for comments on this post. TrackBack URI

Leave a comment