ОСНОВНЫЕ ЭТАПЫ ЭНДОДОНТИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ
Эндодонтическое лечение представляет собой важную составную часть комплекса стоматологических мероприятий, направленных на сохранение и восстановление формы и функции зуба.
Основное правило и важнейший критерий качества эндодонтического лечения: корневой канал должен быть пройден, механически и медикаментозно обработан и запломбирован на всем протяжении, т.е. до физиологического апикального отверстия.
С медицинской точки зрения в процессе эндодонтического лечения необходимо решить следующие задачи:
- максимальное удаление некротических, инфицированных тканей из корневого канала;
- сокращение количества болезнетворных микроорганизмов в просвете канала, периапикальных тканях и пристеночном дентине до минимально патогенного уровня;
- герметичное пломбирование корневого канала.
Эндодонтическое лечение представляет собой последовательность лечебно-диагностических манипуляций, все этапы его логически связаны друг с другом, качественное выполнение каждого этапа обусловливает успешное проведение последующего этапа и всего лечения в целом. Не вызывает сомнений, что чем строже врач следует правилам выполнения каждой манипуляции и соблюдает последовательность их проведения, тем больше гарантий того, что проводимое им лечение будет успешным.
В данной главе будут рассмотрены основные этапы эндодонтического лечения, их последовательность и правила проведения. Особое внимание при этом мы уделим технической стороне проведения лечебно-диагностических манипуляций.
Эндодонтическое лечение включает несколько этапов.
1. Обследование пациента, постановка диагноза, составление плана эндодонтического лечения.
На данном этапе пациент обследуется, оценивается состояние пульпы зуба и верхушечного периодонта, ставится диагноз, определяется целесообразность проведения эндодонтического лечения, намечается общий план лечебно-профилактических мероприятий.
Показаниями к проведению эндодонтического лечения являются:
1. Воспаление пульпы зуба — пульпит.
2. Воспаление тканей верхушечного периодонта — периодонтит с отсутствием или наличием деструктивных изменений в периапикальных тканях.
3. Депульпирование зуба по ортопедическим, пародонтологическим или ортодонтическим показаниям.
4. Травма зуба, повлекшая за собой необходимость удаления пульпы и пломбирования корневых каналов.
5. Наличие условий для сохранения зуба и проведения эндодонтического лечения. Критериями для сохранения зуба и проведения консервативного лечения являются:
- функциональная ценность зуба в перспективе;
- возможность восстановления коронки зуба;
- достаточная устойчивость зуба;
- эффективность проводимых лечебных манипуляций;
- удовлетворительное общее состояние пациента.
Противопоказания к проведению эндодонтического лечения (в том числе повторного — «перелечивания») \
1. Невозможность восстановления формы и функции зуба после проведения эндодонтического лечения.
2. Наличие в периодонте пораженного зуба очага воспаления, у которого прослеживается связь с очаговообусловленными заболеваниями внутренних органов или который является причиной одонтогенного воспалительного процесса (гайморит, остеомиелит и т.д.).
3. Значительное разрушение тканей зуба ниже уровня десневого края.
4. Значительная утрата тканей пародонта, подвижность зуба III—IV степени.
5. Необходимость эндодонтического лечения «зубов мудрости».
6. Вертикальный перелом корня зуба.
7. Неэффективность проводимых лечебных эндодонтических мероприятий.
8. Наличие в канале отломка инструмента, который невозможно извлечь или обойти.
9. Невозможность извлечения штифтовой конструкции из корневого канала.
10. Наличие выраженного уступа в корневом канале, который невозможно обойти эндодонтическим инструментом.
11. Невозможность открывания рта в объеме, необходимом для обеспечения адекватного доступа к корневому каналу.
12. Повышенный рвотный рефлекс.
13. Тяжелое общее состояние пациента.
14. Неадекватное поведение пациента, нежелание сотрудничать с врачом.
Следует отметить, что многие из этих противопоказаний являются относительными. В некоторых из перечисленных случаев эндодонтическое лечение провести возможно при наличии в лечебном учреждении специального оборудования, инструментария и условий работы.
В ряде случаев для сохранения зуба возможно применение консервативно-хирургических методов эндодонтического лечения (зубосохраняющих операций).
Обычно при первичном обследовании пациента, нуждающегося в эндодонтическом лечении, проводится рентгенологическое исследование — диагностическая рентгенограмма (внутриротовая контактная рентгенограмма или ортопантомограмма) (рис. 502). Цели этого первичного рентгенологического исследования: оценить состояние твердых тканей зуба и верхушечного периодонта, получить информацию об анатомических особенностях зуба, количестве корней и каналов, степени искривления корневых каналов, ориентировочной длине их.
На основании полученных данных формулируется диагноз и намечается план лечения.
2. Обезболивание.
Безболезненность всех лечебно-диагностических манипуляций является обязательным условием эффективности стоматологического лечения.
При лечении пульпита, когда в каналах находится витальная, воспаленная, резко болезненная пульпа, проведение полноценной анестезии обязательно. При лечении периодонтита обезболивание иногда проводить не обязательно, так как в данном случае эндодонтические инструменты не выходят за пределы корневого канала и с живыми тканями не контактируют. Однако если пациент предпочитает провести лечение с обезболиванием или планируется проведение болезненных манипуляций, например, пломбирование каналов «Термафилом», следует сделать адекватную анестезию.
Наиболее часто в терапевтической стоматологии используют проводниковую или инфильтрационную инъекционную анестезию растворами местных анестетиков (артикаина, лидокаина, новокаина) с добавлением сосудосуживающих препаратов (адреналина, норадреналина).
В некоторых случаях прибегают к общему обезболиванию — наркозу. Однако при планировании лечения иод наркозом следует иметь в виду, что качественная обработка и пломбирование корневого канала – процесс длительный и трудоемкий, поэтому под общим обезболиванием следует выполнять только болезненные манипуляции: раскрытие полости зуба, экстирпацию пульпы, удаление зубов. Затем зубы закрывают повязками и заканчивают лечение в последующие посещения.
3. Изоляция зуба от слюны.
Эндодонтические манипуляции должны проводиться с соблюдением всех правил асептики и антисептики. Это особенно важно в связи с тем, что в области верхушки корня эпителиальный защитный барьер отсутствует и микроорганизмы, выйдя через апикальное отверстие, сразу попадают во внутреннюю среду организма. Установлено, что попадание в каналы ротовой жидкости приводит к дополнительному инфицированию и повышению риска развития воспалительных осложнений.
Наилучшим средством изоляции зуба в процессе эндодонтического лечения является коффердам. Коффердам позволяет не только изолировать зуб от ротовой жидкости, но и обеспечивает ретракцию мягких тканей, улучшает обзор операционного поля, предупреждает случайное попадание эндодонтических инструментов и других инородных тел в дыхательные пути и желудочно-кишечный тракт пациента. В некоторых странах применение коффердама при эндодонтических манипуляциях считается обязательным. В России использование коффердама широкого распространения пока не получило. Поэтому для изоляции зуба от слюны в большинстве случаев используют ватные или хлопковые валики.
4. Раскрытие полости зуба (создание эндодонтического доступа), ампутация коронковой пульпы.
Эта манипуляция является очень важной и часто определяет успех всего лечения. Ее цель – создание хорошего доступа к устьям корневых каналов.
Раскрытие полости зуба проводится в несколько этапов:
A. Препарирование кариозной полости.
На данном этапе удаляются все ткани, пораженные кариозным процессом, а также «старые» пломбы (рис. 503, а, б).
Б. Формирование трепанационного отверстия — полости, обеспечивающей удобный и свободный доступ к корневым каналам (рис. 503, в).
Расположение трепанационного отверстия определяется топографической анатомией зуба и не зависит от локализации кариозной полости (см. рис. 504). Резцы и клыки раскрывают (трепанируют) по середине язычной поверхности ближе к режущему краю. На жевательных зубах — молярах и премолярах — трепанационное отверстие должно располагаться примерно по центру жевательной поверхности.
Тонким фиссурным или шаровидным бором создается точечное сообщение сформированной полости с полостью зуба (рис. 503, г). Эта операция позволяет уточнить топографию и высоту свода полости зуба.
Г. Раскрытие полости зуба и ампутация коронковой пульпы.
Фиссурным бором иссекается «крыша» полости зуба, при этом, как правило, удаляется и коронковая пульпа (рис. 503, д). В настоящее время выпускаются специальные эндодонтические боры, снижающие риск повреждения дна коронковой полости и возникновения перфорации. Они имеют удлиненную рабочую часть и неагрессивный кончик (см. рис. 505). Ампутация коронковой пульпы производится бором в процессе раскрытия полости зуба, не удаленные фрагменты пульпы затем удаляют экскаватором.
Если коронковая часть зуба разрушена до десневого края или ниже уровня десны, то до начала манипуляций в корневых каналах необходимо восстановить придесневую стенку пломбировочным материалом (СИЦ или композитом) на высоту 2—3 мм выше уровня десневого края (рис. 503, е). Эта операция позволяет облегчить проведение эндодонтического лечения и предотвратить попадание на десну сильнодействуюших веществ.
Раскрытие полости зуба является одним из важнейших этапов эндодонтического лечения. Как показал проведенный нами анализ, более половины неудач при эндодонтическом лечении бывает связано с неправильным проведением именно этого этапа. Напоминаем основные правила создания эндодонтического доступа:
• Раскрытие полости зуба производится с учетом его расположения в челюсти. Направление бора должно соответствовать направлению оси зуба. Выполнение этого требования позволяет избежать перфорации боковой стенки полости зуба.
• В процессе раскрытия полости зуба ткани, пораженные кариозным процессом, а также «старые» пломбы должны быть удалены полностью. Не пораженные эмаль и дентин должны максимально сохраняться. Однако такое щадящее отношение к твердым тканям зуба не должно идти в ущерб качеству раскрытия полости зуба. Раскрытие полости зуба должно обеспечивать хороший обзор дна полости зуба и устьев корневых каналов. Форма трепанационного отверстия должна соответствовать форме полости зуба и топографии устьев каналов (см. рис. 506).
• Если локализация кариозной полости совпадает с областью расположения трепанационного отверстия, полость зуба раскрывают через кариозную полость (см. рис. 507). Если кариозная полость граничит с областью расположения трепанационного отверстия, то трепанационное отверстие и кариозную полость объединяют (см. рис. 508). Если же кариозная полость находится достаточно далеко от области расположения трепанационного отверстия, например, в пришеечной области, то кариозную полость препарируют и пломбируют, а коронку зуба трепанируют на том участке, который является оптимальным для создания эндодонтического доступа (см. рис. 509).
• Раскрытие полости зуба должно обеспечивать хороший обзор и доступ инструментов к корневым каналам. Ради обеспечения этих условий допускается дополнительное иссечение интактных зубных тканей. Основной критерий правильного раскрытия полости зуба — эндодонтические инструменты должны свободно, без изгиба входить во все корневые каналы. Стенки трепанационного отверстия должны переходить в стенки коронковой полости плавно, без уступов и ступенек, в процессе раскрытия полости зуба не должно быть повреждено ее дно (см. рис. 510).
|
|
5. Обнаружение и расширение устьев корневых каналов.
Для «нахождения» устьев корневых каналов необходимо хорошее знание топографической анатомии зубов, правильное раскрытие полости зуба, дающее возможность визуального контроля. Большое значение имеет также практический опыт врача. Обычно обнаружение устьев каналов производится с помощью острого стоматологического зонда. В сложных случаях осуществляется окраска дна полости зуба раствором какого-либо красителя – фуксина, метиленового синего и т.д. Следует также помнить о вариабельности количества корней и каналов у разных людей (табл. 69).
После нахождения устьев каналов при необходимости производится их расширение. Целесообразность этой манипуляции диктуется тем, что в области устья канала, как правило, имеется естественное анатомическое сужение. Для расширения устья канала используют инструменты «Gates Glidden», «Orifice opener», «Orifice Shaper» и другие (см. разделы 24.2 и 24.4.2.2). Боры и подобные им инструменты с агрессивным кончиком для этих целей применять нежелательно.
Кроме устранения сужения в устьевой части канала, в результате проведения данного этапа на дне полости зуба создается воронкообразное углубление, облегчающее введение в канал эндодонтических инструментов. Если устье канала достаточно широкое, то дополнительно расширять его на данном этапе эндодонтического лечения необязательно.
|
Таблица 69 Вариабельность количества корневых каналов в зависимости от групповой принадлежности зуба (частота встречаемости в %) (Боровский Е.В., Жохова Н.С., 1997)
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
6. Прохождение корневого канала и определение рабочей длины.
Перед началом этого этапа определяют ориентировочную длину корневого канала. Способов определения ориентировочной (примерной) длины канала существует несколько. Мы рассмотрим наиболее распространенные из них.
А. Табличный способ.
Известны средние значения длины различных зубов и их корней. Эти данные представлены в таблице 70. Однако, как видно из таблицы, индивидуальные колебания могут достигать 3—5 мм, поэтому этим способом пользуются лишь для примерного определения длины канала.
|
Таблица 70 Вариабельность длины зубов в зависимости от их групповой принадлежности (Боровский Е.В., Жохова Н.С., 1997)
|
Б. Анатомический способ.
Как известно, соотношение длины коронки к длине корня зуба примерно равно 1:2 (у клыков – 1:2,5). Однако и этот метод является приблизительным и недостаточно достоверным. Его также используют только для ориентировочного определения длины канала.
В. Определение ориентировочной длины канала по диагностической рентгенограмме.
Иногда ориентировочную длину канала можно определить по диагностической рентгенограмме. Однако следует помнить, что рентгенографическое изображение является тенью зуба и в большинстве случаев не отражает его истинной длины.
Комбинируя перечисленные выше методы, определяют ориентировочную длину канала и отмечают ее на инструменте силиконовым диском. Инструмент для прохождения канала — К-ример, К-файл или пасфиндер — должен быть тонким, его выбирают с таким расчетом, чтобы он свободно, без трения о стенки входил в канал. Для снижения риска заклинивания и отлома инструмента обязательно используют гель-эндолубрикант (см. раздел 26.6).
Затем приступают к прохождению корневого канала. В процессе этой манипуляции используют другие методы, позволяющие ориентировочно оценить длину канала.
Г. Электрометрический способ.
В процессе прохождения канала глубину проникновения инструмента контролируют при помощи апекс-локатора, который фиксирует изменения электрического сопротивления тканей при продвижении инструмента в канале и выведении его за верхушку корня (рис. 511). Точность определения положения апикального отверстия при электрометрическом способе колеблется от 60 до 97% в зависимости от конструкции апекслокатора, условий проведения измерений и целого ряда других, трудноучитываемых факторов. Поэтому данный метод дает представление лишь об ориентировочной длине корневого канала.
Д. Тактильный способ.
При медленном и осторожном продвижении инструмента в канале происходит его заклинивание в физиологическом апикальном сужении. Это заклинивание врач, имеющий определенный опыт работы, может ощутить тактильно, хотя с полной уверенностью сказать, что инструмент заклинился именно в апикальном отверстии, нельзя. Поэтому тактильный способ также пригоден только для ориентировочного определения длины канала.
Е. Метод, основанный на субъективных ощущениях пациента.
Если лечение проводится без анестезии, и в области верхушки корня отсутствуют деструктивные изменения, то при выведении инструмента за верхушку пациент, как правило, чувствует легкий укол. Этот критерий также можно использовать для определения только ориентировочной длины канала.
Комбинируя и сопоставляя данные перечисленных методов, определяют ориентировочную длину, фиксируют ее на инструментах стопорными дисками и приступают к следующему этапу лечения.
Следует оговориться, что в процессе работы совершенно не обязательно использовать все перечисленные методики. Авторы этих строк, например, в большинстве случаев для определения ориентировочной длины применяют табличный и тактильный способы, иногда, очень редко, — анатомический и электрометрический.
7. Определение рабочей длины.
Рабочей длиной называется расстояние от какого-либо ориентира на коронке зуба до физиологической верхушки.
Наиболее точным, объективным и достоверным методом определения рабочей длины является производство измерительной рентгенограммы зуба с введенными в каналы эндодонтическими инструментами (рис. 512).
Рабочую длину корневого канала определяют, исходя из пропорции:
Рабочая длина Длина введенного в канал
корневого канала (зуба) эндодонтического инструмента
Рентгенологическая длина Рентгенологическая длина
корневого канала (зуба) введенного в канал эндодонтического инструмента
Напоминаем, что рабочая длина при удалении живой пульпы должна быть на 1,5—2 мм меньше рентгенологической длины корня, а при удалении девитализированной, сильно инфицированной пульпы – на 1 — 1,5 мм меньше рентгенологической длины корня.
При получении сомнительных результатов, измерительную рентгенограмму следует повторить (рис. 513).
8. Механическая (инструментальная) и медикаментозная обработка корневых каналов.
Обычно этот этап называют расширением корневых каналов.
Следует подчеркнуть, что механическая и медикаментозная обработка корневых каналов должны проводиться обязательно, независимо от их ширины и диагноза, в том числе при лечении пульпита и депульпировании зубов по ортопедическим показаниям.
Для расширения корневых каналов используют одну из методик, рассмотренных нами в главе 25 данного пособия. Здесь мы остановимся лишь на общих правилах и критериях качества проведения инструментально-медикаментозной обработки корневых каналов.
• В процессе инструментальной обработки канал должен быть расширен не менее чем на два номера эндодонтических инструментов по сравнению с первоначальной шириной.
• Апикальная часть канала должна быть расширена не меньше, чем до №25 но ISO. Каналу должна быть придана конусообразная форма с воронкообразным расширением в области устья и так называемым апикальным упором в области физиологической верхушки (см. рис. 514).
• Основным критерием достаточности механической обработки корневого канала следует считать появление в процессе инструментальной обработки тактильного ощущения плотного дентина и наличие белых дентинных опилок.
• В процессе механической обработки обязательно применение препаратов для химического расширения корневых каналов.
• В процессе инструментальной обработки систематически должно производиться промывание каналов растворами антисептиков.
После обработки корневых каналов рекомендуется сделать контрольную рентгенограмму с введенными в каналы и припасованными штифтами или верификаторами (рис. 515), хотя, по нашему мнению, к этому приему следует прибегать лишь в сомнительных случаях. Заканчивается данный этап высушиванием корневого канала. Для этого используют ватные турунды или бумажные штифты, смоченные эфиром, «Гидролем» или каким-либо другим препаратом аналогичного действия. Также корневой канал можно высушивать с помощью вакуумного адаптера «Luer Vacuum Adapter» с насадками «Capillary Tips» (Ultradent).
•
9. Пломбирование корневого канала.
Этот этап — наиболее важный и ответственный, так как именно качественное пломбирование и надежная обтурация корневых каналов в конечном итоге обеспечивают успех эндодонтического лечения.
Существуют строгие требования к качеству пломбирования каналов.
• Корневой канал должен быть запломбирован с использованием первичнотвердых материалов в сочетании с твердеющими пастами (эндогерметиками). Наиболее эффективными методиками являются метод латеральной конденсации гуттаперчи и пломбирование термопластичной гуттаперчей (например, системой «Термафил»). Допускается пломбирование канала одной пастой, но эта методика является недостаточно надежной.
• Корневая пломба должна плотно заполнять весь просвет канала и располагаться на уровне физиологической верхушки, т.е. не доходя до рентгенологической верхушки корня зуба на 1 — 1,5 мм.
10. Рентгенологический контроль качества пломбирования корневых каналов.
Контрольная рентгенограмма является подтверждением качества эндодонтического лечения (рис. 516). С ее помощью проверяют полноту обгурации корневою канала, плотность прилегания материала к стенкам канала, отсутствие включений воздушных пузырей в толще пломбировочного материала.
11. Восстановление коронки зуба.
Заканчивается эндодонтическое лечение восстановлением анатомической формы коронки зуба. Учитывая тот факт, что в процессе эндодонтического лечения стенки коронки истончаются и теряют прочность, депульпированные зубы следует восстанавливать с применением внутриканальных анкерных штифтов, а в ряде случаев — покрывать искусственными коронками.
В заключение мы хотим еще раз подчеркнуть, что успех эндодонтического лечения напрямую зависит от добросовестного и технически правильного выполнения каждой манипуляции, строгого соблюдения описанной выше последовательности действий врача-стоматолога.
Похожие записи: