Этиология синдрома кашля у детей
Раздражение с рефлексогенных зон гортани, трахеи, бронхов, наружного слухового прохода, плевры, а также с далеко расположенных рефлексогенных
зон передается в продолговатый мозг, по чувствительным волокнам блуждающего нерва к дыхательному центру, где формируется определенная последовательность фаз кашля. Также кашель может иметь психогенный характер. Непроизвольный кашель является конечным результатов раздражения рецепторов, расположенных в верхних и нижних дыхательных путях, включая синусы, наружное ухо, плевру, диафрагму и перикард. Больше всего рецепторов расположено в области бифуркации трахеи. Аллергены, инфекции, вдыхание вредных агентов или инородных частиц могут приводить к стимуляции этих рецепторов. Неэффективность кашля также может приводить к его персистенции из-за невозможности удаления эндогенного секрета или сохраняющейся стимуляции кашлевых рецепторов. Произвольный кашель может стать персистирующим у пациентов с психическими расстройствами.
Чаще всего кашель вызывается раздражением так называемых кашлевых зон: задней стенки глотки, голосовой щели и бифуркации трахеи, наружного слухового прохода. Значительным рецепторным полем являются также листки плевры. Кашель также может быть вызван раздражением далеко расположенных рефлексогенных зон (печень, желчные пути, кишечник, яичники).
Основные характеристики кашля.
У детей с внезапным появлением кашля высок риск прогрессивной обструкции дыхательных путей и развития респираторного дистресса.
При аспирации инородного тела кашель возникает внезапно и может сохраняться. Часто у детей не удается выяснить, была ли аспирация. Как было описано в предыдущем разделе, для этой проблемы характерны монофонические хрипы постоянной локализации. Интересно, что инородное тело наружного слухового канала также может стимулировать кашлевые рецепторы и вызывать рефлекторный кашель.
Инфекции дыхательных путей как причина кашля
Дети раннего возраста часто болеют такими вирусными инфекциями, как респираторно-синтициальная вирусная инфекция (PC), парагрипп, аденовирусная инфекция и грипп. Острая инфекция, приводящая к развитию фарингита, ларингита, ларинготрахеобронхита (крупа), бронхиолита и острого эпиглоттита, является частой причиной кашля. У детей с приступообразным кашлем необходимо исключить коклюш и паракоклюш. Диагноз коклюша устанавливается на основании иммунофлюоресцентного анализа на антитела в смыве из носа, повышения титра сывороточных антител; для верификации диагноза необходимо выполнить посев на микрофлору. Микоплазменная пневмония у детей школьного возраста может сопровождаться персистирующим на протяжении 8-10 недель кашлем, а хламидийная инфекция сопровождаться рецидивирующим бронхообструктиным синдромом.
Обследование детей с хроническим кашлем
Хронический кашель (ежедневный кашель более 8 недель) имеет болееразнообразную этиологию. Кашель, разрешающийся быстро и связанный с вирусной инфекцией, не требует дальнейшей диагностической оценки. Кашель более 4-6 недель без связи с классическими симптомамиинфекции верхних дыхательных путей может потребовать дальнейшего об-следования.
При обследовании детей с хроническим кашлем очень важно тщательно собрать анамнез. У младенцев необходимо выявить провоцирующие факторы, включая кормление и положение тела. Возраст ребенка и время появления симптомов является важным ключевым признаком при подозрении на врожденные аномалии. Необходимо оценить характеристики кашля, а также наличие мокроты. Характер кашля может помочь в установлении диагноза.
Необходимо выяснить провоцирующие или облегчающие кашель факторы: Кашель, возникающий после физической нагрузки, характерен для бронхоспазма. Исчезновение кашля во время сна может свидетельствовать о психогенном характере заболевания. Сезонный характер кашля может свидетельствовать об аллергическом рините. Если кашель возникает у ребенка только дома и не беспокоит в школе, то можно думать о присутствии аллергенов в домашней обстановке. Диагностическое значение также имеет и любое медикаментозное лечение, способствующее уменьшению кашля, будь то бронходилататоры или антибиотики.
Важно оценить общее состояние здоровья и питания ребенка. Дети с иммунодефицитом, муковисцидозом или хроническими заболеваниями желудочно-кишечного тракта имеют специфический болезненный внешний вид. Также очень важно тщательно осмотреть ротоглотку, наружные слуховые каналы и носовые ходы. Простой осмотр грудной клетки на предмет втяжений или увеличение переднезаднего размера может навести на мысль об обструктивном заболевании, таком как астма или облитерирующий бронхиолит. При аускультации могут выслушиваться локальные хрипы, как, например, при аспирации инородного тела. Диффузные, полифонические музыкальные хрипы свидетельствуют об астме или бронхиолите. Грубые хрипы, возникающие в результате закупорки мелких бронхов вязкой мокротой, выслушиваются при муковисцидозе, бронхоэктазах или пневмонии. Нежные хрипы в конце вдоха характерны для интерстициального поражения легких при фиброзе или отеке легких. Необходимо провести тщательную пальпацию живота. Гепатоспленомегалия, поддиафрагмальный абсцесс с раздражением диафрагмы также могут вызывать постоянный кашель.
При сохранении кашля более трех недель требуется углубленное обследование.
На первом этапе это клинический анализ крови, ЛОР-осмотр, рентгенологическое исследование легких, придаточных пазух носа.
На втором этапе проводятся дополнительные методы обследования – спирометрия с пробой с бронхолитиком, аллергологическое обследование, исключение паразитарной инвазии. При подозрении на коклюш проводится серологическое исследование, на инородное тело – фибробронхоскопия, КТ. Если это возможно, проводится исследование мокроты. При подозрении на гастроэзо-фагеальный рефлюкс проводится эзофагогастроскопия.
Диагностическое обследование ребенка с хроническим кашлем должно включать рентгенографию грудной клетки и, по возможности, исследование мокроты. Гнойная мокрота, содержащая большое количество лейкоцитов, свидетельствует об инфекционном процессе; проводится посев образцов на микрофлору. Для диагностики некоторых вирусных респираторных инфекций используются различные тесты (иммунофлюоресценция, иммуноферментный анализ (ELISA)).
Всем детям с хроническим кашлем необходимо выполнить рентгенографию грудной клетки. Следует обратить внимание на наличие свободного газа или жидкости в грудной клетке, состояние плевры, перибронхиальное утолщение, альвеолярные инфильтраты и кардиомегалию. Также необходимо оценить симметричность правой и левой части грудной клетки, легочного рисунка, воздушности легочной ткани. Функциональные тесты могут помочь выявить обструкцию дыхательных путей. Тесты с бронходилататорами могут выявить обратимую обструкцию, наблюдаемую при астме. Дифференциальный диагноз причин хронического кашля
У детей хронический кашель может вызываться множеством причин; однако в большинстве случаев он связан лишь с несколькими причинами. При внезапном появлении кашля диагностический поиск должен проводиться быстро и быть направлен на исключение возможных жизнеугрожающих причин.
Похожие записи: