Лечение жёлчной колики и острого холецистита
Лечение жёлчной колики
Начальное лечение жёлчной колики заключается в адекватной аналгезии и использовании противорвотных средств. Несмотря на то что широко укоренилась опиатиая аналгезия, НПВС также эффективны в устранении боли. Кроме того, исследования показывают, что НПВС могут уменьшать число пациентов, у которых жёлчная колика прогрессирует в острый холецистит. После исчезновения симптомов оптимальное окончательное лечение — проведение лапароскопической холецистэктомии. Хотя скорое вмешательство предпочтительнее, пациентам можно провести операцию по прошествии времени, но это сопряжено с риском рецидива.
Начальное лечение острого холецистита включает: внутривенную интенсивную инфузионную терапию, обезболивание, голод и назначение антибиотиков внутривенно. Несмотря на то что первоначальное воспаление стерильно, возникает вторичная инфекция с аэробной грамотрицательной микрофлорой (48%), энтерококками (31%) и анаэробами (15%). У пациентов с сахарным диабетом возможно редкое осложнение — инфицирование некротизированного жёлчного пузыря Clostridium perfringens. Существует мало данных, указывающих на оптимальный режим назначения антибиотиков, но обычно назначают второе или третье поколение цефалоспоринов в сочетании с метронидазолом.
|
Жёлчная колика и острый холецистит
|
Неотложное хирургическое вмешательство показано в отношении пациентов с распространённым перитонитом, возникшим из-за перфорации жёлчного пузыря, или пациентам с эмфизематозным холециститом (рис. 8-6). Исключая эти состояния, возможно, потребуется удаление жёлчного пузыря либо во время поступления, либо позднее в плановом порядке. Ранняя операция имеет преимущества окончательного лечения, но хирургическое вмешательство в этом случае может быть технически более сложным. Довод в пользу отложенного вмешательства таков: это позволит разрешиться воспалительному процессу. Однако в течение периода ожидания остаётся риск утяжеления заболевания у пациента, а последующее «отложенное» вмешательство может остаться столь же технически сложным.
Недавнее рандомизированное контролируемое исследование, сравнивавшее раннюю лапароскопическую холецистэктомию с поздней, подтвердило, что ранняя холецистэктомия безопасна и имеет существенные преимущества для пациента. Частота перехода на открытое вмешательство, время пребывания в стадиона- ре и частота осложнений были существенно ниже в группе пациентов, перенесших раннее хирургическое вмешательство.
Также оценены преимущества ранней лапароскопической холецистэктомии над ранней открытой холецистэктомией. Были рандомизированы данные 63 пациентов с острым холециститом: группа с ранней лапароскопической холецистэктомией (п = 32); группа пациентов, перенесших раннюю открытую холецистэктомию (п = 31). Переход на открытое вмешательство потребовался пяти пациентам, рандомизированнным в группу лапароскопической холецистэктомии. Хотя в обеих группах не было зарегистрировано ни одного смертельного исхода или повреждения жёлчных протоков, частота послеоперационных осложнений была существенно выше в группе открытого вмешательства (Р = 0,0048): семь пациентов (23%) имели большие осложнения и шесть (19%) — малые после открытой холецистэктомии, и только одно малое осложнение возникло после лапароскопической операции. Длительность пребывания в стационаре была существенно короче в группе лапароскопии (в среднем 4 дня, против 6 дней; Р — 0,0063), а длительность нетрудоспособности (в среднем 13,9 дня против 30,1 дня; Р < 0,0063).
Таким образом, лапароскопическую холецистэктомию предпочтительно выполнять всем пациентам с острым холециститом, которые способны перенести хирургическое вмешательство, учитывая, что у некоторых из них острое воспаление будет мешать адекватной ориентировке в анатомии при лапароскопии, что потребует перехода на открытое вмешательство.
Профилактика антибиотиками при неотложной холецистэктомии
Нет необходимости в продолжении антибиотикотерапии через 12 ч после успешной ранней холецистэктомии по поводу негангренозного холецистита.
Похожие записи: