Результаты экономической политики в здравоохранении и её последствия для хирургии
Доказательная медицина требует, чтобы все специалисты, которые принимают решения об организации лечебного процесса — касается ли решение одного пациента, либо общей политики, — учитывали существующие данные для увеличения вероятности благоприятного исхода и оптимизации использования доступных ресурсов. Однако эти данные редко бывают чётко очерчены, а рекомендации порой слишком противоречивы из-за различий в оценках последствий определённого вмешательства, расходов на него или его перспективы.
В этой главе рассматриваются вопросы оценки последствий вмешательства (исходов), калькуляции затрат и методы экономической оценки. Мы обсудим и универсальные методы оценки исходов, и специфичные, подходящие для тех или иных заболеваний. Затронем такие понятия, как качество жизни, обусловленное здоровьем, возвращённое количество лет полноценной жизни {quality-adjusted life-years — QALYs) и утилитарные методы подсчёта этих показателей. Различия между расходами, издержками и использованием ресурсов выдвинуты на первый план, далее следует обсуждение таких проблем, как дисконтирование, анализ чувствительности и маргинальная стоимость. Наконец, раздел экономической оценки характеризует имеющиеся в распоряжении методики: минимизация затрат, соотношение затраты—эффективность (анализ полезности затрат и экономической эффективности). Кроме того, мы обсудим использование специальных сравнительных таблиц для оценки экономической эффективности. В намерения авторов не входила задача создания полного справочника по упомянутым вопросам. Целью является привлечение внимания к некоторым важным проблемам, которые необходимо учитывать при оценке доказательности определённых вмешательств. Ведь данные могут зависеть от конкретных методов оценки исходов или методов экономической оценки.
Врачи обычно склонны рассматривать последствия патологии для здоровья (исходы) на основе клинических или биомедицинских критериев, таких как величина артериального давления (АД), концентрация глюкозы в крови или минеральная плотность костной ткани. Альтернативный путь — оценка исхода по дальнейшим событиям. Например, по частоте повторных госпитализаций, повторных вмешательств или осложнений. Такие данные считают легкодоступными, легко измеряемыми, объективными и сравнимыми. К тому же в наше время от специалистов здравоохранения требуется больше, чем просто лечение заболеваний. Все более важное значение приобретает анализ врачом фактического уровня качества жизни пациента. Кроме того, следует проводить оценку стоимости вмешательства и его эффективности или в другом случае — оценивать лекарственное лечение. Необходимо также оценивать физическое, психическое и социальное благополучие пациента. В соответствии с этими требованиями были проведены масштабные исследования. Акцент в них сделан на применении субъективных небиомедицинских методик, развитие таких инструментов оценки продвинулось далеко вперёд по сравнению с началом 1980-х годов.
При выборе инструментов оценки из множества доступных методик пользователю следует внимательно рассмотреть параметры, которые он намеревается проанализировать перед тем, как сделать окончательный выбор в пользу той или иной методики оценки. Прежде чем применять тот или иной метод измерения к популяции пациентов, особое внимание нужно обратить на следующие вопросы. Можно ли с помощью данного метода оценить то, что нас интересует? И возможно ли получить ответы на заданные вопросы? Слишком часто инструменты оценки используют при неправильных условиях или в ситуациях, когда нет реальной возможности оценить желаемые показатели. Эти замечания достаточно важны, поскольку применение и анализ результатов может быть дорогостоящим, а также отнимает ценное время и у врачей, и у пациентов. Кроме того, использование неподходящих методов измерения, применённых в неподходящем контексте, увы, может дать правдоподобные результаты, которые на самом деле являются ложными, и таким образом исследование приведёт к ошибочным заключениям. А последствия таких исследований для пациентов и системы здравоохранения отнюдь не маловажны.
Необходимо уделять внимание и психометрическим особенностям методов, выбранных для оценки состояния здоровья, их надёжности и достоверности. Надёжность связана с воспроизводимостью метода: если он применяется в разных условиях к одной и той же неизменной популяции, должны быть получены аналогичные результаты. Это имеет особенное значение в отношении весьма продолжительных исследований конкретных групп пациентов. В подобных условиях необходимо быть уверенным, что наблюдаемые за определённый промежуток времени изменения отражают действительность. Устойчивость результатов повторного тестирования — важный показатель, его оценивают повторно в одних и тех же условиях в разные отрезки времени с последующим сравнением результатов, используя корреляционные отношения и различия. Подобным образом в опросных методиках (стандартизированных опросниках) необходима высокая степень совпадений результатов, полученных разными исследователями в отношении одних и тех же пациентов, но в разные периоды времени. Например, Коллин и соавт. выявили высокую степень совпадений результатов, полученных экспериментаторами — обученные медсестры и два опытных наблюдателя — в процессе применения опросника Бартела в отношении одних и тех же групп пациентов.
Другой важный психометрический критерий — достоверность: данный метод должен измерять именно то, для чего он и был создан. Необходимо уяснить, что метод может быть надёжным, не будучи достоверным, но он не может быть достоверным, не будучи надёжным. Описано три категории достоверности. Первая — достоверность содержания, которая связана с выбором, целесообразностью и репрезентативностью содержания метода. Суждение о достоверности содержания включает рассмотрение вопроса: все ли относимые к делу концепции представлены. Например, репрезентативная выборка пациентов, страдающих бронхиальной астмой, может быть использована для разработки вопросника по астме в том случае, если у/а выборка отражает все разнообразие этой популяции пациентов. Во-вторых, необходимо учитывать достоверность критериев, она определяется степенью сравнимости полученных результатов со своего рода «золотым стандартом». Хотя теоретически это весьма простая идея, на самом деле для сравнения существует очень мало таких золотых стандартов. Наконец, важна конструктивная достоверность. Это имеет отношение к исследованиям, в которых ожидается, что взаимосвязи отдельных явлений могут отразиться на результатах всего исследования. Например, если с помощью некого метода оценки результатов предсказано, что пациент предпочитает опцию А опции Б, то можно ожидать, что это отразится на реальном поведении пациентов, когда они столкнутся с таким выбором в клинической ситуации. Обычно это оценивают с помощью методов многофакторного комплексного анализа [2], которые отображают степень корреляции между альтернативными подходами измерения одних и тех же конструктов (здесь: имеются в виду определённые фиксированные утверждения пациентов — прим. ред.) и корреляции между измерениями различных конструктов.
Из вышесказанного видно, что выбор инструмента измерения исходов не так прост и однозначен, как это может показаться на первый взгляд. Кроме продуманного выбора группы пациентов, необходимо учитывать психометрические свойства инструментов измерения. Для тех или иных групп пациентов годятся различные методы измерения исходов. Например, биомедицинские критерии, такие как уровень АД, вполне уместны для сравнения двух похожих схем лекарственной терапии, направленной на контроль уровня АД. Однако исследование, в котором сравнивают последствия пересадки почки и диализ, должно предусматривать получение более широкой картины, оно, вероятно, потребует анализа качества жизни пациентов, а также показателей смертности.
Крайне важно выбирать правильные исходы для соответствующих целей, так как в одном и том же исследовании при использовании различных методов оценки исходов могут быть сделаны неодинаковые выводы. Например, в исследовании пациентов с заболеваниями сосудов сравнивали влияние физических упражнений и ангиопластики на перемежающуюся хромоту, при этом оценивали показатели лодыжечно- плечевого индекса АД и длину дистанции, которую мог пройти пациент [3]. Было выявлено, что ангиопластика улучшает лодыжечно-плечевой индекс, но не влияет на длину проходимой дистанции, тогда как упражнения улучшают прохождение дистанции, но не влияют на индекс. Этот пример демонстрирует, что различные методы измерения исходов не всегда взаимозаменяемы при сходных обстоятельствах, а, использованные отдельно друг от друга, могут привести к противоположным выводам.
В следующих разделах рассматриваются некоторые проблемы, связанные с оценкой и применением некоторых распространённых специальных методов оценки исходов.
Похожие записи: