http://www.infodez.ru Винар дезиконт купить. Индикаторы стерзации Винар купить. . https://cdm-group.pro вакансия менеджер по таможенному оформлению вэд.

АОРТАЛЬНЫЙ СТЕНОЗ

Posted by admin | Кардиология | Пятница 4 мая 2012 8:05

Аортальный стеноз (АС) — это сужение аортального отверстия.

Эпидемиология. АС является одним из самых распространенных клапанных пороков сердца. Так, кардиохирурги находят АС у каждого четвертого больного пороком сердца. У мужчин АС встречается почти в 2,5 раза чаще.

Аортальный стеноз

Этиология. Основную роль в развитии АС играют:

—              ревматизм (у молодых лиц);

—              врожденная аномалия — двустворчатый клапан (у пациентов средних лет);

—              фиброкальциноз (у пожилых).

Крайне редко АС встречается при ревматоидном артрите, болезни Педжета, терминальной почечной недостаточности, тяжелой гиперлипидемии и инфекционном эндокардите.

Патофизиология. Сужение аортального отверстия (в норме его площадь около 3 см2):

1)            повышает:

—              постнагрузку на левый желудочек;

—              давление в его полости;

—              силу и длительность его сокращения;

—              трансаортальный градиент давления и скорость кровотока;

2)            вызывает:

—              концентрическую гипертрофию левого желудочка;

—              диастолическую его дисфункцию (так как нарастающая жесткость стенок затрудняет его наполнение);

—              повышенное потребление кислорода и снижение его доставки к миокарду;

—              прогрессирующую дегенерацию створок клапана;

3)            приводит к:

—              ишемии миокарда левого желудочка;

—              кардиосклерозу;

—              дилатации его полости;

—              систолической дисфункции (систолической сердечной недостаточности).

Патологическая анатомия. При ревматическом АС, формирующемся в молодом возрасте, комиссуры и створки клапана спаяны, фиброзированы и нередко кальцифицированы, часто имеется аортальная недостаточность и почти всегда — поражение митрального клапана.

Врожденная аномалия — двустворчатый клапан — сама по себе не вызывает АС, однако в более позднем возрасте (примерно к 50 годам) под травматическим воздействием высокоскоростного турбулентного потока крови развиваются дегенерация, фиброз и кальциноз створок, что значительно суживает аортальное отверстие.

Наблюдаемый у пожилых фиброкальциноз аортального клапана вызывает быстропрогрессирующий АС, поскольку уменьшает и прекращает движение створок. Такой порок часто сочетается с кальцинозом коронарных артерий и митрального кольца.

Классификация. В зависимости от величины площади аортального отверстия (что определяют эхокардиографически) выделяют АС:

—              легкий (площадь >1,2 — 2,0 см2);

—              умеренный (0,75 — 1,2 см2);

—              тяжелый (< 0,75 см2).

Если при тяжелом АС фракция выброса нормальна, порок считается компенсированным, если снижена — декомпенсированным.

Клиника. Клиническая картина при АС зависит прежде всего от степени сужения аортального отверстия и функционального состояния миокарда левого желудочка. Для больных с выраженным АС характерна «классическая триада» признаков: стенокардия, обмороки, сердечная недостаточность.

Стенокардия напряжения при АС наблюдается примерно у 70% больных, но лишь у половины из них находят коронарный атеросклероз. Основные причины стенокардии при АС -большая масса миокарда, повышенная потребность в кислороде, систолическое сдавление коронарных артерий и удлинение систолы.

Обмороки у больных АС возникают обычно при физической нагрузке, когда периферическая артериальная вазодилатация, интенсифицирующая мышечный кровоток, не сочетается с адекватным увеличением сердечного выброса, что вызывает падение АД и ишемию мозга. К обморокам предрасполагают гиповолемия, прием вазодилататоров, желудочковые и наджелудочковые аритмии.

Сердечная недостаточность при АС вначале связана с диастолической, а в последующем — с систолической дисфункцией левого желудочка и проявляется одышкой, приступами удушья и застойными явлениями в малом круге кровообращения.

Из физикальных признаков, характерных для аортального стеноза, следует отметить:

—              систолический шум, обусловленный быстрым турбулентным потоком крови через узкое аортальное отверстие, он грубый, интенсивный, распространяется на сонные артерии, его обычный эпицентр  во 2-м межреберье справа у грудины;

—              систолическое дрожание грудной клетки (в зоне эпицентра шума) или сонных артерий (имеет ту же природу, что и шум);

—              ослабление второго тона над аортой (связано с фибро-кальцинозом и уменьшением подвижности створок аортального клапана);

—              смещение влево границы сердца, усиленный верхушечный толчок (отражают гипертрофию левого желудочка);

—              малый и медленный пульс (обычно наблюдается при выраженном АС).

Дополнительные методы исследования

Лабораторные данные неспецифичны, но могут быть использованы в выявлении причины АС.

Электрокардиография обычно обнаруживает картину выраженной гипертрофии левого желудочка.

Рентгенография. Рентгенологически нередко находят кальциноз аортального клапана и постстенотическое расширение аорты. В переднезадней проекции для АС характерна «аортальная» конфигурация сердца с увеличением четвертой дуги левого контура (тень левого желудочка). При декомпенсации порока в легких появляются признаки застоя.

Эхокардиография. К ЭхоКГ-признакам АС относят снижение амплитуды раскрытия створок клапана, их утолщение, уплотнение, кальциноз, постстенотическую дилатацию аорты и гипертрофию левого желудочка. Кардиальные признаки АС -уменьшение площади аортального отверстия и увеличение градиента давления между левым желудочком и аортой — выявляют допплер-ЭхоКГ-методом.

При легком АС средний градиент давления менее 10 мм рт.ст., при умеренном — 10-20, тяжелом — более 20 мм рт.ст (максимальный градиент давления при легком АС менее 25, умеренном — 25-50, тяжелом — более 50 мм рт.ст.).

Тяжелый декомпенсированный АС характеризуется снижением фракции выброса левого желудочка и уменьшением градиента давления.

Другие методы. Катетеризация сердца и коронарная ангиография используются перед оперативным вмешательством для уточнения степени АС, состояния гемодинамики и выявления коронарных нарушений. В ряде случаев применяется вен-трикуло- и аортография для исключения сопутствующей аортальной и митральной недостаточности.

Диагноз. Наличие характерной клинической картины и соответствующих инструментальных признаков (прежде всего ЭхоКГ) вполне достаточно для верификации диагноза АС и степени его выраженности.

Дифференциальный диагноз. Гипертрофическая кардиомиопатия, коарктация аорты, дефект межжелудочковой перегородки, недостаточность митрального клапана — наиболее частые заболевания, с которыми приходится дифференцировать АС.

Лечение. Возможности медикаментозной терапии при АС крайне ограничены.

Так, опасно назначение вазодилататоров и нитратов (вызывают падение АД), антагонистов кальция и R- адреноблокаторов (усугубляют сердечную недостаточность).

АОРТАЛЬНЫЙ СТЕНОЗ

При появлении систолической дисфункции левого желудочка возможно осторожное использование небольших доз диуретиков и сердечных гликозидов.

Основной метод лечения АС — хирургический — протезирование клапана или баллонная вальвулопластика, а показанием к операции является тяжелый АС (площадь отверстия <0,75 см2), проявляющийся клинически (стенокардия, обмороки, сердечная недостаточность) или снижением фракции изгнания. Протез клапана может быть биологическим или искусственным (последний требует пожизненной антикоагулянтной терапии для предупреждения тромбоэмболических осложнений).

Течение, прогноз. Течение АС характеризуется длительным латентным периодом. При появлении «классической триады» признаков продолжительность жизни больных не превышает пятилетнего срока. Своевременно проведенная операция позволяет продлить жизнь в подобных случаях на 10 -15 лет. Операционная летальность варьируется от 3 до 10%.

Экспертиза трудоспособности. При легком и умеренном АС трудоспособность, как правило, не снижается. При тяжелом бессимптомном компенсированном АС лица физического труда нуждаются в трудоустройстве. Больные с тяжелым декомпенсированным АС, естественно, трудоспособность утрачивают.

Профилактика АС включает в себя:

—              меры по борьбе с ревматизмом;

—              адекватное диспансерное наблюдение;

—              мероприятия, предупреждающие возникновение инфекционного эндокардита.

Нет комментариев »

No comments yet.

RSS feed for comments on this post. TrackBack URI

Leave a comment