Эпидемиологический надзор и ликвидация полиомиелита

Posted by admin | Полиомиелит | Понедельник 9 апреля 2012 10:00

Без эффективного эпидемиологического надзора, который является фундаментом всей работы по ликвидации полиомиелита, невозможно определить, где и как продолжает циркулировать полиовирус, или подтвердить его ликвидацию.

Для этого нужны квалифицированные вирусологи, эпидемиологи, клиницисты и вакцинаторы, опирающиеся на глобальную лабораторную сеть. Первым звеном системы надзора за болезнью являются работники медицинских учреждений первичного уровня. Они должны оперативно сообщать о каждом случае острого вялого паралича (ОВП) у детей в возрасте до пятнадцати лет. Кроме того, ответственный медицинский работник должен периодически посещать больницы и Центр реабилитации для выявления случаев ОВП, которые остались нераспознанными или не были зарегистрированы. При этом необходимо проверить истории болезни как госпитализированных, так и амбулаторных больных, а также побеседовать с персоналом медицинского учреждения. Нужно также установить тесные контакты с местной администрацией и наиболее авторитетными представителями общественности, учителями и социальными работниками, от которых можно получить информацию о недавних случаях паралитических заболеваний у детей.

Эпидемиологический надзор-это «разведывательная сеть», которая является фундаментом Инициативы по ликвидации полиомиелита

На ранних стадиях заболевания бывает сложно отличить полиомиелит от других форм острых вялых параличей.

ВОЗ подчеркивает,что должны быть зарегистрированы абсолютно все случаи ОВП. Такие заболевания могут возникнуть в любом возрасте и не обязательно должны быть связаны с полиовирусами. Число таких случаев, регистрируемых ежегодно, может служить показателем эффективности национальной системы эпидемиологического надзора — в том числе и в тех случаях, когда полиомиелит в стране уже ликвидирован. Система надзора должна быть достаточно чувствительной — даже при отсутствии заболеваний полиомиелитом должно регистрироваться не менее одного случая ОВП на 100 тысяч детей в возрасте до пятнадцати лет.

На ранних стадиях заболевания бывает сложно отличить полиомиелит от других форм острых вялых параличей. Именно поэтому врачи должны обязательно регистрировать любой случай острого вялого паралича — даже тогда, когда на основании результатов клинического обследования больного они совершенно уверены, что это не полиомиелит. Доказательства того, что в паралитические заболевания детей не связаны с полиовирусом, имеют особенно важны для документального подтверждения ликвидации полиомиелита. По мере того, как в результате проведения национальных дней иммунизации заболевания полиомиелитом будут прекращаться, почти все случаи ОВП будут обусловлены другими причинами. Не менее половины случаев ОВП будут связаны с синдромом Гийена-Барре (это заболевание неизвестной этиологии, поражающее людей любого возраста, но чаще всего — взрослых). Синдром Гийена-Барре обычно характеризуется симметричными параличами, проявляющимися одинаково интенсивно с обеих сторон и в большинстве случаев заканчивающимися полным выздоровлением. Для полиомиелита же характерны несимметричные стойкие параличи. Острые вялые параличи могут быть вызваны различными причинами, в том числе с поперечным миелитом, травматическим невритом или поражением энтеровирусами.

Для исключения возможного диагноза полиомиелита необходимо исследовать на полиовирусы пробу фекалий больного. Длительность выделения вируса с фекалиями у разных больных различна, поэтому рекомендуется исследовать две пробы, взятые с интервалом не менее чем 24 часа. Не следует откладывать вирусологический анализ, так как максимальная концентрация вируса в фекалиях отмечается в течение первых двух недель после начала паралитического заболевания.

Пробы фекалий должны быть тщательно запечатаны в чистые контейнеры, которые необходимо сразу же поместить в холодильник с температурой 4-8° С или в термоконтейнер, в котором уже находятся хладоэлементы (пакеты со льдом), и как можно раньше направить в лабораторию. При непредвиденных задержках в доставке материала или при нарушении температурного режима в процессе транспортировки вирус может погибнуть. Пробы фекалий должны поступить в лабораторию не позже, чем через 72 часа после их взятия. Если доставить пробы на исследование в такие сроки невозможно, их следует заморозить при -20° С и затем транспортировать в лабораторию в замороженном состоянии, лучше всего — предварительно упаковав с сухим льдом или с хладоэлементами, замороженными при такой же температуре.

В лаборатории производят посев исследуемого материала на культуры клеток, с тем чтобы вирусолог смог выделить полиовирус и определить, к какому из трех возможных типов он относится. Если в клеточной культуре обнаружены изменения, свидетельствующие о наличии вирусов в пробе, необходимо отделить полиовирусы от других вирусов, которые могут присутствовать в фекалиях. Для этого используют специфические антитела к различным вирусам, которые блокируют репликацию гомологичных вирусов и позволяют вирусологу идентифицировать полиовирус.

Если в лаборатории удается выделить полиовирус, на следующем этапе необходимо определить, является ли выделенный штамм диким (т. е. естественного происхождения) или вакцинным (искусственного происхождения). В частности, это можно сделать с помощью иммуноферментного анализа, используя специфические антитела к вакцинным или диким вирусам для определения небольших различий в антигенной структуре этих штаммов.

После вспышки полиомиелита в Албании в 1996 году целью кампании массовой иммунизации было сделать привививки более чем трем миллионам человек.

Дифференцировать вакцинные и дикие полиовирусы можно также с помощью специальных «зондов», которые обладают способностью связываться с гомологичным генетическим материалом (этот метод можно сравнить с застежкой-молнией, которую удастся застегнуть только в том случае, если зубцы обеих сторон точно соответствуют друг другу).

Если установлено,что заболевание вызвано полиовирусом, необходимо немедленно сообщить об этом специалистам, отвечающим за иммунизацию. Затем проводят дополнительные исследования, чтобы определить, насколько выделенный штамм вируса близок к другим штаммам дикого полиовируса и каково его возможное происхождение. Для этого вирусолог берет фрагмент генетического материала выделенного вируса и искусственно получает миллионы копий этого фрагмента, чтобы в дальнейшем установить последовательность расположения «генетических кирпичиков». С помощью определения последовательности «оснований» вирусного генома можно идентифицировать принадлежность дикого штамма полиовируса к тем или иным группам, характерным для определенных географических территорий. Затем вирус сравнивают с известными контрольными штаммами полиовирусов, хранящимися в музее. Вирусологи доказали, что каждый раз, когда осуществляется передача полиовируса от одного человека к другому, в его структуре происходят определенные изменения (мутации). За год может измениться до 2% генетического материала полиовируса. Если различия между изучаемым и музейным штаммами превышают 10%, эти вирусы относят к разным «семьям». Поскольку «генетическое древо» полиовирусов хорошо изучено, нередко по их структуре можно с большой точностью определить, из каких географических районов они происходят. При этом важно найти ответ на вопрос, имеет ли штамм местное («индигенное») происхождение или же он завезен из другого района. Изучение генетической структуры позволяет установить, откуда был занесен полиовирус, и выработать наиболее эффективную стратегию иммунизации.

Точная информация об особенностях циркуляции полиовирусов имеет существенное значение для разработки наиболее экономичной и эффективной стратегии ликвидации полиомиелита. Там, где выявленные территории циркуляции полиовируса не совпадают с границами государств или регионов, могут потребоваться согласованные международные акции для синхронизации проведения национальных дней иммунизации и максимального повышения их эффективности. Например, в районе дельты Меконга на территории Вьетнама и Камбоджи были зарегистрированы случаи полиомиелита, вызванные близко родственными штаммами полиовируса. В связи с этим были разработаны согласованные планы проведения национальных дней иммунизации в одни и те же сроки, чтобы оказать наибольшее воздействие на ход эпидемии. Другой пример: Китай и Бирма также провели согласованные мероприятия по борьбе с полиомиелитом. В апреле 1995 года ВОЗ приступила к осуществлению межрегиональной кампании массовой иммунизации (операция МЕКАКАР), в ходе которой было иммунизировано 56 миллионов детей в восемнадцати соседних странах Среднего Востока, Кавказа и Центральной Азии. В декабре 1996 года во время согласованной кампании всего за неделю удалось привить более 250 миллионов детей в Бангладеш, Бутане, Китае, Индии, Бирме, Непале, Пакистане, Таиланде и Вьетнаме. До недавнего времени две трети всех случаев полиомиелита приходилось на страны Юго-Восточной Азии, а циркулировавшие здесь полиовирусы были причиной возникновения многочисленных вспышек инфекции в других регионах планеты. Специалисты считают, что только в 1992-1993 годах вирусы с Индийского субконтинента были импортированы в Канаду, Германию, Иорданию, Малайзию, Нидерланды, Норвегию, Оман, Швецию и Объединенные Арабские Эмираты.

В сотрудничестве с правительствами ряда стран ВОЗ создала специальную сеть, включающую более восьмидесяти специализированных лабораторий, которые смогут обеспечить выполнение вирусологических исследований. Лаборатории, входящие в эту сеть, подразделяются на три уровня с определенными функциями. Это свыше шестидесяти национальных лабораторий, шестнадцать региональных контрольных лабораторий и шесть международных специализированных лабораторий. Только лабораторная сеть позволяет установить, на каких территориях сохраняется циркуляция полиовируса, и определить первоочередные мероприятия по ликвидации полиомиелита. Даже при отсутствии случаев полиомиелита деятельность лабораторий будет иметь огромное значение, так как они должны обеспечить сертификацию ликвидации полиомиелита, представив доказательства прекращения циркуляции дикого полиовируса. На этой стадии для решения задач эпидемиологического надзора на территориях высокого риска могут потребоваться исследования фекалий здоровых детей, а также сточных вод. Такая тактика была использована в 1991 году в Колумбии на территории высокого риска (Картахена), где было выявлено небольшое количество случаев полиомиелита, но не было обеспечено тщательное расследование всех случаев ОВП. Проведенные исследования выявили дикий полиовирус в фекалиях 8 % здоровых детей и более чем в 20 % проб сточных вод. После этого все дети на территории высокого риска в Картахене и на всем Тихоокеанском побережье получили прививки в ходе проведения «подчищающей» иммунизации. Полиомиелит в Колумбии был уничтожен.

Необходимо срочно повысить качество эпидемиологического надзора во многих странах. Из 116 стран, где полиомиелит до недавних пор был или пока все еще остается эндемичной инфекцией, лишь менее чем в 10 % регистрируется минимальный уровень заболеваемости острыми вялыми параличами (один случай на 100 тысяч детей в возрасте до пятнадцати лет). Более того, к концу 1996 года в 25 странах с эндемическим полиомелитом еще не был организован эпидемиологический надзор за ОВП, четкое функционирование которого является непременным условием для подтверждения ликвидации болезни. Если в 1997 году эти страны не выполнят необходимые требования ВОЗ, сертифицировать ликвидацию полиомиелита в них будет невозможно.

Нет комментариев »

No comments yet.

RSS feed for comments on this post. TrackBack URI

Leave a comment