Острый коронарный синдром. Стенокардия. Лечение инфаркта миокарда.

Posted by admin | Кардиология | Пятница 13 января 2012 17:39

Этот термин, появившийся в последние годы и включает в себя нестабильную стенокардию и инфаркт миокарда. Диагноз острого коронарного синдрома (ОКС) является временным, он устанавливается после записи ЭКГ в первые часы (минуты) инфаркта миокарда или нестабильной стенокардии, когда врач еще не уверен в диагнозе. Выделяют ОКС с подъемом сегмента ST и ОКС без подъема сегмента ST. В первом случае весьма вероятно развитие крупно-очагового инфаркта миокарда, во втором — мелкоочагового инфаркта или нестабильная стенокардия

Острый коронарный синдром.

Лечение.

1. Лечение стенокардии.

Основные лечебные мероприятия при стенокардии направлены на снижение потребности миокарда в кислороде и увеличение его доставки к сердцу. С этой целью используют антиангинальные препараты, антиагреганты и антикоагулянты. При тяжелой, рефрактерной к медикаментозной терапии, стенокардии применяют хирургические методы лечения.

Антиангинальные препараты. Из большого числа этих препаратов в клинической практике успешно используются нитраты, блокаторы и антагонисты кальция.

Нитраты. Эти препараты применяются для купирования приступов стенокардии и их профилактики.

Для устранения приступа обычно используют нитроглицерин. Препарат принимают после устранения нагрузки, в положении сидя, как правило, сублингвально. Обычно достаточно одной дозы (0.0005 мг), эффект наступает через 1-1.5 мин и длится до получаса. При необходимости прием препарата можно повторить (с интервалом в 5 мин). Если после приема трех доз нитроглицерина приступ стенокардии не снимается, а больной находится вне лечебного учреждения, следует вызвать «скорую помощь». Американская Коллегия Кардиологов и Американская Ассоциация Сердца рекомендуют (2007 г.) вызвать «скорую помощь» уже после первой неэффективной дозы нитроглицерина. В условиях клиники при тяжелом приступе стенокардии можно использовать внутривенную инфузию нитроглицерина или другого нитрата (изосорбида динитрата).

Для предупреждения приступа нитраты используют перед нагрузкой. Это может быть нитроглицерин или пролонгированные формы нитратов, действующие от 4-6 ч до 24 ч. Эталонным препаратом этой группы является изосорбид динитрат (нитросорбид, изокет, кардикет), применяемый в дозах от 5 до 160 мг 1-2 раза в сутки.

Механизм действия нитратов заключается в их способности вызывать дилатацию вен и артерий (в том числе коронарных), что уменьшает пред- и постнагрузку, снижает потребление О2 миокардом и увеличивает его доставку к сердцу.

/З-блокаторы. Блокаторы /-адренергических рецепторов также уменьшают потребность миокарда в О2 (путем замедления частоты сердечного ритма, снижения артериального давления, силы и скорости сокращения миокардиальных волокон) и увеличивают его доставку к сердцу (коронарный кровоток максимален в диастоле желудочков, при замедлении частоты ритма сердца она существенно удлиняется). З-адреноблокаторы в основном применяют для профилактики приступов стенокардии, причем чаще других используют такие препараты, как пропра-нолол, атенолол, метопролол и бисопролол или карведилол (корвазан).

Эталонным препаратом этой группы считается пропранолол, назначаемый в дозах от 30 до 240 мг/сут. в два — три приема.

Следует помнить, что бронхиальная астма и брадикардия считаются наиболее частыми противопоказаниями к лечению Задреноблокаторами.

Антагонисты кальция. Антагонисты кальция (верапа-мил, дилтиазем, нифедипин и другие) применяют при спонтанной и стабильной стенокардии напряжения. Блокируя вход кальция в клетку, препараты этой группы вызывают коронарную и периферическую вазодилатацию, уменьшают постнагрузку, силу и скорость сердечных сокращений (верапамил и дилтиазем к тому же замедляют и частоту сердечного ритма), то есть уменьшают потребление О2 миокардом и увеличивают его доставку к сердцу. Доза верапамила и дилтиазема варьируется от 120 до 480 мг/сут., нифедипина — от 30 до 90 мг/сут.

Следует помнить, что верапамил и дилтиазем нельзя назначать при брадиаритмии и атриовентрикулярных блокадах, а к применению короткодействующих форм нифедипина при стенокардии в последние годы стали относиться с осторожностью, так как есть сообщения, что он может увеличивать смертность больных ИБС.

В зависимости от тяжести стенокардии антиангинальные препараты используют в виде монотерапии или в комбинации, причем наиболее эффективной считается сочетанное применение нитратов с З-адреноблокаторами (а при непереносимости последних — с верапамилом или дилтиаземом).

If-ингибиторы. Упорная разработка концепции повышенной ЧСС как неблагоприятного фактора риска ИБС и ее осложнений и недостаточная эффективность существующих препаратов привела к созданию принципиально нового класса антиангинальных средств — If- ингибиторов. Первый препарат этого класса — ивабрадин обладает выраженной способностью селективно ингибировать If ток клеток пейсмеке-ров синусового узла, что приводит к существенному замедлению ЧСС, уменьшению или устранению приступов стенокардии.

Цитопротекторы. При лечении стенокардии с успехом используют цитопротекторы, такие как триазолин и триметазидин. Эти препараты способны поддерживать энергетический метаболизм клеток, подвергшихся гипоксии или ишемии.

Антиагреганты — препараты, угнетающие агрегацию тромбоцитов и снижающие риск коронаротромбоза, — считаются обязательными в терапии больных ИБС, и стенокардии в частности. Наиболее эффективным препаратом этой группы считается аспирин, назначаемый в небольших дозах (75-150 мг/сут.) при однократном (обычно вечернем) приеме, как правило, пожизненно. Аспирин блокирует активность циклоокси-геназы тромбоцитов и синтез ими тромбоксана А2 — наиболее мощного индуктора агрегации тромбоцитов. Вместо аспирина (при непереносимости или противопоказаниях к его приему) используют тиенопиридины (клопидогрель).

Антикоагулянты применяют при нестабильной стенокардии. Как правило, используют простой или фракционированный (эноксопарин) гепарин в течение 5-7 дней либо селективный ингибитор Ха-фактора фондапаринукс (арикстру). Последнему препарату отдают предпочтение из-за простоты применения (подкожно 1 раз в сутки) и меньшем числе осложнений (кровотечений). Эффективность лечения повышается при их использовании с небольшими дозами (75-150 мг/сут.) аспирина.

Ингибиторы АПФ, в частности периндоприл, при длительном приеме существенно уменьшают смертность при стенокардии.

Устранение (коррекция) факторов риска. Обязательными считаются прекращение курения, нормализация (снижение) АД, коррекция нарушения липидного обмена и т.д. При невозможности устранения гиперлипидемии диетой и рациональными физическими тренировками больным назначают гиполипидемические препараты — секвестранты жирных кислот, никотиновую кислоту или статины. Наиболее эффективными являются статины, среди которых лидирующие позиции занимает розувастатин (крестор). Есть данные, что длительный прием крестора не только предотвращает образование новых атеросклеротических бляшек, но и вызывает регрессию старых.

Терапевтическая тактика. Антиангинальные препараты при стенокардии используют в виде монотерапии или в комбинации, причем наиболее эффективной считается комбинация нитратов с З-адреноблокаторами.

Аспирин, уменьшающий риск агрегации тромбоцитов, больной стенокардией принимает, как правило, пожизненно в небольших дозах. Вместо аспирина можно использовать клопи-догрель.

При тяжелой (III, IV ФК) стенокардии рассматривают вопрос о хирургическом лечении.

Больные с нестабильной стенокардией нуждаются в госпитализации в блок интенсивной терапии, где им, как и пациентам с мелкоочаговым инфарктом миокарда, назначается наряду с нитратами, З-адреноблокаторами и аспирином, терапию гепарином.

Хирургические методы лечения. Хирургические методы (ангиопластика, стентирование, аортокоронарное шунтирование) используют при тяжелой (III-IV ФК) стабильной и нестабильной стенокардии, рефрактерных к медикаментозной терапии.

Коронароангиопластика. Существует несколько вариантов коронароангиопластики, но наиболее часто используется баллонный метод. Его сущность — расширение зоны сужения коронарной артерии с помощью специального катетера с раздуваемым баллоном.

Стентирование. Широкое применение для лечения атеросклеротического стенозирования коронарных артерий специальных механических вазодилататоровстентов (рис.23) существенно улучшило результаты лечения больных стенокардией.

Лечение инфаркта миокарда.

Лечебные мероприятия при инфаркте миокарда должны быть направлены на:

1)            устранение болевого синдрома;

2)            восстановление коронарного кровотока;

3)            ограничение размеров некроза миокарда;

4)            профилактику и ликвидацию осложнений;

5)            предупреждение рецидива и повторения заболевания;

6)            реабилитацию больного.

Следует помнить, что основная масса больных вне лечебных учреждений умирает в первые часы (сутки) инфаркта миокарда (как правило, от фибрилляции желудочков), поэтому успех лечения во многом зависит от максимально раннего выявления заболевания и экстренной госпитализации таких пациентов в блок интенсивной терапии (БИТ) специализированных (инфарктных) клиник.

1.Устранение      боли. Наилучшим средством для купирования болевого синдрома при инфаркте миокарда считается морфин, вводимый внутривенно по 4 — 5 мг каждые 10 — 15 мин до устранения боли. Помимо анальгезирующего и седатив-ного действия, морфин снижает активацию симпатической нервной системы, пред- и постнагрузку (вызывая дилатацию вен и артерий), что уменьшает потребность миокарда в О2. Вместо морфина иногда используют промедол или фента-нил, причем к анальгетикам часто добавляют дроперидол (5 -10 мг) или реланиум (10 — 20 мг).

2.             Восстановление коронарного кровотока. Свежий коронарный тромб можно растворить с помощью тромболитических препаратов — стрептокиназы, метализе, актелизе. Тромболизис осуществляют максимально раньше (обычно в первые 2 — 4 ч) от момента начала инфаркта миокарда.

Современные показания к тромболитической терапии инфаркта миокарда следующие:

—              типичный болевой приступ длительностью свыше 30 мин, рефрактерный к нитроглицерину;

—              элевация сегмента ST более 1 мм не менее чем в двух смежных отведениях ЭКГ;

—              остро возникшая полная блокада левой ножки пучка Гиса;

—              первые 6 ч от начала заболевания;

—              отсутствие противопоказаний.

В специализированных кардиологических клиниках коронарный кровоток при инфаркте миокарда восстанавливают с помощью коронарной ангиопластики, стентирования или шунтирования.

3.             Ограничение размера некроза миокарда.

Данная цель, в основном, достигается путем использования:

—              блокаторов /З-адренергических рецепторов без внутренней симпатомиметической активности (пропранолола, метопролола, атеноло-ла);

—              нитратов (нитроглицерина).

В первые дни заболевания /З-адреноблокаторы и нитраты назначают внутривенно, а в последующем переходят на пероральный прием. Доза этих препаратов подбирается таким образом, чтобы частота сердечного ритма больного была на уровне 50 — 55 уд/мин, а систолическое АД находилось в пределах 100 — 120 мм рт. ст.

Ограничению размера инфаркта миокарда способствуют ингаляции кислорода, внутриаортальная контрпульсация и, особенно, тромболитическая терапия.

4.             Профилактика и ликвидация осложнений.

Назначение гепарина в сочетании с аспирином предупреждают внутрисердечное и внутрисосудистое тромбообразования и тромбоэмболии. Вместо обычного используют фракционированный (эноксопарин) гепарин или блокатор Ха-фактора фондапаринукс (арикстру), не требующие постоянного контроля А ЧТВ и тромбоцитов. Добавление к терапии гепарином небольших доз (75-150 мг/сут) аспирина существенно улучшает результаты лечения.

Для профилактики жизнеопасных желудочковых аритмий (желудочковой тахикардии, фибрилляции желудочков) используют внутривенную инфузию лидокаина. Препарат вводят тем больным, у которых регистрируются желудочковые экстрасистолы высоких градаций.

Назначение небольших доз ингибиторов АПФ (каптоприла, эналаприла, лизиноприла) со 2-3 дня инфаркта миокарда предупреждает развитие сердечной недостаточности, а более длительный прием данных препаратов (1-3 года) увеличивает выживаемость больных, перенесших это заболевание. Этому же способствуют и антагонисты альдостерона (спироно-лактон, эплеринон).

Возникающие при инфаркте миокарда осложнения (нарушения ритма, проводимости, отек легких, шок и др.) ликвидируются общепринятыми способами. При синдроме Дресслера помимо аспирина (3,0 г/сут.) и ипобруфена возможно использование глюкокортикоидов и колхицина.

5. Предупреждение рецидива и повторения заболевания осуществляется путем:

—              устранения (коррекции) факторов риска ИБС;

—              приема аспирина (75 — 150 мг/сут);

—              /З-адреноблокаторов без симпатомиме-тической активности — пропранолола (80 — 160 мг/сут), атенолола (50 — 100 мг/сут.), метопро-лола (100 — 200 мг/сут.) или бисопролола (5 — 20 мг/сут.).

Аспирин после инфаркта миокарда назначают, как правило, пожизненно (при непереносимости его заменяют плавиксом), / адреноблокаторы — на протяжении 1—2 лет (при необходимости их заменяют антагонистами кальция — дилтиаземом или верапамилом).

6. Реабилитация больных. Комплекс мероприятий, называемый реабилитацией, должен начинаться с момента возникновения инфаркта миокарда. Он включает в себя психотерапевтическое воздействие на больного, выявление и устранение факторов риска ИБС, восстановление физической активности, определение оптимальных сроков трудоспособности и рационального трудоустройства.

У больных с неосложненным инфарктом миокарда основой реабилитации считается ранняя активизация. Со второго дня заболевания им разрешают выполнять лечебную гимнастику и сидеть в постели, с седьмого — передвигаться в палате, с десятого — выходить в коридор клиники. К концу второй (при мелкоочаговом инфаркте) и третьей недели заболевания (при крупноочаговом инфаркте) больных переводят в отделение реабилитации (к этому времени они должны проходить в течение суток 500 — 1000 м в 2 —3 приема и подниматься на один этаж). Дальнейшая реабилитация больных инфарктом миокарда продолжается в загородном кардиологическом санатории (перед направлением в который в отделении реабилитации им назначается нагрузочная проба), и завершается она в условиях поликлиники.

При осложненном инфаркте миокарда вопросы активизации больных и сроки пребывания в клинике решаются индивидуально в зависимости от характера и тяжести таких осложнений.

Начальная терапия больных ОКС с подъемом сегмента ST равнозначна лечению острого крупноочагового инфаркта миокарда, ОКС без подъема сегмента ST -нестабильной стенокардии.

Течение и прогноз. Примерно у 10% больных с нестабильной стенокардией развивается инфаркт миокарда, а у 5 % — внезапная смерть.

Медикаментозная терапия при стенокардии эффективна у 75 — 85 % больных. В остальных случаях используют хирургические методы лечения.

Согласно прогностической классификации Киллипа (табл. 2), прогноз больных с инфарктом миокарда зависит от выраженности ге-модинамических нарушений.

Экспертиза трудоспособности. Больные стенокардией I — II ФК обычно трудоспособны, III — IV ФК — нуждаются в трудоустройстве или направлению на МСЭК (инвалидизации). Госпитализация в специализированный стационар считается обязательной при ОКС, нестабильной стенокардии (1 — 2 недели) и инфаркте миокарда (3 — 5 недель). Лица, перенесшие инфаркт миокарда, приступают к труду через 1 — 4 месяца или инвалидизируются.

Профилактика. Своевременное выявление и устранение факторов риска ИБС являются основой ее первичной профилактики. Наряду с устранением (коррекцией) таких факторов при вторичной профилактике ИБС, важную роль играют               медикаменты (аспирин, З-адреноблокаторы, ингибиторы АПФ, статины, антагонисты альдостерона). Эти препараты способны не только увеличить выживаемость больных, перенесших инфаркт миокарда, но и значительно повысить качество их жизни.

Нет комментариев »

No comments yet.

RSS feed for comments on this post. TrackBack URI

Leave a comment