Лечение острой ревматической лихорадки. Профилактика заболевания

Posted by admin | Педиатрия | Воскресенье 5 июня 2011 6:05

Комплексное лечение острой ревматической лихорадки включает этиотропную, противовоспалительную и симптоматическую терапию (см. табл. 18-4). Этапы лечения:

• I этап — лечение острого периода в стационаре;

• II этап — долечивание и реабилитация в местном ревматологическом санатории;

• III этап — катамнестическое наблюдение в кардиоревматологическом диспансере.

Этиотропиая терапия

Этиотропная терапия направлена на эрадикацию (3-гемолитиче- ского стрептококка фуппы А. Основным препаратом для этого считают бензилпенициллин в суточной дозе 1 500 000—4 000 000 ЕД у подростков и взрослых, у детей — 400 000—600 000 ЕД в течение 10—14 дней с последующим переходом на дюрантные формы препарата (бензатин бензилпенициллин). При непереносимости препаратов пенициллина показано назначение одного из антибиотиков, используемых в терапии хронического рецидивирующего тонзиллофарингита. Представитель оральных цефалоспоринов I поколения — цефадроксил — хорошо переносится и высокоэффективен в терапии А-стрептококковых тонзиллитов. При непереносимости р-лактамных антибиотиков целесообразно назначение макролидов (спирамицина, азитромицина, рокситромицина, кларитромицина), которые обладают не только высокой противо- стрептококковой активностью и хорошей переносимостью, но и создают высокую тканевую концентрацию в очаге инфекции, в связи с чем курс лечения (в частности, азитромицином) укорачивается. Однако использование этой группы препаратов в последнее время ограничено из-за возросшей резистентности стрептококка к макролидам. Кроме того, применение эритромицина — первого представителя антибиотиков данного класса — вызывает нежелательные эффекты со стороны желудочно-кишечного тракта, обусловленные стимулирующим действием на моторику желудка и кишечника. Линкозамины (линкомицин, клиндамицин) назначают при А-стрептококковых тонзиллитах и фарингитах только при непереносимости и (3-лактамов, и макролидов. Указанные антибиотики также рассматриваются как препараты второго ряда при безуспешной пенициллинотерапии острых стрептококковых тониллитов/фарингитов (часто при использовании феноксиметил- пенициллина).

Применение тетрациклинов, сульфаниламидов, ко-тримоксазола и хлорамфеникола при А-стрептококковой инфекции глотки в настоящее время неоправданно в связи с высокой частотой резистентности и, следовательно, низкими показателями эффективности терапии.

Патогенетическая терапия

Патогенетическое лечение ОРЛ состоит из применения глюко- кортикоидов и нестероидных противовоспалительных препаратов. Преднизолон в настоящее время используют преимущественно в детской кардиоревматологии, при ярко и умеренно выраженном ревмокардите, хорее и полисерозитах. Препарат назначают в суточной дозе 0,7—0,8 мг/кг массы тела (не более 1 мг/кг) до наступления терапевтического эффекта с последующим снижением дозы (по 2,5 мг каждые 5—7 дней) под контролем клинико- лабораторных показателей, вплоть до полной отмены. При лечении ОРЛ у взрослых препаратом выбора считают диклофенак (150 мг/сут в течение 2 мес), обладающий высокой противовоспалительной эффективностью. При первичном ревмокардите, протекающем с поражением клапанов сердца, затяжном характере течения атаки целесообразно назначение хинолиновых препартов (плаквенил, делагил).

Симптоматическая терапия

При наличии симптомов недостаточности кровообращения назначение сердечных гликозидов и диуретиков показано лишь при активном течении ревматического процесса на фоне РПС.

Второй этап лечения больных ОРЛ осуществляют в специализированном ревматологическом санатории, где с помощью лечебно-оздоровительного режима и дозированной двигательной нагрузки восстанавливают функциональные способности сердечно-сосудистой системы.

На третьем этапе осуществляют диспансерное наблюдение больных и проводят вторичную профилактику РЛ.

Профилактика

Выделяют первичную и вторичную профилактику ОРЛ. Своевременная диагностика и адекватная терапия активной А-стрептококковой инфекции верхних дыхательных путей (фарингит, тонзиллит) — основа первичной профилактики ОРЛ. При возникновении острого А-стрептококкового тонзиллофарингита у лиц молодого возраста с факторами риска ОРЛ (отягощенная наследственность, неблагоприятные социально-бытовые условия и др.) показано 5-дневное парентеральное лечение бензилпенициллином с последующей однократной инъекцией бензатин бензилпенициллина. В иных ситуациях в течение 10 дней возможно применение оральных пенициллинов, среди которых предпочительно использование амоксициллина по 1 — 1,5 г (для взрослых и детей старше 12 лет) и 500—750 мг/сут (для детей от 5 до 12 лет). При непереносимости (3-лактамных антибиотиков возможно использование макролидов, цефалоспоринов (см. табл. 18-4).

Таблица 18-4. Медикаментозная терапия острой ревматической лихорадки

Действие терапии

Показания к применению

Наименование и доза препарата

Антибактериальное. Этиотропное

Лечение

А-стрептококкового фарингита/тонзиллита.

Первая атака ОРЛ и её рецидивы. Профилактика бактериальных осложнений

Бензилпенициллин — 750 000-1 000 000 ЕД/сут. Бициллин-5* — 750 000-1 500 000 ЕД 1 раз в 4 нед.

Амоксициллин — 25 мгДкгхсут). Цефадроксил — 1 г/сут. Спирамицин — 6 000 000 ЕД/сут.

Кларитромицин — 7,5 мгДкгхсут) (до 500 мг/сут). Азитромицин — 0,5 г в 1-й день, затем — 0,25 г/сут [10 мгДкгхсут)]. Линкомицин 1,5 г/сут

Антиревматическое. Противовоспалительное (патогенетическое)

Низкая степень активности. Изолированный суставной синдром. Затяжное, латентное течение

Нестероидные противовоспалительные препараты: диклофенак — 2—3 мгДкгхсут); индометацин — 2—3 мгДкгхсут); ацетилсалициловая кислота — 0,2 г на год жизни в сутки, не более 2,0 г/сут

Высокая или умеренная степень ревмокардита. Малая хорея. Острое, подострое или рецидивирующее течение

Корти костероид ы: преднизолон — 0,7— 0,8 мгДкгхсут) [не более I мгДкгхсут)]

Ревматический вальвулит. Затяжное или рецидивирующее течение

Хинолиновые производные (делагил, плаквенил — 0,06- 0,25 г/сут)

Окончание табл. 18-4

Симптоматическое

Острая или хроническая сердечная недостаточ ность при сформированном РПС

Сердечные гликозиды (дигоксин и др.). Диуретики (фуросемид, спиронолактон).

Периферические вазодилятаторы (нитроглицерин)

В зависимости от фазы заболевания и особенностей клинической симптоматики

Витамин С.

Витамины группы В.

Седативные.

Антигистаминные.

Антиаритмические.

Антидистрофические

Вторичная профилактика направлена на предупреждение повторных атак и прогрессирования заболевания у лиц, перенесших ОРЛ, и предусматривает регулярное введение пенициллина пролонгированного действия (бензилпенициллина, бензатин бен- зилпенициллина). Оптимальным режимом бицилинопрофилакти- ки считают круглогодичную профилактику с ежемесячным введением препарата. Её проводят в течение 5 лет после перенесённой ОРЛ. Применение пролонгированных пенициллинов, особенно бициллина-54, сыграло огромную роль в профилактике повторных атак ОРЛ, снизив их число в 4—17 раз. Однако в последнее время введение бициллинов теряет свою актуальность вследствие низкой концентрация пенициллина в сыворотке крови пациентов в отдаленные сроки после внутримышечного введения общепринятых профилактических доз бициллина-54 (1 500 000 ЕД). На сегодняшний день перспективным методом вторичной профилактики ОРЛ считают использование нового бензатин бензилпенициллина (ретарпена4 и экстенциллина4), назначаемого по 2 400 000 ЕД внутримышечно 1 раз в 3 недели для профилактики А-стрептококковых тонзиллофарингитов и последующего возникновения повторных атак ОРЛ у больных с достоверным ревматическим анамнезом.

Разработка и внедрение комплексной программы первичной и вторичной профилактики ОРЛ способствовали снижению заболеваемости этим грозным недугом, однако до окончательной победы над этим заболеванием ещё далеко. На современном этапе развития науки большие надежды возлагают на создание вакцины, содержащей эпитопы М-протеинов «ревматогенных» стрептококковых штаммов, не вступающих в перекрёстную реакцию с тканевыми антигенами сердца человека. Применение такой вакцины в рамках первичной профилактики ОРЛ улиц с генетическими маркёрами, указывающими на предрасположенность к заболеванию, способствовало бы значительному снижению частоты ОРЛ.


Нет комментариев »

No comments yet.

RSS feed for comments on this post. TrackBack URI

Leave a comment