Диагностика и лечение госпитальной пневмонии у детей

Posted by admin | Педиатрия | Среда 1 июня 2011 12:25

Диагностика

Рентгенография органов грудной клетки — «золотой стандарт» диагностики пневмонии (высокоинформативный метод, его специфичность — 92%). Обращают внимание на следующие признаки:

• размеры инфильтратов в лёгких и их распространённость;

• плевральный выпот;

• деструкцию лёгочной паренхимы.

Указанные изменения позволяют не только обнаружить заболевание, но и свидетельствуют о его тяжести и помогают подобрать верные антибактериальные препараты.

Стоит отметить, что в 30% случаев пневмоний, развившихся за 5—48 ч до наступления смерти, рентгенографическое исследование безрезультатно. В подобных случаях диагноз устанавливают на основании клинических признаков: выраженной дыхательной недостаточности; ослабленного дыхания, кратковременного подъёма температуры. При гистологическом исследовании фрагментов лёгких обнаруживают слабую лейкоцитарную инфильтрацию (как при пневмоцистной пневмонии).

Неоднократное рентгеновское обследование в острый период заболевания проводят при усилении симптомов, появлении признаков деструкции и/или вовлечения в воспалительный процесс плевры. При отчётливой положительной динамике клинических проявлений контрольное обследование проводят при выписке из стационара.

Общий анализ периферической крови проводят всем больным с подозрением на госпитальную пневмонию. С высокой вероятностью о бактериальной природе воспаления свидетельствуют лейкоцитоз (>10—12х109/л) и увеличение количества палочкоядерных клеток (>10%). Неблагоприятным прогностическим признаком пневмонии считают снижение (<3х109/л) или увеличение (>25×109/я) числа лейкоцитов.

Таким образом, клинико-рентгенологические и лабораторные критерии госпитальной пневмонии — изменения инфильтратив- ного характера на рентгенограммах лёгких в сочетании минимум с тремя указанными ниже признаками:

• температура тела >39,3 °С;

• Ра02 <70 мм рт.ст. (при дыхании атмосферным воздухом) или

Pa02/Fi02 <240 мм рт.ст. (при HBJ1 или ингаляции кислорода);

• кашель, одышка, аускультативные признаки пневмонии;

• снижение (<4х109/л) или увеличение (>12х109/л) числа лейкоцитов в периферической крови, палочкоядерный сдвиг (>10%). Биохимический анализ и исследование кислотно-основного состояния крови — стандартные обследования детей с тяжёлой госпитальной пневмонией. Определяют активность печёночных ферментов, концентрацию креатинина и мочевины, электролитов. У детей раннего возраста проводят пульсоксиметрию.

Бактериологические исследования. Обычно точное установление возбудителя необходимо при тяжёлых госпитальных пневмониях. Выполняют посев крови (хотя положительный результат получают только в 10—40% случаев). Микробиологическое исследование мокроты в педиатрии широко не распространено, так как в первые 7—10 лет жизни её забор сопряжён с техническими трудностями. Для указанной цели иногда используют аспираты из носоглотки (полученные при бронхоскопии), трахеостомы и эндотрахеальной трубки; пунктат плеврального содержимого и абсцессов.

Серологические исследования также используют для выяснения природы заболевания. Рост титров специфических антител в парных сыворотках, взятых в острый период и во время выздоровления, может свидетельствовать о микоплазменной или хламидийной этиологии пневмонии. Иногда выявляют антигены возбудителей (латексагглютинация, встречный иммуноэлектрофорез, ИФА, ПЦР и др.). Однако все перечисленные способы диагностики не влияют на выбор тактики лечения и важны только для эпидемиологического анализа.

Дифференциальная диагностика

Потребность в дифференциальной диагностике при госпитальной пневмонии возникает только в сложных случаях. Перечень заболеваний для неё зависит от возраста пациента, поскольку связан с особенностями и характером лёгочной патологии в различные периоды жизни. Дифференциальная диагностика туберкулёза лёгких — исключение, её проводят вне зависимости от возраста.

• Новорождённое. После возникновения предположения о госпитальной пневмонии дифференциальную диагностику проводят немедленно, поскольку её клиническая картина сходна с другими болезненными состояниями, отличными по тактике лечения:

• врождёнными пороками развития лёгких и других органов грудной клетки (долевая эмфизема, синдром Вильсона— Микити, колобома лёгкого, диафрагмальная грыжа);

• мекониальной аспирацией;

• пневмотораксом;

• синдромом дыхательных расстройств, обусловленным сур-

фактантной недостаточностью;

· тимомой.

Грудной возраст. Необходимость в дифференциальной диагностике возникает при трудно поддающихся стандартному лечению заболеваниях. В подобных случаях следует помнить, что развитие дыхательной недостаточности может быть обусловлено такими состояниями, как аспирация, инородное тело в бронхах, не диагностированные ранее трахеопищеводный свищ, желудочно-пищеводный рефлюкс, пороки развития лёгкого (долевая эмфизема, колобома), сердца и крупных сосудов; муковисцидоз и дефицит а-антитрипсина.

• Дети более старшего возраста. При трудно поддающейся лечению пневмонии следует исключать синдром Картагенера, гемосидероз лёгких, неспецифический альвеолит, селективный иммунодефицит IgA. Для дифференциальной диагностики у пациентов такого возраста используют эндоскопическое исследование трахеи и бронхов, сцинтиграфию лёгких, ангиографию, проводят потовую и другие пробы на муковисцидоз, определяют концентрацию агантитрипсина и др.

Для дифференциальной диагностики большое значение имеют данные анамнеза (недоношенность, неблагоприятное течение родового периода, асфиксия в родах, низкая оценка по шкале Апгар, высокая — по шкале Сильвермана). Однако решающую роль играют результаты рентгенографии органов грудной клетки, позволяющие с высокой степенью достоверности различить указанные состояния. При необходимости (например, в случае мекониальной аспирации, осложнённой пневмонией) рентгенографическое исследование лёгких следует проводить в динамике с интервалом в 1—3 сут. В тяжёлых случаях у детей, находящихся на ИВЛ, наряду с рентгенологическим целесообразно проводить цитологическое и микробиологическое исследование трахеоброн- хиального аспирата.

Лечение

В комплекс лечения госпитальной пневмонии включают антибиотикотерапию, кислородную поддержку, восполнение потерь жидкости и электролитов, коррекцию нарушенного гомеостаза; при необходимости — устранение органной недостаточности, жаропонижающую и иммунотерапию; по индивидуальным показаниям — хирургическое вмешательство.

Перевод в ОРИТ показан в случаях тяжёлой пневмонии с высоким риском летального исхода, т.е. при развитии инфекционного токсикоза (не поддающаяся лечению гипертермия или прогрессирующее снижение температуры тела; нарастающая одышка и дыхательная недостаточность; нарушение деятельности сердечнососудистой, центральной нервной систем и выделительной функции почек). Таким образом, показанием для перевода в ОРИТ и немедленного назначения антибиотиков считают подозрение на пневмонию или установленный диагноз при наличии следующих симптомов:

• одышки (частота дыхания более 60 в минуту для первого года жизни и более 50 в минуту для детей старшего возраста);

• втяжения при дыхании межреберий и особенно ярёмной ямки;

• стонущего дыхания, нарушения его ритма, апноэ, гаспсы (глубокий вдох и затруднённый выдох);

• острой сердечно-сосудистой недостаточности;

• не поддающейся лечению гипертермии или прогрессирующего снижения температуры тела;

• нарушения сознания, судорог.

Кислородная поддержка. При оценке состояния особое внимание уделяют эффективности дыхания, в частности, показаниям пульсоксиметрии. Установлено, что насыщение артериальной крови кислородом (Sa02) <92 мм рт.ст. — признак неблагоприятного развития болезни, который служит показанием для начала оксигенотерапии любым методом (кислородная палатка, маска или носовые катетеры, ИВЛ).

Восполнение потерь жидкости и электролитов при госпитальной пневмонии должно быть адекватным. Следует помнить, что при пневмониях из-за повышенного выброса антидиуретического гормона легко возникает гипергидратация (особенно при парентеральном введении жидкости). Учитывая вышеизложенное, при нетяжёлых и неосложнённых госпитальных пневмониях предпочтительнее вводить жидкость per os (питьё, внутрижелудочная капельница). Основанием для проведения внутривенной инфузионной терапии считают эксикоз, коллапс, микроциркуляторные расстройства, ДВС-синдром. Показания к её началу при тяжёлом воспалении лёгких (особенно ВАП) определяют на основании изменений гематокрита, артериального давления, кислотно-основного состояния, частоты пульса, диуреза и массы тела (у маленьких детей). Вводят жидкость в объёме 30—100 мл/кг массы тела, а при эксикозе — до 100—120 мл/кг.

Жаропонижающая терапия. Её проводят при фебрильных судорогах. В настоящее время перечень жаропонижающих препаратов для детей ограничен парацетамолом и ибупрофеном. При температуре >40 °С внутримышечно или внутривенно вводят литическую смесь: 0,5—1,0 мл 2,5% раствора хлорпромазина (аминазина4), 0,5—1,0 мл 2,5% раствора прометазина (пипольфена*). В тяжёлых случаях в смесь включают 10% раствор метамизола натрия (анальгина4) из расчёта 0,2 мл на 10 кг массы тела.

Противокашлевая терапия занимает небольшое место в лечении госпитальных пневмоний, так как кашель — редкий симптом, а при ВАП он вообще отсутствует. Из противокашлевых лекарственных средств чаще всего используют муколитики, хорошо разжижающие бронхиальный секрет за счёт изменения структуры слизи, например амброксол (амбросан*, амбробене*), ацетилцистеин (АЦЦА, Н-АЦ-ратиофармА), бромгексин, карбоцистеин.

Антибактериальная терапия

При госпитальной пневмонии антибактериальная терапия обязательна, её стоит начинать уже на этапе предположения диагноза. Препараты всегда выбирают эмпирически, так как сведения о возбудителе удаётся получить только через 1—5 сут. Подобный подход оправдан тем, что заболевание часто протекает молниеносно с нередким развитием инфекционно-токсического шока, ДВС- синдрома и летального исхода. Учитывая вышеизложенное, при тяжёлой госпитальной пневмонии (особенно ВАП) лечение начинают препаратами с максимально широким спектром действия (деэскалационный принцип). Позже, после стабилизации состояния пациента и уточнения возбудителя, переходят на прицельно воздействующие на микроорганизмы лекарства. При лёгкой и среднетяжёлой форме заболевания лечение начинают с препаратов, наиболее подходящих по спектру действия (см. табл. 16-3).

Лечение пневмонии, возникшей в терапевтическом отделении. Если заболевание лёгкое или средней тяжести, то назначают амоксициллин + клавулановая кислота per os (если позволяет состояние больного) или внутривенно. При тяжёлой пневмонии используют цефалоспорины III поколения (цефотаксим, цефтриаксон) или защищённый карбоксипенициллин (тикарциллин + клавулановая кислота — тиментин*), можно комбинировать указанные препараты с аминогликозидами (амикацин, нетилмицин, гентамицин). Все указанные антибиотики хорошо действуют на наиболее частых возбудителей госпитальной пневмонии в терапевтическом отделении (S. aureus, S. epidermidis, К. pneumoniae, S. pneumoniae). Если существует подозрение на нетяжёлое воспаление лёгких стафилококковой природы, то возможно использовать оксациллин в комбинации с аминогликозидами, но если предполагают или установлен диагноз тяжёлой формы заболевания (особенно деструктивной пневмонии), то применяют линезолид или ванкомицин (иногда в сочетании с аминогликозидами). В отличие от других препаратов, линезолид эффективен против метициллинустойчивых штаммов S. aureus.

Лечение пневмонии, возникшей в отделении второго этапа выхаживания недоношенных. В подобных случаях используют цефалоспорины III или IV поколения, можно в сочетании с аминогликозидами. Если заподозрена стафилококковая госпитальная пневмония, то для её лечения назначают линезолид или ванкомицин (необходимость комбинировать их с аминогликозидами зависит от тяжести процесса). В случае соответствия картины заболевания пневмоцистной пневмонии параллельно с антибиотиками используют ко-тримоксазол, когда диагноз установлен точно, его применяют изолированно (минимальная продолжительность лечения — 3 нед, однако обычно — дольше).

Лечение пневмонии, возникшей в отделении онкогематологии. При остром начале заболевания (быстром подъёме температуры, появлении одышки и нередко кашля) назначают цефалоспорины III поколения с антисинегнойным действием. Лучшим препаратом считают цефоперазон + сульбактам (хорошо известный препарат цефтазидим значительно уступает ему по спектру действия). Альтернативный способ лечения — использование карбапенемов (имипенем + циластатин, меропенем). При подозрении на стафилококковую природу воспаления, угрозе деструкции ткани лёгких с образованием булл и/или эмпиемы плевры назначают линезолид или ванкомицин (необходимость комбинировать их с аминогликозидами зависит от тяжести процесса).

Грибковые госпитальные пневмонии в таких условиях обычно вызывают Aspergillus spp., поэтому онкогематологическим больным с одышкой помимо рентгенографии показана компьютерная томография лёгких (как более информативный способ диагностики). При подтверждении аспергиллёзной природы заболевания назначают амфотерицин В в возрастающих дозах (минимальная продолжительность курса — 3 нед, но, как правило, лечение продолжительнее).

Лечение пневмонии, возникшей в хирургическом, ожоговом отделении и ОРИТ. Выбор антибиотиков такой же, как при лечении онкогематологических больных. Если возбудителями заболевания считают анаэробов, то используют метронидазол.

Лечение поздней ВАЛ. Поскольку спектр её возбудителей сходен с перечнем микроорганизмов, вызывающих госпитальные пневмонии в ОРИТ, то и список используемых для лечения препаратов тот же.

Лечение ранней ВАЛ. Перечень эффективных препаратов зависит от возраста ребёнка.

• Новорождённые (особенно первых двух недель жизни). Самая частая причина воспаления лёгких — стрептококк группы В. Реже обнаруживают К. pneumoniae и Е. coli и совсем редко — S. aureus и S. epidermidis. Учитывая изложенное, препаратами выбора считают ампициллин или цефалоспорины III поколения в комбинации с аминогликозидами (чаще всего с амика- цином).

• 2—3 нед — 6—7 мес. В указанной возрастной группе основные возбудители госпитальной пневмонии — энтеробактерии, на втором месте по значимости стоят S. aureus и S. epidermidis. Используют амоксициллин + клавулановая кислота или цефалоспорины III—IV поколения (показания к дополнительному назначению аминогликозидов зависят от тяжести процесса).

• 6—7 мес — 6—7 лет. Основную роль в развитии воспаления лёгких играет S. pneumoniae (65—85% всех случаев), менее важную — Н. influenzae, крайне редко встречают М. pneumoniae. Учитывая спектр возбудителей, для лечения применяют амоксициллин + клавулановая кислота или цефалоспорины II поколения, возможна комбинация с аминогликозидами. Если есть данные о микоплазменном характере пневмонии, то к указанным препаратам добавляют азитромицин.

• Старше 7—8 лет. Начиная с указанного возраста снижается число случаев воспаления лёгких, вызванных S. pneumoniae. Причиной болезни у 50—55% пациентов становится М. pneumoniae, поэтому лечение начинают тетрациклинами (доксициклин). Минимальная продолжительность лечения антибиотиками — 3 нед. Их отменяют после исчезновения клинических и рентгенологических проявлений болезни.

Противогрибковая терапия

Противогрибковые препараты используют только в случаях доказанной грибковой или смешанной (с их участием) природы заболевания (табл. 16-3). Выбор препаратов зависит от вида возбудителя:

• Candida spp. — флуконазол или амфотерицин В (очень токсичный препарат);

Aspergillus spp. — амфотерицин В;

• Pneumocystis carinii — котримоксазол (суточную дозу рассчитывают по триметоприму).

Наименьшая продолжительность лечения — 3 нед.

Таблица 16-3. Распространённые антибиотики и противогрибковые препараты, их дозы, кратность и пути введения

Препарат

Дозы

Пути введения

Кратность введения

Пенициллины

Ампициллин

50—100 мг/кг массы тела. Детям старше 12 лет по 2—4 г каждые 6 ч

Внутримышечно, внутривенно

3—4 раза в сутки

Амоксицил- лин + клавулановая кислота

30 мг/кг массы тела (расчёт по амоксициллину). Детям старше 12 лет 1,2 г каждые 8 или 6 ч

Внутривенно

2—3 раза в сутки

Продолжение табл. 16-3

Оксациллин

40 мг/кг массы тела. Детям страше 12 лет 4—12 г в сутки

Внутримышечно, внутривенно

4 раза в сутки

Тикарциллин+

клавулановая

кислота

100 мг/кг массы тела

Внутривенно

3 раза в сутки

Цефалоспорины I и II поколения

Цефазолин

60 мг/кг массы тела. Детям старше 12 лет по 1—2 г каждые 8 ч

Внутримышечно, внутривенно

3 раза в сутки

Цефуроксим

50—100 мг/кг массы тела. Детям старше 12 лет по 0,75—1,5 г каждые 8 ч

Внутримышечно, внутривенно

3 раза в сутки

Цефалоспорины III поколения

Цефотаксим

50—100 мг/кг массы тела. Детям старше 12 лет по 2 г каждые 8 ч

Внутримышечно, внутривенно

3 раза в сутки

Цефтриаксон

50—75 мг/кг массы тела. Детям старше 12 лет 1—2 г раз в сутки

Внутримышечно, внутривенно

1 раз в сутки

Цефтазидим

50—100 мг/кг массы тела. Детям старше 12 лет по 2 г каждые 8 ч

Внутримышечно, внутривенно

2—3 раза в сутки

Цефоперазон

75—100 мг/кг массы тела

Внутримышечно, внутривенно

3 раза в сутки

Цефалоспорины IV поколения

Цефепим

100—150 мг/кг массы тела. Детям старше 12 лет по 1—2 г каждые 12 ч

Внутривенно

3 раза в сутки

Карбапенемы

Имипенем

30—60 мг/кг массы тела. Детям старше 12 лет по 0,5 г каждые 6 ч

Внутримышечно, внутривенно

4 раза в сутки

Меропенем

30—60 мг/кг массы тела. Детям старше 12 лет по 1 г каждые 8 ч

Внутримышечно, внутривенно

3 раза в сутки

Окончание табл. 16-3

Гликопептиды

Ванкомицин

40 мг/кг массы тела. Детям старше 12 лет по 1 г каждые 12 ч

Внутримышечно, внутривенно

3-4 раза в сутки

Оксазолидиноны

Линезолид

10 мг/кг массы тела

Внутримышечно, внутривенно

3 раза в сутки

Аминогликозиды

Гентамицин

5 мг/кг массы тела

Внутримышечно, внутривенно

2 раза в сутки

Амикацин

15—30 мг/кг массы тела

Внутримышечно, внутривенно

2 раза в сутки

Нетилмицин

5 мг/кг массы тела

Внутримышечно, внутривенно

2 раза в сутки

Макролиды

Азитромицин

10 мг/кг массы тела в первые сутки, затем 5 мг/кг массы тела в сутки в течение 3—5 дней. Детям старше 12 лет по 0,5 г раз в сутки

per os

1 раз в сутки

Тетрациклины

Доксициклин

2,5 мг/кг массы тела. Детям старше 12 лет по 0,25—0,5 г каждые 12 ч

Внутривенно

2 раза в сутки

Препараты разных г\

рупп

Ко-тримокса- зол [сульфа- метоксазол + триметоприм]

20 мг/кг массы тела (расчёт по триметоприму)

per os

4 раза в сутки

Метронидазол

7,5 мг/кг массы тела. Детям старше 12 лет по 0,5 г каждые 8 ч

Внутривенно, per os

3—4 раза в сутки

Амфотерицин В

Начинают с 100 000- 150 000 ЕД, постепенно увеличивая на 50 000 ЕД до 500 000-1 000 000 ЕД

Внутривенно

1 раз в 3—4 дня

Флуконазол

6—12 мг/кг массы тела

Внутривенно, per os

1 раз в сутки

Противовирусная терапия

Необходимость в проведении противовирусной терапии возникает в случаях:

• подтверждённой лабораторно или убедительно обоснованной клинически вирусной природы болезни;

• вирусно-бактериальной госпитальной пневмонии.

К сожалению, большинство препаратов для лечения респираторной вирусной инфекции не используют в лечении детей из-за их высокой токсичности, исключение — римантадин, амантадин и рибавирин.

• Римантадин, амантадин используют с годовалого возраста. Они особенно эффективны при лечении гриппа А и В, при других вирусных инфекциях их эффект менее выражен.

• Рибавирин — противовирусный препарат с довольно широким спектром действия. Его использование оправданно в случаях тяжёлой вирусной или вирусно-бактериальной госпитальной пневмонии у детей с первых дней жизни. Препарат обладает доказанным виростатическим эффектом при инфекции, вызванной PC-вирусом, вирусом гриппа В, парагриппа. Опубликованы результаты исследований, указывающие на подобный эффект рибавирина при гриппе А и аденовирусной инфекции, однако они ещё недостаточно обоснованы. Препарат назначают в ингаляционной форме (аэрозоль) в дозе 6 г/100 мл аэрозоля через 2 ч 3 раза в день. Продолжительность лечения — 5—7 дней.

Иммунокорригирующая терапия

Возникновение госпитальной пневмонии уже само по себе служит признаком вторичного иммунодефицита, поэтому иммунокоррекция — обязательный компонент её лечения. С указанной целью используют свежезамороженную плазму и иммуноглобулины человека для внутривенного введения.

• Свежезамороженную плазму в зависимости от тяжести процесса вводят внутривенно ежедневно или раз в 2—3 дня, курс — 3~5 инфузий.

• Иммуноглобулины человека начинают использовать как можно раньше (на 1—3-е сут лечения). Препараты назначают ежедневно или через день в обычных дозах (500—800 мг/кг массы тела), обязательный минимальный курс — 2—3 введения, при необходимости его увеличивают до 5. Цель лечения — повышение концентрации IgG в крови пациента >800 мг/дл. При тяжёлой госпитальной пневмонии хороший эффект оказывают интраглобин* и октагам*. Отечественный иммуноглобулин для внутривенного введения по эффективности существенно не отличается от зарубежных аналогов, но чаще вызывает побочные эффекты (аллергические высыпания, гипертермию). При госпитальных пневмониях, особенно тяжёлых, показано введение IgG и IgM, т.е. пентаглобина*. Использование препарата с концентрацией IgM 6 г/л патогенетически обосновано, поскольку обеспечивает поступление в кровь антител к эндотоксинам и капсульным антигенам грамотрицательных бактерий, повышает опсонизационную активность крови, особенно к Р. aeruginosa, К. pneumoniae, Е. coli, Я. influenzae.

Нет комментариев »

No comments yet.

RSS feed for comments on this post. TrackBack URI

Leave a comment