Даигностика и лечение пиелонифрита

Posted by admin | Педиатрия | Четверг 9 июня 2011 2:26

Диагностика

«Пиелонефрит» — преимущественно лабораторный диагноз. Как жалобы больного, так и данные объективного исследования при ПН неспецифичны и могут быть очень скудными. При сборе анамнеза направленными вопросами уточняют присутствие таких симптомов, как подъёмы температуры без катаральных явлений, эпизоды нарушенного мочеиспускания и боли в животе и в боку. Проводя осмотр, необходимо обращать внимание:

• на признаки интоксикации;

• на стигмы дизэмбриогенеза (их большое число, а также видимые аномалии наружных половых органов свидетельствуют о высокой вероятности врождённых аномалий, в том числе мочевой системы);

• на воспалительные изменения наружных половых органов (возможность восходящей инфекции).

При ПН возможно обнаружение болезненности при пальпации живота по ходу мочеточников или при поколачивании в рёберно-позвоночном углу. Однако указанные выше симптомы неспецифичны, и даже полное отсутствие находок при физикальном исследовании не позволяет отвергнуть диагноз до проведения лабораторного исследования.

Цель обследования больного с подозрением на пиелонефрит:

• подтвердить инфекцию органов мочевой системы с помощью общего анализа и бактериологического исследования мочи (т.е.

выявить лейкоцитурию и бактериурию, уточнить их выраженность и изменение со временем);

• оценить активность воспалительного процесса — общий и биохимический анализ крови, определение белков острой фазы воспаления;

• оценить функцию почек — определение концентрации мочевины и креатинина в сыворотке крови, проведение пробы Зимницкого и т.д.;

• выявить предрасполагающие к заболеванию факторы — проведение визуализирующих обследований органов мочевой системы, определение экскреции солей с мочой, функциональные исследования нижних мочевых путей и т.д.

Обязательный перечень обследований для лиц с подозрением на

ПН:

• анализы мочи общие и количественные (по Каковскому— Аддису и/или по Нечипоренко), также желательно проведение исследования морфологии осадка мочи (уролейкоцитограммы) для выявления преобладающего типа лейкоцитов;

• определение бактериурии. Представление о ее наличии могут дать колориметрические тесты (с трифенилтетразолием хлористым, нитритный), основанные на выявлении продуктов обмена веществ размножающихся бактерий; однако важнейшее значение имеет бактериологическое исследование, желательно троекратное. Если проба получена при естественном мочеиспускании, то диагностически значимым считают обнаружение >100 ООО микробных тел в 1 мл мочи, а если при катетеризации или надлобковой пункции мочевого пузыря — любое их число;

• биохимический анализ крови, определение клиренса креатинина;

• проба Зимницкого;

• УЗИ почек и мочевого пузыря с определением остаточной мочи.

Дополнительные методы обследования (по индивидуальным

показаниям):

• экскреторная урография — при подозрении на аномалию почек по данным УЗИ;

• цистография — в ситуациях с высокой вероятностью обнаружения ПЛР (острый пиелонефрит у детей младше 3 лет; расширение лоханок по данным УЗИ; рецидивирующее течение ПН; жалобы на стойкую дизурию);

• цистоскопия — проводят только после цистографии при стойких жалобах на дизурию, при ПЛР;

• дополнительное исследование функции канальцев почек (экскреция с мочой аммиака и тируемых кислот, электролитов, пробы с сухоядением и с водной нагрузкой, определение осмолярности мочи);

• функциональные методы исследования нижних мочевых путей (определение ритма мочеиспусканий, урофлуометрия, цистоманометрия и др.) проводят при стойкой дизурии;

• определение экскреции солей с мочой (оксалатов, уратов, фосфатов, кальция) проводят при обнаружении в ней крупных и агрегированных кристаллов или при выявлении камней в почках;

• радионуклидные исследования (уточнение степени поражения паренхимы: сканирование с ,231 — натрия йодогиппуратом; статическая нефросцинтиграфия с 99тТс);

• определение экскреции с мочой р2-микроглобулина — маркёра повреждения канальцев.

Дифференциальная диагностика

Из-за неспецифичности клинической картины ПН дифференциальная диагностика на начальном этапе (до получения результатов лабораторных исследований) очень сложна. Боли в животе в сочетании с лихорадкой часто требуют исключения острой хирургической патологии (чаще всего — острого аппендицита). По сути, при любой лихорадке без признаков поражения дыхательных путей и при отсутствии других явных местных симптомов необходимо исключать ПН.

При обнаружении изменений в анализах мочи дифференциальную диагностику проводят с перечисленными ниже заболеваниями.

• Острый гломерулонефрит (ОГН) с нефритическим синдромом. Лейкоцитурия — частый симптом этого заболевания, но в типичных случаях она незначительна и кратковременна. Иногда, особенно в дебюте ОГН, число нейтрофилов в моче превышает количество эритроцитов (более 20 клеток в поле зрения). Бактерии в моче не определяются (абактериальная лейкоцитурия). Характерно более скорое исчезновение из мочи лейкоцитов, чем нормализация концентрации белка и прекращение гематурии. Лихорадка и дизурия при ОГН встречается реже, чем при ПН. Для обоих заболеваний типичны жалобы на боли в животе и пояснице, однако, в отличие от пиелонефрита, для ОГН характерны отёки и АГ.

• Абактериальный интерстициальный нефрит (ИН). Определяющим в его развитии считают иммунное повреждение базальной мембраны канальцев. Происходит оно по разнообразным причинам — токсические воздействия (лекарства, тяжёлые металлы, радиационное поражение), метаболические сдвиги (нарушение обмена мочевой или щавелевой кислоты) и др. Поражение интерстиция почек развивается как при инфекционных заболеваниях (вирусный гепатит, инфекционный мононуклеоз, дифтерия, геморрагическая лихорадка), так и при ревматоидном артрите и подагре, АГ, после пересадки почки. При ИН клиническая картина также скудна и неспецифична, характерны изменения лабораторных анализов: лейкоцитурия и признаки нарушения канальцевых функций. Однако в отличие от ПН в осадке мочи нет бактерий и преобладают лимфоциты и/или эозинофилы.

• Туберкулёз почек. При небольшой, но упорной лейкоцитурии, не уменьшающейся при использовании стандартных антибактериальных препаратов (особенно при неоднократном отрицательном результате бактериологического исследования мочи), следует исключить указанное заболевание. Поражение почек — самая распространённая внелёгочная форма туберкулёза. Для него, как и для ПН, характерны жалобы на боли в пояснице и дизурию, признаки интоксикации, небольшая протеинурия, изменения в осадке мочи (появление лейкоцитов и незначительного числа эритроцитов). Дифференциальная диагностика затруднена тем, что в ранней (паренхиматозной) фазе заболевания ещё нет специфических рентгенологических изменений. Для постановки диагноза необходимо специальное исследование мочи для определения микобактерий туберкулёза (стандартными методами их не обнаруживают).

• Инфекция нижних мочевых путей (цистит). По картине анализа мочи и по данным бактериологического исследования заболевания практически идентичны. Хотя подходы к их лечению во многом схожи, но дифференциальная диагностика необходима, во-первых, для определения длительности и интенсивности антибактериальной терапии и, во-вторых, для уточнения прогноза (при цистите нет опасности повреждения почечной ткани). Острые заболевания можно различить по клинической картине: при цистите ведущая жалоба — дизурия при отсутствии или малой выраженности общеинфекционных симптомов (эпителий мочевого пузыря практически не обладает резорбтивной способностью), поэтому лихорадка выше 38 °С и увеличение СОЭ более 20 мм/ч заставляют думать скорее о пиелонефрите, чем о цистите (табл. 19-2). Дополнительные аргументы в пользу острого ПН — жалобы на боли в животе и в пояснице, преходящие нарушения концентрационной способности почек. При хроническом течении ИМП клиническая картина обоих заболеваний малосимптомная, что затрудняет их распознавание и порождает проблему гипердиагностики (любая рецидивирующая инфекция однозначно расценивается как хронический пиелонефрит). Большую роль в определении уровня поражения играют признаки нарушения функции канальцев почек. Для их выявления помимо стандартной пробы Зимницкого показано проведение нагрузочных проб на концентрирование и разведение, определение осмолярности мочи, экскреции аммиака, титруемых кислот и электролитов с мочой. Высокоинформативный, но дорогостоящий метод — определение в моче содержания (32-микроглобулина (указанный белок в норме на 99% реабсорбируется проксимальными канальцами, а его повышенное выделение говорит об их поражении). Показано также проведение радионуклидных исследований для выявления очаговых изменений в паренхиме почек. Следует оговориться, что даже при достаточно полном обследовании почти в 25% случаев точно определить уровень поражения трудно.

• Воспалительные заболевания наружных половых органов. У девочек даже значительная лейкоцитурия (более 20 клеток в поле зрения), но без лихорадки, дизурии, болей в животе и без лабораторных признаков воспаления всегда заставляет подумать о том, что причина изменений осадка мочи — воспаление наружных половых органов. При подтверждении диагноза вульвита в подобных случаях целесообразно назначить местное лечение и повторить анализ мочи после исчезновения симптомов заболевания, а не торопиться с использованием антибактериальных препаратов. Однако при вышеперечисленных жалобах даже в случаях явного вульвита не стоит отбрасывать возможность развития восходящей инфекции. Аналогичная тактика оправдана при воспалительных процессах гениталий у мальчиков.

Таблица 19-2. Дифференциальная диагностика пиелонефрита и цистита

Симптом

Пиелонефрит

Цистит

Температура тела

>38 °С

<38 °С

Боли в животе и пояснице

Характерны

Не характерны

Дизурия

Может не быть

Выражена

СОЭ

>20 мм/ч

<20 мм/ч

Лейкоцитурия

+++

+++

Бактериурия

+++

+++

Гематурия

+/-

++

Протеинурия

+/-

Концентрационная способность почек

Может быть снижена

Всегда в норме

Экскреция р2-микроглобул и на и микроальбумина

Повышена

В норме

Очаговые изменения на нефросцин- тиграммах

Могут быть

Нет

Изменения при УЗДГ

Могут быть

Нет

Примечание: +++ — резко выражено; ++ — умеренно выражено; +/- — возможно; нет.

Отдалённые последствия

Частота рецидивирования ПН у девочек в ближайший год после возникновения заболевания — 30%, а в 5 лет — до 50%. У мальчиков такая вероятность ниже — около 15%. Угроза повторного возникновения заболевания значительно возрастает при сужении мочевых путей или при нарушениях уродинамики. Нефросклероз возникает у 10—20% больных ПН (риск его развития напрямую зависит от частоты рецидивирования). Обструктивная уропатия или рефлюкс сами по себе способны привести к гибели паренхимы поражённой почки, а при присоединении пиелонефрита риск возрастает. По данным многочисленных исследований, именно ПН на фоне грубых врождённых аномалий мочевых путей — основная причина развития терминальной ХПН. В случаях одностороннего поражения сморщивание почки может привести к развитию АГ, но общий уровень клубочковой фильтрации не страдает, так как развивается компенсаторная гипертрофия неповреждённого органа (при двустороннем поражении риск развития ХПН выше).

Педиатру следует помнить, что отдалённые последствия пиелонефрита — АГ и ХПН — необязательно возникают в детстве, но могут развиться во взрослом возрасте (причём в молодом и трудоспособном). Женщины с пиелонефритическим нефросклерозом подвержены большему риску возникновения таких осложнений беременности, как гипертензия и нефропатия. По данным ряда исследований, риск нефросклероза возрастает при:

• обструкции мочевых путей;

• пузырно-лоханочном рефлюксе;

• частом рецидивировании пиелонефрита;

• неадекватном лечении обострений.

Лечение пиелонифрита

Цели лечения

• Удаление бактерий из мочевых путей.

• Купирование клинических симптомов (лихорадки, интоксикации, дизурии).

• Коррекция нарушений уродинамики.

• Профилактика осложнений (нефросклероза, АГ, ХПН). Лечение ПН можно проводить как в условиях стационара, так и амбулаторно. Абсолютные показания к госпитализации — ранний возраст больного (моложе 2 лет), выраженная интоксикация, рвота, симптомы обезвоживания, бактериемия и сепсис, выраженный болевой синдром. Однако в большинстве случаев главная причина помещения больного ПН в стационар — невозможность достаточно быстро провести должное обследование в амбулаторных условиях. Если подобная возможность есть, то детей старшего возраста со среднетяжёлым течением заболевания можно лечить на дому.

В период активности ПН назначают постельный или щадящий режим (в зависимости от нарушения общего состояния). Диетотерапия направлена на щажение канальцевого аппарата почек — ограничивают продукты, содержащие избыток белка и экстрактивных веществ, исключают соления, пряности и уксус, соль не более 2—3 г/сут (в стационаре — стол № 5 по Певзнеру). При ПН (за исключением отдельных случаев) нет необходимости исключать из рациона больного соль или животный белок. Рекомендовано обильное питьё (на 50% больше возрастной нормы).

Основной метод лечения пиелонефрита — антибактериальная терапия. Выбор препарата зависит как от выделенного возбудителя, так и от тяжести состояния больного, его возраста, функции почек и печени, от предшествующего лечения и т.д. Идеальным считают определение в каждом конкретном случае чувствительности бактерий к антибиотикам, однако на практике при клинически выраженной ИМП лечение в большинстве случаев назначают эмпирически (по крайней мере, на начальном этапе). Исходят из того, что при остром, возникшем вне стационара, ПН наиболее вероятный возбудитель — Е. coli. Если заболевание развилось после оперативных вмешательств или других манипуляций на мочевых путях, возрастает вероятность выделения «проблемных» возбудителей (например, синегнойной палочки). При выборе препаратов предпочтение отдают антибиотикам бактерицидного, а не статического действия. Следует проводить забор мочи для бактериологического исследования как можно раньше, так как при правильном выборе лекарства бактериурия исчезает уже на 2—3-е сут лечения.

Помимо общих требований к антибиотику (его эффективность в отношении предполагаемого возбудителя и безопасность применения), при лечении ПН от препарата требуется способность накапливаться в паренхиме почек в высоких концентрациях. Указанному требованию удовлетворяют цефалоспорины II—IV поколений, амоксициллин + клавулановая кислота, аминогликозиды, фторхинолоны. Другие антибактериальные средства (нитрофурантоин; нефторированные хинолоны: налидиксовая кислота, нитроксолин — 5-НОК*; пипемидовая кислота — палин*; фосфомицин) выводятся из организма с мочой в достаточно высоких концентрациях, поэтому они эффективны при цистите, но их не используют в качестве средств стартовой терапии ПН. Кишечная палочка устойчива к аминопенициллинам (ампициллину и амоксициллину), поэтому они нежелательны в качестве препаратов стартовой терапии.

Таким образом, для лечения внебольничного пиелонефрита препаратами первого выбора считают «защищённые» пеницил- лины (амоксициллин + клавулановая кислота — аугментин*, амоксиклав*), цефалоспорины II—IV поколения (цефуроксим — зинацеф*, цефоперазон — цефобид*, цефтазидим — фортум* и др.). Несмотря на свою потенциальную нефро- и ототоксичность, сохраняют свои позиции аминогликозиды (гентамицин, тобрамицин), однако применение указанных препаратов требует контроля функции почек, что возможно только в стационаре. Аминогликозид нового поколения — нетилмицин обладает низкой токсичностью, но из-за высокой стоимости его применяют редко. При тяжёлом течении ПН (температура тела 39—40 °С, выраженная интоксикация) антибиотики сначала вводят парентерально, а при улучшении состояния переходят к приёму препарата той же группы per os («ступенчатая» терапия). В нетяжёлых случаях, особенно у детей старшего возраста, возможно сразу же назначать антибиотик орально. Если в течение 3—4 дней клинического и лабораторного эффекта от лечения нет, то препарат меняют (табл. 19-3, 19-4).

Таблица 19-3. Антибактериальные препараты первого выбора для введения per os в амбулаторных условиях

Препарат

Суточная доза, мг/кг

Кратность применения, раз в сутки

Амоксициллин + клавулановая кислота

20-30

3

Цефиксим

8

2

Цефтибутен40

9

2

Цефаклор

25

3

Цефуроксим

250-500

2

Цефалексин

25

4

Таблица 19-4. Антибактериальные препараты первого выбора для парентерального применения

Препарат

Суточная доза, мг/кг

Кратность применения, раз в сутки

Амоксициллин + клавулановая кислота

2-5

2

Цефтриаксон

50-80

1

Цефотаксим

150

4

Цефазолин

50

3

Гентамицин

2-5

2

Лечение острого внебольничного пиелонифрита

• Дети младше 3 лет. Назначают амоксициллин + клавулановая кислота, цефалоспорин II—III поколения или аминогликозид. Антибиотик вводят парентерально до исчезновения лихорадки, затем переходят на приём лекарства per os. Общая продолжительность терапии — до 14 дней. По завершении основного курса и до проведения цистографии назначают поддерживающее лечение уросептиками (см. ниже). Цистографию выполняют всем пациентам независимо от данных УЗИ через 2 мес после достижения ремиссии, так как вероятность ПЛР в раннем возрасте очень велика. Урографию проводят по индивидуальным показаниям (подозрение на обструкцию мочевых путей по данным УЗИ).

• Дети старше 3 лет. Назначают амоксициллин + клавулановая кислота, цефалоспорин II—III поколения или аминогликозид. При тяжёлом общем состоянии антибиотик вводят парентерально с последующим переходом на приём per os, при нетяжёлом состоянии допустимо сразу принимать препарат орально. При отсутствии изменений на сонограммах лечение заканчивают через 14 дней. Если при УЗИ обнаруживают расширение лоханок, то по завершении основного курса назначают поддерживающее лечение уросептиками до проведения цистографии (её выполняют через 2 мес после достижения ремиссии). Урография показана при подозрении на аномалию почек по данным УЗИ.

Препараты для поддерживающей терапии (принимают однократно на ночь):

— амоксициллин + клавулановая кислота — 10 мг/кг;

— котримоксазол [сульфаметоксазол + триметоприм] — 2 мг/кг;

— фуразидин (фурагин*) — 1 мг/кг.

Лечение острого госпитального (внутрибольничного) ПН (чаще неколибациллярной природы, возникает после оперативных вмешательств или эндоскопических процедур). Применяют эффективные против синегнойной палочки, протея, энтеробактера, клебсиеллы препараты (аминогликозиды, в частности нетилмицин; цефалоспорины III —IV поколения). Фторхинолоны (ципрофлоксацин, офлоксацин, норфлоксацин), широко используемые в лечении взрослых, обладают многочисленными побочными эффектами (в том числе неблагоприятно воздействуют на зоны роста хрящей), поэтому у детей младше 14 лет их назначают в исключительных случаях. Также по особым показаниям в тяжёлых случаях используют карбапенемы (меропенем, имипенем), пиперациллин + тазобактам, тикарциллин + клавулановая кислота.

Лечение несколькими антибиотиками показано в случаях:

• тяжёлого септического течения микробного воспаления (апо- стематозный нефрит, карбункул почки);

• тяжёлого течения пиелонефрита, вызванного микробными ассоциациями;

• преодоления множественной устойчивости микроорганизмов к антибиотикам, особенно при «проблемных» инфекциях, вызванных синегнойной палочкой, протеем, клебсиеллой, цитробактером.

Используют следующие комбинации препаратов:

— «защищённые» пенициллины + аминогликозиды;

— цефалоспорины III—IV поколения + аминогликозиды;

— ванкомицин + цефалоспорины III—IV поколения;

— ванкомицин + амикацин.

Ванкомицин назначают в основном при подтверждённой

стафилококковой или энтерококковой природе заболевания.

Лечение обострения хронического ПН проводят по тем же принципам, что и острого. При нетяжёлом обострении его можно проводить амбулаторно с назначением защищённых пеницил- линов, цефалоспоринов III поколения per os. После ликвидации симптомов обострения хронического, а также после острого ПН, если была диагностирована обструкция мочевых путей, показано назначение противорецидивного лечения в течение 4—6 нед и более (вплоть до нескольких лет), его продолжительность определяют индивидуально.

Нормализация уродинамики — второй важнейший момент лечения ПН. Детям старше 3 лет рекомендуют режим принудительных мочеиспусканий с опорожнением мочевого пузыря каждые 2—3 ч (независимо от позывов). При обструктивном пиелонефрите или ПЛР лечение проводят совместно с хирургом-урологом (решают вопрос о катетеризации мочевого пузыря, оперативном лечении). При нейрогенной дисфункции мочевого пузыря (после уточнения её типа) проводят соответствующее медикаментозное и физиотерапевтическое лечение. Если обнаруживают конкременты, то совместно с хирургом определяют показания к их оперативному удалению и проводят коррекцию метаболических нарушений с помощью диеты, питьевого режима, лекарственных препаратов (пиридоксин, аллопуринол, препараты магния и цитрата и др.).

Антиоксидантная терапия в остром периоде противопоказана, её назначают после стихания активности процесса (через 5~7 дней после начала лечения антибиотиками). Применяют витамин Е в дозе I—2 мг/(кгсут) или бетакаротен по I капле на год жизни в течение 4 нед.

При ПН возникает вторичная митохондриальная дисфункция клеток эпителия канальцев, поэтому показано назначение лево- карнитина, рибофлавина, липоевой кислоты.

Иммунокорригирующую терапию назначают по строгим показаниям: тяжёлый ПН у детей раннего возраста; гнойные поражения с синдромом полиорганной недостаточности; упорно рецидивирующий обструктивный ПН; устойчивость к проводимой антибиотикотерапии; необычный состав возбудителей. Лечение проводят после стихания активности процесса. Применяют уро- ваксом, препараты интерферона альфа-2 (виферон4, реаферон4), бифидобактерии бифидум + лизоцим, эхинацеи пурпурной траву (иммунал4), ликопид4.

Фитотерапию проводят в периоды ремиссии. Назначают травы, обладающие противовоспалительным, антисептическим, регенерирующим действием: листья петрушки4, почечный чай4, горца птичьего траву (спорыш4), брусники листья и др.; а также готовые препараты на основе растительного сырья (фитолизин4, канеф- рон Н4). Однако следует учесть, что эффективность фитотерапии при ПН не подтверждена.

Санаторно-курортное лечение возможно только при сохранной функции почек и не ранее чем через 3 мес после ликвидации симптомов обострения. Его проводят в местных санаториях или на курортах с минеральными водами (Железноводск, Ессентуки, Трускавец).

Диспансерное наблюдение и профилактика

Меры первичной профилактики ПН:

• регулярное опорожнение мочевого пузыря;

• регулярное опорожнение кишечника;

• достаточное потребление жидкости;

• гигиена наружных половых органов, своевременное лечение их воспалительных заболеваний;

• проведение УЗИ органов мочевой системы всем детям младше года для своевременного выявления и коррекции аномалий. Аналогичные мероприятия оправданы в качестве профилактики

обострений пиелонефрита.

Все дети, перенёсшие хотя бы одну атаку ПН, подлежат диспансерному наблюдению нефролога в течение 3 лет, а если обнаружена обструкция мочевых путей или заболевание рецидивирует, то постоянно.

После перенесённого острого необструктивного ПН в течение первых 3 мес проводят контрольные анализы мочи каждые 10—14 дней, до года — ежемесячно, а далее — ежеквартально и после интеркуррентных заболеваний. Артериальное давление контролируют при каждом визите к врачу. Раз в год проводят исследование функции почек (проба Зимницкого и определение концентрации креатинина в сыворотке крови) и УЗИ органов мочевой системы. Через 6 мес после заболевания целесообразно провести статическую нефросцинтриграфию для выявления возможных Рубцовых изменений в паренхиме почки.

Если пиелонефрит развился на фоне ПЛР, обструкции мочевых путей, то больного наблюдают нефролог и уролог совместно. В таких случаях, помимо упомянутых выше исследований, повторно проводят урографию и/или цистографию, нефросцинтиграфию, цистоскопию и др. (их частоту определяют индивидуально, но в среднем — раз в 1—2 года). Подобные больные и лица с пиелонефритом единственной почки — группа риска по развитию ХПН, им необходим особо тщательный и регулярный контроль за функцией органа. Если зафиксировано её прогрессирующее снижение, то больных далее наблюдают совместно со специалистами по гемодиализу и трансплантации.

Важная задача педиатра — обучение пациента и его родителей. Следует обращать их внимание на важность контроля за регулярным опорожнением мочевого пузыря и кишечника, на необходимость длительного профилактического лечения (даже при нормальных результатах анализов мочи), на возможность неблагоприятного прогноза при ПН. Помимо вышеуказанного, необходимо разъяснить важность регулярного проведения анализов мочи и фиксации их результатов, а также своевременного распознавания симптомов обострения и/или прогрессирования болезни.

Нет комментариев »

No comments yet.

RSS feed for comments on this post. TrackBack URI

Leave a comment