Лечение сепсиса новорождённых

Posted by admin | Педиатрия | Четверг 5 мая 2011 23:01

Лечение сепсиса новорождённых

Общие принципы

Лечение сепсиса должно включать следующие одновременные мероприятия:

• этиологическая терапия — влияние на возбудитель заболевания, включающее местное лечение, направленное на санацию первичного и метастатических очагов, системное антибактериальное лечение и коррекцию нарушений биоценоза кожи и слизистых оболочек;

• патогенетическая терапия — воздействие на организм больного, включающее лечение, направленное на коррекцию нарушений гомеостаза, в том числе иммунных реакций.

Этиологическая терапия

Антибактериальное лечение — кардинальный метод этиологического лечения сепсиса. При подозрении на сепсис в подавляющем большинстве случаев антибиотики назначают эмпирически, исходя из предположения о наиболее вероятном спектре возможных возбудителей инфекции у данного больного.

Общие положения выбора антибактериальной терапии:

• Выбор препаратов в начале лечения (до уточнения этиологии заболевания) осуществляют в зависимости от времени возникновения (врождённый, постнатальный), условий возникновения (внебольничный, госпитальный — в условиях терапевтического или хирургического отделения, ОРИТ), локализации первичного септического очага (табл. 7-5).

• Препаратами выбора при эмпирической терапии считают антибиотики в виде комбинации антибактериальных препаратов с бактерицидным типом действия, активных в отношении потенциально возможных возбудителей сепсиса (деэскалационный принцип). При уточнении-характера микрофлоры, её чувствительности антибактериальное лечение корректируют путём смены препарата, перехода на монотерапию или препараты узкого спектра действия.

• При выборе антибиотиков предпочтение следует отдать препаратам системного действия, проникающим через биологические барьеры организма и создающим достаточную терапевтическую концентрацию в ликворе, веществе мозга и других тканях (костная, лёгочная и т.д.).

• Во всех случаях желательно назначать наименее токсичные антибиотики, учитывая характер органных нарушений, избегая резкого повышения концентрации эндотоксина в крови, что снижает риск развития шока.

• Предпочтительны препараты с возможностью внутривенного введения.

Таблица 7-5. Программа эмпирического антибактериального лечения сепсиса у новорождённых

Характеристика сепсиса

Препараты выбора

Альтернативные препараты

Ранний

Ампициллин + аминогликозиды

Цефалоспорины III поколения + аминогликозиды

Пупочный

Аминопенициллины или оксациллин + аминогликозиды. Цефалоспорины III поколения (цефтриаксон, цефотаксим) + аминогликозиды

Карбапенемы.

Гликопептиды.

Линезолид

Кожный,

ринофарингеальный

Аминопенициллины + аминогликозиды.

Цефалоспорины II поколения + аминогликозиды

Гликопептиды. Линезолид

Ринофарингеальный, отогенный

Цефалоспорины III поколения (цефтриаксон, цефотаксим) + аминогликозиды

Гликопептиды. Линезолид

Кишечный

Цефалоспорины III и IV поколения + аминогликозиды. Ингибиторзащищённые аминопенициллины + аминогликозиды

Карбапенемы. Аминогликозиды

Урогенный

Цефалоспорины III и IV поколения. Аминогликозиды

Карбапенемы

Ятрогенный абдоминальный

Цефалоспорины III поколения (цеф- тазидим, цефоперазон/сульбактам) + аминогликозиды.

Ингибиторзащищённые карбоксоциллины + аминогликозиды

Карбапенемы. Метронидазол

Ятрогенный катетер изационный, лёгочный (ИВЛ- асоциированный)

Цефалоспорины III поколения с антисинегнойным эффектом + аминогликозиды.

Ингибиторзащищённые карбоксоциллины + аминогликозиды. Гликопептиды + аминогликозамиды. Цефалоспорины III поколения (цеф- тазидим, цефоперазон/сульбактам) + аминогликозиды.

Ингибиторзащищённые карбоксоциллины + аминогликозиды

Карбапенемы.

Линезолид.

Гликопептиды.

Метронидазол.

Линкозамиды

Окончание табл. 7-5

Сепсис на фоне нейтропении

Цефалоспорины III поколения +

аминогликозиды.

Гликопептиды

Карбапенемы. Гликопептиды

Сепсис на фоне медикаментозной иммуносупрессии

Цефалоспорины III или IV поколения + аминогликозиды. Гликопептиды

Карбапенемы.

Линезолид.

Ингибиторзащищённые

карбоксапенициллины

До настоящего времени не существует универсального антимикробного препарата, комбинации препаратов или режима терапии, с одинаковой эффективностью излечивающего любого новорождённого, больного сепсисом. Существуют лишь рекомендуемые схемы выбора антибактериальных препаратов (см. табл. 7-5, 7-6). Рациональный выбор препаратов в каждом конкретном случае зависит от индивидуальных особенностей пациента, региональных данных о наиболее вероятных возбудителях, их чувствительности к антибиотикам.

Наблюдение больного ребёнка в период антибактериального лечения включает следующие параметры:

• оценка общей эффективности проводимой антибактериальной терапии;

• оценка эффективности санации первичного и метастатических очагов, поиск вновь возникших гнойных очагов;

• контроль влияния антибиотикотерапии на биоценоз важнейших локусов тела и его коррекция;

• контроль возможных токсических и нежелательных эффектов, их профилактика и лечение.

Эффективной считают антибактериальную терапию, на фоне которой в течение 48 ч происходит стабилизация или улучшение состояния больного.

Неэффективным считают лечение, на фоне которого в течение 48 ч происходит нарастание тяжести состояния и органной недостаточности; неэффективность терапии — основание для перехода на альтернативную схему лечения.

При сепсисе, вызванном грамотрицательной микрофлорой, эффективная антибиотикотерапия может быть причиной ухудшения состояния больного вследствие высвобождения эндотоксина из гибнущих бактерий. В связи с этим при выборе антибиотиков следует отдавать предпочтение препаратам, не вызывающим значительного поступления эндотоксина в кровоток. Антибактериальное лечение проводят на фоне адекватной детоксикации, включающей инфузионную терапию и внутривенное введение иммуноглобулина, обогащённого JgM (пентаглобин*).

Таблица 7-6. Антибактериальные препараты для лечения новорождённых, больных сепсисом

Антибиотик

Путь введения

Дети 0—4 нед с массой тела <1200 г

Дети первой недели жизни

Дети 7 дней и старше

масса тела 1200-2000 г

масса тела более 2000 г

масса тела 1200-2000 г

масса тела более 2000 г

Аминогликозиды

Амикацин

Внутривенно, внутримышечно

18 мг/кг на первой

неделе каждые 48 ч и далее 15 мг/ кг каждые 36 ч

18 мг/кг каждые 36 ч

15 мг/кг каждые 24 ч

15 мг/кг каждые 24 ч

15 мг/кг каждые 24 ч

Гентамицин Тобрамицин Нетилмицин

Внутривенно, внутримышечно

5 мг/кг на первой

неделе каждые 48 ч и далее 4 мг/ кг каждые 36 ч

4,5 мг/кг каждые 36 ч

4 мг/кг каждые 24 ч

4 мг/кг каждые 24 ч

4 мг/кг каждые 24 ч

Гликопептиды

Ванкомицин

Внутривенно

15 мг/кг каждые 24 ч

10- 15 мг/кг каждые 12-18 ч

10- 15 мг/кг каждые 8-12 ч

ю-

15 мг/кг каждые 8-12 ч

ю-

15 мг/кг каждые 6-8 ч

Карбапенемы

Имипенем

Внутривенно

25 мг/кг каждые 12 ч

25 мг/кг каждые 12 ч

25 мг/кг каждые 12 ч

25 мг/кг каждые 8 ч

25 мг/кг каждые 8 ч

Линкозамины

Клиндамицин

Внутривенно, внутримышечно

5—7,5 мг/кг каждые 12 ч

5—7,5 мг/кг каждые 12 ч

5—7,5 мг/кг каждые 12 ч

5—7,5 мг/кг каждые 8 ч

5 мг/кг каждые 6 ч

Оксазолидинон

Линезолид

Внутривенно

10 мг/кг каждые 8-12 ч

10 мг/кг каждые 8-12 ч

10 мг/кг каждые 8-12 ч

10 мг/кг каждые 8 ч

10 мг/кг каждые 8 ч

Пенициллины

Ампициллин

Внутривенно, внутримышечно

25—50 мг/кг каждые 12 ч

25—50 мг/кг каждые 12 ч

25—50 мг/кг каждые 8 ч

25—50 мг/кг каждые 8 ч

25—50 мг/кг каждые 6 ч

Оксациллин

Внутривенно, внутримышечно

25 мг/кг каждые 12 ч

25—50 мг/кг каждые 12 ч

25—50 мг/кг каждые 8 ч

25—50 мг/кг каждые 8 ч

25—50 мг/кг каждые 6 ч

Тикарциллин

Внутривенно, внутримышечно

75 мг/кг каждые 12 ч

75 мг/кг каждые 12 ч

75 мг/кг каждые 8 ч

75 мг/кг каждые 8 ч

100 мг/кг каждые 8 ч

Цефалоспорины

I поколение (цефазолин)

Внутривенно, внутримышечно

20—25 мг/кг каждые 12 ч

20—25 мг/кг каждые 12 ч

20—25 мг/кг каждые 12 ч

20-25 мг/ кг каждые 12 ч

20—25 мг/кг каждые 8 ч

II поколение (цефуроксим)

Внутривенно, внутримышечно

25—50 мг/кг каждые 12 ч

25—50 мг/кг каждые 12 ч

25—50 мг/кг каждые 8 или 12 ч

25—50 мг/кг каждые 8 ч

25—50 мг/кг каждые 8 ч

III поколение (цефотаксим)

Внутривенно, внутримышечно

50 мг/кг каждые 12 ч

50 мг/кг каждые 12 ч

50 мг/кг каждые 8 или 12 ч

50 мг/кг каждые 8 ч

50 мг/кг каждые 6 или 8 ч

Цефтазидим

Внутривенно, внутримышечно

30—50 мг/кг каждые 12 ч

30-50 мг/кг каждые 12 ч

30-50 мг/кг каждые 8 или 12 ч

50 мг/кг каждые 8 ч

50 мг/кг каждые 8 ч

Цефтриаксон

Внутривенно, внутримышечно

50 мг/кг каждые 24 ч

50 мг/кг каждые 24 ч

50 мг/кг каждые 24 ч

50 мг/кг каждые 24 ч

50- 75 мг/кг каждые 24 ч

Препараты разных групп

Метронидазол

Внутривенно, per os

7,5 мг/кг каждые 24-48 ч

7,5 мг/кг каждые 24 ч

7,5 мг/кг каждые 12 ч

7,5 мг/кг каждые 12 ч

15 мг/кг каждые 12 ч

Хлорам- феникол

Внутривенно, внутримышечно

20 мг/кг и далее 2,5 мг/кг каждые 6 ч

20 мг/кг и далее 2,5 мг/кг каждые 6 ч

20 мг/кг и далее 12 мг/кг каждые 12 ч

20 мг/кг и далее 12 мг/кг каждые 8 ч

20 мг/кг и далее 12 мг/кг каждые 8 ч

Длительность успешной антибактериальной терапии не менее 3—4 нед за исключением аминогликозидов, длительность лечения которыми не должна превышать 10 дней. Курс лечения одним и тем же препаратом при его достаточной эффективности может достигать 3 нед.

Основанием для отмены антибактериальных препаратов следует считать санацию первичного и пиемических очагов, отсутствие новых метастатических очагов, купирование признаков острой СВР, стойкую прибавку массы тела, нормализацию лейкоцитарной формулы периферической крови и числа тромбоцитов.

Полное восстановление функций органов и систем, исчезновение бледности, спленомегалии и анемии происходит значительно позже (не ранее 4—6 нед от начала лечения). Эти клинические симптомы сами по себе не требуют назначения антибактериальных препаратов, необходимо лишь восстановительное лечение.

Учитывая необходимость длительной интенсивной антибактериальной терапии, значительную роль дисбактериоза в патогенезе сепсиса новорождённых, целесообразно антибактериальное лечение сочетать с «терапией сопровождения». К ней относят одновременное назначение пробиотиков (бифидумбактерин*, лактобактерин*, линекс*) и антимикотика флуконазола (дифлюкан*, форкан®) в дозе 5—7 мгДкгхсут) в 1 приём. Низкая терапевтическая и профилактическая эффективность нистатина, его крайне низкая биодоступность не позволяет рекомендовать его для профилактики кандидоза у новорождённых. Кетоконазол (низорал*) детям до 7 лет не рекомендован.

Наряду с пробиотиками и антимикотиками для профилактики дисбактериоза важна организация гигиенических мероприятий (гигиеническая обработка кожи и видимых слизистых оболочек, купание) и правильное вскармливание. Абсолютно показано вскармливание нативным материнским молоком (кормление грудью, нативным молоком из бутылочки или введение молока через зонд в зависимости от состояния новорождённого). При отсутствии материнского молока используют адаптированные смеси для вскармливания новорождённых, обогащённые бифидобактериями (кисломолочная смесь «Агуша», «НАН кисломолочный», ацидофильная смесь «Малютка»). Следует помнить, что у детей с выраженным ацидозом кисломолочные смеси нередко провоцируют срыгивания. В этом случае целесообразно использовать пресные адаптированные смеси, обогащённые пребиотиками, с низким содержанием лактозы, приготовленные на молочной сыворотке («Нутрилон комфорт», «Нутрилон низколактозный», «АЛ-110» и др.). У недоношенных новорождённых при агалактии у матери используют специальные адаптированные смеси для недоношенных («Алпрем», «Ненатал», «Фресопре» и др.).

Санация первичного септического и пиемических очагов даже путём хирургического вмешательства — обязательный компонент этиотропного лечения сепсиса новорождённых.

Патогенетическая терапия

Патогенетическая терапия сепсиса включает следующие основные направления:

• иммунокоррекцию;

• детоксикацию;

• восстановление водного и электролитного баланса, кислотно- основного состояния;

• противошоковую терапию;

• восстановление функций основных органов и систем организма.

Иммунокорригирующая терапия

Арсенал методов и средств иммунокоррекции, используемых в настоящее время для лечения сепсиса у новорождённых, весьма обширен. «Агрессивные» методы включают частичное обменное переливание крови, гемосорбцию и плазмаферез. Их используют только в крайне тяжёлых случаях молниеносного сепсиса, при развёрнутой клинической картине септического шока и непосредственной угрозе летального исхода. Перечисленные методы позволяют снизить степень эндотоксинемии, уменьшить антигенную нагрузку на иммунокомпетентные и фагоцитирующие клетки крови, восполнить содержание опсонинов и иммуноглобулинов в крови.

При сепсисе, сопровождающимся абсолютной нейтропенией, а также при повышении нейтрофильного индекса свыше 0,5 с целью иммунокоррекции используют трансфузию взвеси лейкоцитов или лейкоконцентрат из расчёта 20 мл/кг массы тела ребёнка каждые 12 ч до достижения концентрации лейкоцитов 4—5х109/л в периферической крови. Этот метод лечения обоснован ключевым значением нейтрофилов в патогенезе СВР при сепсисе.

В настоящее время вместо трансфузий взвеси лейкоцитов всё чаще назначают рекомбинантные гранулоцитарные или гранулоцитарно-макрофагальные колониестимулирующие факторы. Препараты назначают из расчёта 5 мкг/кг массы тела больного в течение 5—7 дней. Следует помнить, что терапевтический эффект, обусловленный увеличением количества лейкоцитов в периферической крови, разворачивается к 3—4-му дню лечения, в связи, с чем при молниеносном течении септического процесса трансфузия лейкоцитарной взвеси предпочтительней. Возможно сочетанное использование этих методов. Применение рекомбинантного гранулоцитарного колониестимулирующего фактора достоверно повышает выживаемость больных.

Большие надежды возлагают на использование препаратов поликлональных антител. В этой области лидирующее место занимают иммуноглобулины для внутривенного введения. Применение иммуноглобулинов у новорождённых патогенетически обосновано. Концентрация IgG, IgM и IgA в неонатальном периоде низкая и возрастает лишь после 3 нед жизни. Данное состояние называют физиологической гипогаммаглобулинемией новорождённых; у недоношенных детей гипогаммаглобулинемия выражена ещё резче.

В условиях тяжёлого инфекционного процесса бактериальной этиологии физиологическая гипогаммаглобулинемия новорождённого резко усугубляется, что может привести к развёртыванию тяжёлого генерализованного инфекционного процесса. Одновременное воздействие бактериальной антигенемии и токсемии усугубляет интоксикацию и приводит к нарушению нормальных межклеточных взаимодействий в иммунном ответе, усугубляющемуся вследствие полиорганной недостаточности.

Для максимальной эффективности противоинфекционной терапии при сепсисе наиболее целесообразно сочетание антибактериальной терапии с внутривенным введением иммуноглобулина. У новорождённых, особенно недоношенных, целесообразно введение препарата до достижения уровня IgG в крови не менее 500—800 мг%. Рекомендуемая суточная доза при этом составляет 500—800 мг/кг массы тела, а длительность курса введения — 3—6 сут. Вводить иммуноглобулин следует проводить как можно раньше, сразу после установления инфекционного диагноза, в достаточном объёме. Назначение внутривенного иммуноглобулина на 3—5-й неделе болезни малоэффективно.

Для внутривенного введения используют стандартные иммуноглобулины (препараты нормального донорского IgG): сандоглобинр, альфаглобин^, эндобулин С/Д*, интраглобин*, октагам*, отечественный иммуноглобулин для внутривенного введения и др. Механизм их действия и клинический эффект примерно одинаковы.

Особо эффективны препараты иммуноглобулинов, обогащённые IgM. В России они представлены одним препаратом — пентаглобином* (Биотест Фарма, Германия). Он содержит 12% IgM (6 мг). Наличие в пентаглобине* IgM (первый иммуноглобулин, образующийся в ответ на антигенное раздражение и несущий антитела к эндотоксину и капсулярным антигенам грамотрица- тельных бактерий) делает препарат чрезвычайно эффективным. Кроме того, IgM лучше, чем другие классы Ig, фиксируют комплемент, улучшают опсонизацию (подготовку бактерий к фагоцитозу). Внутривенное введение пентаглобина* сопровождается достоверным повышением содержания IgM на 3—5-й день после введения.

Детоксикационная терапия, коррекция электролитных нарушений и кислотно-основного состояния

Детоксикация — обязательный компонент патогенетического лечения острого периода сепсиса новорождённых. Чаще всего проводят внутривенную капельную инфузию свежезамороженной плазмы и глюкозосолевых растворов. Свежезамороженная плазма поставляет в организм ребёнка антитромбин III, концентрация которого существенно падает при сепсисе, что лежит в основе депрессии фибринолиза и развития ДВС-синдрома. При расчёте объёма инфузата используют стандартные рекомендации, учитывающие гестационную зрелость новорождённого, его возраст, массу тела, наличие обезвоживания или отёчного синдрома, лихорадки, рвоты, диареи, объём энтерального питания.

Другие методы детоксикации (гемосорбция, частичное обменное переливание крови, плазмаферез) используют строго по особым показаниям (молниеносное течение) при соответствующем техническом обеспечении.

Инфузионная терапия позволяет восполнить объём циркулирующей крови, провести коррекцию электролитных расстройств и улучшить гемореологические характеристики крови. С этой целью используют реополиглюкин*, допамин, компламин®, растворы калия, кальция, магния.

Для коррекции кислотно-основного состояния показана адекватная кислородотерапия, интенсивность и методика проведения которой зависят от состояния пациента (от подачи увлажнённого и согретого кислорода через маску или носовые катетеры до ИВЛ).

В ряде случаев (невозможность вскармливания) инфузионную терапию объединяют с парентеральным питанием новорождённого, включая в состав инфузата растворы аминокислот.

Для максимального энергосохранения в острый период клинических проявлений токсикоза при сепсисе, септическом шоке целесообразно пребывание ребёнка в кувезе при температуре не ниже 30 °С и влажности не ниже 60%.

Коррекцию жизненно важных функций проводят под монитор- ным контролем, включающим:

• оценку параметров кислотно-основного состояния, р02;

• определение концентрации гемоглобина, гематокрита;

• оценку содержания глюкозы, креатинина (мочевины), калия, натрия, кальция, магния, по показаниям — билирубина, активности трансаминаз и других показателей;

• оценку АД, снятие электрокардиограммы.

Противошоковая терапия

Септический шок — наиболее грозный симптом сепсиса новорождённых, летальность при котором превышает 50%. Основные патогенетические составляющие шока — интенсивная СВР с провоспалительной направленностью, переходящая в поздней фазе шока в стадию «медиаторного хаоса»; крайнее напряжение адаптивной реакции гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы с последующим срывом адаптивных механизмов, симптомами скрытой или явной надпочечниковой недостаточности, гипофункции щитовидной железы, гипофизарной дисрегуляции и развитием ДВС-синдрома вплоть до несвёртываемости крови вследствие тромбоцитопатии и коагулопатии потребления. Тяжёлая полиорганная недостаточность всегда сопутствует септическому шоку.

Лечение шока включает три основных направления:

• внутривенное введение иммуноглобулинов (предпочтительно иммуноглобулина, обогащённого IgM), что позволяет снизить концентрацию в крови и синтез клетками провоспалительных цитокинов;

• введение низких доз глюкокортикоидов, позволяющее купировать скрытую надпочечниковую недостаточность и активировать резервные возможности гипоталамо-гипофизарно- надпочечниковой системы;

• коррекцию гемостаза, включающую ежедневные трансфузии свежезамороженной плазмы, назначение гепарина натрия в дозе 50—100 мг/кг массы тела.

В схему лечения септического шока, помимо вышеперечисленных направлений, входит поддержка функций жизненно важных органов и систем.

Восстановительное лечение сепсиса новорождённых

Восстановительную терапию начинают по мере исчезновения симптомов инфекционного токсикоза. В этот период дети чрезвычайно уязвимы для суперинфекции, высок риск активации микрофлоры кишечника и развития интенсивного дисбактериоза. В связи с этим большое внимание уделяют правильности гигиенического режима и рациональности вскармливания ребёнка.

В восстановительный период целесообразно организовать совместное пребывание ребёнка с матерью, изолировав его от других пациентов отделения, обеспечив строгое соблюдение гигиенического режима, коррекцию биоценоза кишечника, назначив антимикотические препараты (при необходимости) и разрешив грудное вскармливание. Целесообразно проведение метаболической терапии, направленной на восстановление окислительных внутриклеточных процессов, поддержание анаболической направленности обмена веществ. С этой целью применяют витаминные комплексы, незаменимые аминокислоты, ферменты.

При выраженных нарушениях иммунитета, подтверждённых лабораторными исследованиями, показана иммунотерапия. В восстановительный период, в зависимости от характера иммунных нарушений, могут быть назначены ликопид*, азоксимер, интерфе- роны. Особое внимание уделяют восстановлению функциональной активности отдельных органов и систем.

Нет комментариев »

No comments yet.

RSS feed for comments on this post. TrackBack URI

Leave a comment