Лечение пневмонии у детей

Лечение начинают с определения места, где будут его проводить (при внебольничной пневмонии) и немедленного назначения антибактериальной терапии любому пациенту с подозрением на пневмонию.

Показаниями к госпитализации при пневмонии у детей являются тяжесть заболевания, а также наличие факторов риска неблагоприятного течения болезни (модифицирующие факторы риска). К ним относятся:

• возраст ребёнка менее 2 мес независимо от тяжести и распространённости процесса;

• возраст ребёнка до 3 лет при лобарном характере поражения лёгких;

• поражение двух и более долей лёгких (независимо от возраста);

• дети с тяжёлой энцефалопатией любого генеза;

• дети первого года жизни с внутриутробной инфекцией;

• дети с гипотрофией II—III степени любого генеза;

• дети с врождёнными пороками развития, особенно с врождёнными пороками сердца и крупных сосудов;

• дети, страдающие хроническими заболеваниями лёгких (в том числе бронхолёгочной дисплазией и бронхиальной астмой), сердечно-сосудистой системы, почек, а также онкогематологи- ческими заболеваниями;

• пациенты с иммунодефицитом (длительно принимавшие глю- кокортикоиды, цитостатики);

• невозможность адекватного ухода и выполнения всех врачебных предписаний в домашних условиях (социально неблагополучные семьи, плохие социально-бытовые условия, религиозные воззрения родителей и др.);

Показание для госпитализации в отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) или в отделение интенсивной терапии (ОИТ), независимо от модифицирующих факторов риска, — подозрение на пневмонию при наличии следующих симптомов:

• частоты дыхательных движений более 80 в минуту для детей первого года жизни и более 60 в минуту для детей старше одного года;

• втяжения ярёмной ямки при дыхании;

• стонущего дыхания, нарушения ритма дыхания (апноэ, гаспсы);

• признаков острой сердечно-сосудистой недостаточности;

• некупируемой или прогрессирующей гипотермии;

• нарушения сознания, судорог.

Показание к госпитализации в хирургическое отделение или в ОРИТ/ОИТ с возможностью оказания адекватной хирургической помощи — развитие лёгочных осложнений (синпневмонический плеврит, метапневмонический плеврит, эмпиема плевры, деструкция лёгких и др.).

Основной метод лечения пневмонии — антибактериальная терапия, которую назначают эмпирически до получения результатов бактериологического исследования. Как известно, результаты бактериологического исследования становятся известными спустя 2~3 сут и более после забора материала. Кроме того, в подавляющем большинстве случаев нетяжёлого течения заболевания детей не госпитализируют и не проводят бактериологическое исследование. Именно поэтому так важно знать о вероятной этиологии пневмонии в различных возрастных группах.

Показания к замене антибиотика/антибиотиков — отсутствие клинического эффекта в течение 36—72 ч, а также развитие побочных явлений.

Критерии отсутствия эффекта антибактериальной терапии:

• сохранение температуры тела более 38 °С;

• ухудшение общего состояния;

• нарастание изменений в лёгких или в плевральной полости;

• нарастание одышки и гипоксемии.

При неблагоприятном прогнозе лечение проводят по деэскала- ционному принципу, т.е. начинают с антибактериальных препаратов с максимально широким спектром действия с последующим переходом на препараты более узкого спектра.

Особенности этиологии пневмонии детей первых 6 мес жизни делают препаратами выбора даже при нетяжёлой пневмонии ингибитор-защищённый амоксициллин (амоксициллин + клавулановая кислота) или цефалоспорин II поколения (цефуроксим или цефазолин), при тяжёлой пневмонии — цефалоспорины III поколения (цефтриаксон, цефотаксим) в монотерапии или в комбинации с аминогликозидами, или в комбинации амокси- клав + клавулановая кислота с аминогликозидами.

У ребёнка до 6 мес с нормальной или субфебрильной температурой, особенно при наличии обструктивного синдрома и указаний на вагинальный хламидиоз у матери, можно думать о пневмонии, обусловленной С. trachomatis. В этих случаях целесообразно сразу назначить макролидный антибиотик (азитромицин, рокситромицин или спирамицин) внутрь.

У недоношенных детей следует помнить о возможности пневмонии, вызванной P. carinii. В этом случае наряду с антибиотиками назначают ко-тримоксазол. При подтверждении пневмо- цистной этиологии переходят на монотерпию ко-тримоксазолом длительностью не менее 3 нед.

При пневмонии, отягощённой наличием модифицирующих факторов или с высоким риском неблагоприятного исхода, препараты выбора — ингибитор-защищённый амоксициллин в комбинации с аминогликозидами или цефалоспорины III или IV поколения (цефтриаксон, цефотаксим, цефепим) в монотерапии или в сочетании с аминогликозидами в зависимости от тяжести заболевания, карбапенемы (имипенем + циластатин с первого месяца жизни, меропенем со второго месяца жизни). При стафилококковой этиологии назначают линезолид или ванкомицин отдельно или в комбинации с аминогликозидами в зависимости от тяжести заболевания.

Альтернативные препараты, особенно в случаях развития деструктивных процессов в лёгких, — линезолид, ванкомицин, карбапенемы (табл. 14-2).

Таблица 14-2. Выбор антибактериальных препаратов у детей первых 6 мес жизни при пневмонии

Форма пневмонии	Препараты выбора	Альтернативная терапия
Нетяжёлая типичная пневмония	Амоксициллин + клавула- новая кислота или цефалоспорины II поколения	Цефалоспорины II и III поколения в монотерапии
Тяжёлая типичная пневмония	Амоксициллин + клавула- новая кислота + амино- гл и коз ид или цефалоспорины III или IV поколения в монотерапии или в комбинации с аминогликозидами. Линезолид или ванкомицин в монотерапии или в сочетании с аминогликозидами	Карбапенемы
Атипичная пневмония	Макролидный антибиотик	—
Атипичная пневмония у недоношенного ребёнка	Ко-тримоксазол

В возрасте от 6—7 мес до 6—7 лет при выборе стартовой антибактериальной терапии выделяют три группы больных:  больные с нетяжёлой пневмонией, не имеющие модифицирующих факторов или имеющие модифицирующие факторы социального плана;

• больные с тяжёлой пневмонией и больные, имеющие модифицирующие факторы, утяжеляющие прогноз заболевания;

• больные с тяжёлой пневмонией и высоким риском неблагоприятного исхода.

Пациентам первой группы наиболее целесообразно назначить антибактериальные препараты внутрь (амоксициллин, амоксициллин + клавулановая кислота или цефалоспорин II поколения цефуроксим). Но в некоторых случаях (отсутствие уверенности в выполнении назначений, достаточно тяжёлое состояние ребёнка, при отказе родителей от госпитализации и др.) оправдан ступенчатый метод проведения лечения: в первые 2—3 дня антибиотики вводят парентерально, а затем, при улучшении или стабилизации состояния, тот же препарат назначают внутрь. Для этого используют амоксициллин + клавулановую кислоту, но его нужно вводить внутривенно, что затруднительно в домашних условиях. Поэтому чаще назначают цефуроксим.

Помимо р-лактамов, лечение можно проводить макролидами. Но, учитывая этиологическую значимость гемофильной палочки (до 7—10%) у детей этой возрастной группы, препаратом выбора для стартовой эмпирической терапии считается только азитромицин, к которому чувствительна Н. influenzae. Другие макролиды — альтернатива при непереносимости р-лактамных антибиотиков или при их неэффективности, например, при пневмонии, вызванной атипичными возбудителями М. pneumoniae и С. pneumoniae, что в этом возрасте отмечается довольно редко. Кроме того, при неэффективности препаратов выбора используют цефалоспорины III поколения.

Пациентам второй группы показано парентеральное введение антибиотиков или использование ступенчатого метода. Препараты выбора, в зависимости от тяжести и распространённости процесса, характера модифицирующего фактора, — амоксициллин + клавулановая кислота, цефтреаксон, цефотаксим и цефуроксим. Альтернативные препараты при неэффективности стартовой терапии — цефалоспорины III или IV поколения, карбапенемы. Макролиды в этой группе используются редко, поскольку подавляющее число пневмоний, вызванных атипичными возбудителями, протекает нетяжело.

Пациентам с высоким риском неблагоприятного исхода или с тяжёлыми гнойно-деструктивными осложнениями назначают антибактериальные препараты по деэскалационному принципу, предполагающему использование в начале лечения линезолид отдельно или в комбинации с аминогликозидом, а также комбинацию гликопептида или цефалоспорина IV поколения с аминогликозидами. Альтернатива — назначение карбапенемов (табл. 14-3).

Таблица 14-3. Выбор антибактериальных препаратов для лечения пневмонии у детей от 6—7 мес до 6—7 лет

Форма пневмонии	Препарат выбора	Альтернативная терапия
Нетяжёлая пневмония	Амоксициллин. Амоксициллин + клавулановая кислота. Цефуроксим. Азитромицин	Цефалоспорины II поколения. Макролиды
Тяжёлая пневмония и пневмония при наличии модифицирующих факторов	Амоксициллин+ клавулановая кислота. Цефуроксим или цеф- триаксон. Цефотаксим	Цефалоспорины III или IV поколения отдельно или в комбинации с аминогликозидом. Карбапенемы
Тяжёлая пневмония с высоким риском неблагоприятного исхода	Линезолид отдельно или в комбинации с аминогликозидом. Ванкомицин отдельно или в комбинации с аминогликозидом. Цефепим отдельно или в комбинации с аминогликозидом	Карбапенемы

При выборе антибактериальных препаратов при пневмонии у детей старше 6—7 лет и подростков выделяют две группы пациентов:

• с нетяжёлой пневмонией;

• с тяжёлой пневмонией, требующей госпитализации, или с пневмонией у ребёнка или подростка, имеющего модифицирующие факторы.

Антибиотики выбора для первой группы — амоксициллин и амоксициллин + клавулановая кислота или макролиды. Альтернативные препараты — цефуроксим или доксициклин, а также макролиды, если до этого назначали амоксициллин или

амоксициллин + клавулановая кислота.

Антибиотики выбора для второй группы — амоксициллин + клавулановая кислота или цефалоспорины II поколения. Альтернативные препараты — цефалоспорины III или IV поколения. Макролидам следует отдавать предпочтение при непереносимости р-лактамных антибиотиков и при пневмонии, предположительно вызванной М. pneumoniae и С. pneumoniae (табл. 14-4).

Таблица 14-4. Выбор антибактериальных препаратов для лечения пневмонии у детей и подростков (7—18 лет)

Форма пневмонии	Препарат выбора	Альтернативная терапия
Нетяжёлая пневмония	Амоксициллин, амоксициллин 4- клавулановая кислота. Макролиды	Макролиды. Цефуроксим. Доксациклин
Тяжёлая пневмония, пневмония у детей и подростков, имеющая модифицирующие факторы	Амоксициллин 4- клавулановая кислота. Цефалоспорины II поколения	Цефалоспорины III или IV поколения

При пневмонии у пациентов с нарушениями иммунитета эмпирическую терапию начинают с цефалоспоринов III или IV поколения, ванкомицина или линезолида в сочетании с аминогликозидами. Затем, по мере уточнения возбудителя, или продолжают начатую терапию, например, если пневмония вызвана Enterobacteriaceae (К. pneumoniae, Е. coli и др.), S. aureus или Streptococcus pneumoniae, или назначают ко-тримоксазол (20 мг/кг по триметоприму) при выявлении пневмоцистоза, или назначают флуконазол при кандидозе и амфотерицин В при других микозах. Если пневмония вызвана вирусными агентами, то назначают противовирусные препараты (табл. 14-5).

Длительность курса антибиотиков зависит от их эффективности, тяжести процесса, осложнённости пневмонии и преморбидного фона. Обычная длительность — 2—3 дня после получения стойкого эффекта, т.е. около 6—10 дней. Осложнённая и тяжёлая пневмония обычно требуют курса антибиотикотерапии не менее 2-3 нед. У пациентов с нарушениями иммунитета курс антибактериальных препаратов составляет не менее 3 нед, но может быть и более длительным (табл. 14-6).

Таблица 14-5. Выбор антибактериальных препаратов при пневмонии у пациентов с нарушениями иммунитета

Характер иммунодефицита	Этиология пневмонии	Препараты для терапии
Первичный клеточный иммунодефицит	Pneumocysta carinii. Грибы рода Candida	Ко-тримоксазол 20 мг/кг по триметоприму. Флуконазол 10—12 мг/кг или амфотерицин В в возрастающих дозах, начиная с 150 ЕД/кг и до 500 или 1000 ЕД/кг
Первичный гуморальный иммунодефицит	Энтеробактерии (К. pneumoniaeу Е. coli и др.). Стафилококки (S. aureus, S. epider- midis и др.). Пневмококки	Цефалоспорины 111 или IV поколения в монотерапии или в комбинации с аминогликозидами. Линезолид или ванкомицин в монотерапии или в комбинации с аминогликозидами. Амоксициллин + клавулано- вая кислота в монотерапии или в комбинации с аминогликозидами
Приобретённый иммунодефицит (ВИЧ- инфицированные, больные СПИДом)	Пневмоцисты. Цитомегаловирусы. Герпесвирусы. Грибы рода Candida	Ко-тримоксазол 20 мг/кг по триметоприму. Ганцикловир. Ацикловир. Флуконазол 10—12 мг/кг или амфотерицин В в возрастающих дозах, начиная с 150 ЕД/кг и до 500 или 1000 ЕД/кг
Нейтропения	Грамнегативные энтеробактерии. Грибы рода Candida, Aspergillus, Fusarium	Цефалоспорины III или IV поколения в монотерапии или в комбинации с аминогликозидами. Амфотерицин В в возрастающих дозах, начиная с 150 ЕД/кг и до 500 или 1000 ЕД/кг

Таблица 14-6. Дозы, пути и кратность введения антибактериальных препаратов при внебольничной пневмонии у детей и подростков

Препарат	Дозы	Путь введения	Кратность введения
Пенициллин и его производные
[Амоксициллин	25—50 мг/кг массы тела. Для детей старше 12 лет по 0,25—0,5 г каждые 8 ч	Внутрь	3 раза в сутки
Амоксициллин + клавулановая кислота	20—40 мг/кг массы тела (по амоксициллину). Для детей старше 12 лет при нетяжёлой пневмонии по 0,625 г каждые 8 ч или по 1 г каждые 12 ч	Внутрь	2—3 раза в сутки
Амоксициллин + клавулановая кислота	30 мг/кг массы тела (по амоксициллину). Для детей старше 12 лет по 1,2 г каждые 8 или 6 ч	В/в	2—3 раза в сутки
Цефалоспорины I и II поколения
Цефазолин	60 мг/кг массы тела. Для детей старше 12 лет по 1—2 г каждые 8 ч	В/м, в/в	3 раза в сутки
Цефуроксим	50—100 мг/кг массы тела. Для детей старше 12 лет по 0,75—1,5 г каждые 8 ч	В/м, в/в	3 раза в сутки
Цефуроксим	20—30 мг/кг массы тела. Для детей старше 12 лет по 0,25—0,5 г каждые 12 ч	Внутрь	2 раза в сутки
Цефалоспорины III поколения
Цефотаксим	50—100 мг/кг массы тела. Для детей старше 12 лет по 2 г каждые 8 ч	В/м, в/в	3 раза в сутки
Цефтриаксон	50—75 мг/кг массы тела. Для детей старше 12 лет по 1—2 г 1 раз в сутки	В/м, в/в	1 раз в сутки
Цефалоспорины IV поколения
Цефепим	100—150 мг/кг массы тела. Для детей старше 12 лет по 1—2 г каждые 12 ч	В/в	3 раза в сутки

Продолжение табл. 14-6

Карбапенемы
Имипенем	30—60 мг/кг массы тела. Для детей старше 12 лет по 0,5 г каждые 6 ч	В/м, в/в	4 раза в сутки
Меропенем	30—60 мг/кг массы тела. Для детей старше 12 лет по 1 г каждые 8 ч	В/м, в/в	3 раза в сутки
Гликопептиды
Ванкомицин	40 мг/кг массы тела. Для детей старше 12 лет по 1 г каждые 12 ч	В/м, в/в	3—4 раза в сутки
Оксазолидиноны
Линезолид	10 мг/кг массы тела	В/м, в/в	3 раза в сутки
Аминогликозиды
Гентамицин	5 мг/кг массы тела	В/м, в/в	2 раза в сутки
Амикацин	15—30 мг/кг массы тела	В/м, в/в	2 раза в сутки
Нетилмицин	5 мг/кг массы тела	В/м, в/в	2 раза в сутки
Макролиды
Эритромицин	40—50 мг/кг массы тела. Для детей старше 12 лет по 0,25—0,5 г каждые 6 ч	Внутрь	4 раза в сутки
Спирамицин	15 000 МЕ/кг массы тела. Для детей старше 12 лет по 500 000 ME каждые 12 ч	Внутрь	2 раза в сутки
Рокситромицин	5—8 мг/кг массы тела. Для детей старше 12 лет по 0,25—0,5 г каждые 12 ч	Внутрь	2 раза в сутки
Азитромицин	10 мг/кг массы тела в первые сутки, затем 5 мг/кг массы тела в сутки в течение 3—5 дней. Для детей старше 12 лет по 0,5 г 1 раз в день каждый день	Внутрь	1 раз в сутки

Окончание табл. 14-6

Тетрациклины
Доксициклин	5 мг/кг массы тела. Для детей старше 12 лет по 0,5—1 г каждые 8—12 ч	Внутрь	2 раза в сутки
Доксициклин	2,5 мг/кг массы тела. Для детей старше 12 лет по 0,25—0,5 г каждые 12 ч	В/в	2 раза в сутки
Антибактериальные препараты разных групп
Ко-тримоксазол	20 мг/кг массы тела (по триметоприму)	Внутрь	4 раза в сутки
Амфотерицин В	Начинают с 100 000- 150 000 ЕД, постепенно увеличивая на 50 000 ЕД на 1 введение 1 раз в 3 дня до 500 000-1 000 000 ЕД	В/в	1 раз в 3—4 дня
Флюконазол	6—12 мг/кг массы тела	В/в, внутрь	1 раз в день

Противовирусная терапия

Противовирусные препараты назначают в следующих случаях:

• убедительно обоснованная лабораторно или клинически вирусная этиология пневмонии;

• тяжёлая вирусно-бактериальная пневмония.

При установленной или высоковероятной гриппозной этиологии детям старше одного года назначают римантадин. Кроме того, начиная с первых дней жизни можно использовать рекомбинантный а-интерферон — виферон*. Показания к его применению — рино-, корона-, PC- и аденовирусные инфекции, грипп и парагрипп. Виферон* назначают детям до 3 лет по 150 ООО ME 2 раза в день в свечах в течение 5 дней, детям старше 3 лет по 500 ООО ME 2 раза в день в свечах в течение 5 дней. Таких курсов должно быть 2—3 с интервалом в 5 дней.

Иммунокорригирующая терапия

Рекомендации к назначению иммунокорригирующих препаратов при лечении пневмонии пока находятся в стадии изучения.

Показания к назначению иммунокорригирующей терапии:

• возраст до двух месяцев;

• наличие модифицирующих факторов, за исключением социальных и социально-бытовых;

• высокий риск неблагоприятного исхода пневмонии;

• осложнённые пневмонии, особенно деструктивные.

В этих случаях наряду с антибиотиками обязательно используют заместительную иммунотерапию свежезамороженной плазмой и иммуноглобулинами для внутривенного введения. Иммуноглобулины назначают максимально рано — в 1—2-е сутки. Их вводят в обычных терапевтических дозах (500—800 мг/кг), минимум 2—3 введения на курс, ежедневно или через день. При этом желательно достигнуть повышения уровня IgG в крови пациента более 800 мг/ДЛ.

При деструктивных пневмониях показано введение иммуноглобулинов, содержащих IgG и IgM, т.е. пентаглобина*.

Симптоматическая терапия

Противокашлевая терапия — одно из основных направлений симптоматической терапии. Препараты выбора — муколитики, которые хорошо разжижают бронхиальный секрет за счёт изменения структуры слизи (амброксол, ацетилцистеин, бромгексин, карбоцистеин). Их применяют внутрь и в ингаляциях в течение 7—10 дней.

Жаропонижающая терапия. В настоящее время перечень жаропонижающих препаратов, применяемых у детей, ограничен парацетамолом и ибупрофеном. Показание к их назначению — фебрильная лихорадка (свыше 38,5 °С). При температуре тела свыше 40 °С используют литическую смесь (аминазин 0,5—1,0 мл 2,5% раствора + 0,5—1,0 мл раствора пипольфена внутримышечно или внутривенно). В тяжёлых случаях в смесь добавляют 0,2 мл на 10 кг 10% раствора анальгина.

Оценка эффективности лечения

О неэффективности терапии и высоком риске неблагоприятного прогноза заболевания следует говорить, если в течение ближайших 24—48 ч отмечают:

• нарастание дыхательной недостаточности, снижение отношения Pa02/Fi02;

• падение систолического давления, что свидетельствует о развитии инфекционного шока;

• увеличение размера пневмонической инфильтрации более чем на 50% по сравнению с исходным;

• иные проявления полиорганной недостаточности.

В этих случаях через 24—48 ч показан переход на альтернативные препараты и усиление функциональной поддержки органов и систем.

Стабилизация состояния в течение первых 24—48 ч от начала лечения и некоторый регресс рентгенологических изменений и гомеостатических нарушений на 3—5-е сут терапии свидетельствуют об успешности выбранной тактики.

Переход на приём антибактериальных препаратов внутрь показан:

• при стойкой нормализации температуры тела;

• при уменьшении одышки и кашля;

• при снижении лейкоцитоза и нейтрофилёза в крови. Обычно он возможен при тяжёлой пневмонии на 5—10-й дни лечения.

Рентгенографическое исследование в динамике в острый период заболевания проводится только при наличии прогрессирования симптомов поражения лёгких или при появлении признаков деструкции и/или вовлечения плевры в воспалительный процесс.

При отчётливой положительной динамике клинических проявлений, подтверждённых динамическими рентгенограммами, необходимости в контрольной рентгенографии при выписке нет. Более целесообразно проводить её амбулаторно не ранее 4—5 нед от начала заболевания. Обязательный рентгенологический контроль перед выпиской больного из стационара оправдан только в случаях осложнённого течения пневмонии.

При отсутствии положительной динамики процесса в течение 3—5 (максимально 7) дней терапии, затяжном течении, торпидно- сти к проводимой терапии необходимо расширить круг обследования как в плане выявления необычных возбудителей (С. psittaci, P. aerugenoza, Leptospira, С. burneti), так и в плане выявления других заболеваний лёгких.

Похожие записи:

1. Диагностика и лечение госпитальной пневмонии у детей
2. Лечение врождённой пневмонии
3. Лечение и тактика ведения детей с пневмонией
4. Лечение токсикоза с эксикозом у детей раннего возраста
5. Врожденный листериоз. Эпидемиология, диагностика, лечение