Диагностика и лечение бронхиальной астмы у детей

Posted by admin | Педиатрия | Суббота 28 мая 2011 16:04

Диагностика бронхиальной астмы

Диагностика бронхиальной астмы у детей основана:

• на данных анамнеза;

• на оценке клинических симптомов заболевания;

• на результатах аллергологического обследования;

• на исследовании функции внешнего дыхания у детей старше 5 лет;

• на оценке эффективности терапии.

Большое значение в диагностике бронхиальной астмы имеют данные анамнеза, в частности информация о наследственной отягощённости по аллергическим заболеваниям, а также выявление у больного ребёнка сопутствующих заболеваний аллергического генеза (атопический дерматит, крапивница, отёк Квинке и др.). Наличие отя- гощённого преморбидного фона, неблагоприятная экологическая обстановка увеличивают вероятность БА. Кроме того, необходимо изучить зависимость возникновения симптомов заболевания от воздействия тех или иных аллергенов и триггеров, а также уточнить, бывает ли улучшение состояния после применения бронхо- дилататоров.

Клиническая оценка БА у детей основана на выявлении таких характерных симптомов, как эпизодическая экспираторная одышка, свистящие хрипы, чувство сдавления в груди, кашель.

Для оценки аллергологического статуса используют кожные скарификационные или уколочные (prik) тесты, определение общего и специфических IgE; дополнительно проводят иммунологическое обследование.

Для идентификации аллергена или группы аллергенов при БА наиболее широко используют кожные тесты. Они достаточно специфичны и высокочувствительны. Проведение кожных тестов обоснованно только в период клинической ремиссии БА. Не показано выполнение кожных тестов в период обострения атопического дерматита и аллергического ринита, часто сочетающихся с БА, а также при лечении гормональными и антигистаминными препаратами, заметно снижающими кожную восприимчивость к аллергенам.

В случаях тяжёлого течения БА, постоянного рецидивирования или при необходимости выявления причинно-значимых аллергенов для проведения соответствующих элиминационных мероприятий показано применение современных лабораторных методов диагностики. В частности, используют радиоиммунные, иммуноферментные и хемилюминисцентные методы определения специфических IgE и IgG в крови, изучают иммунограммы, интерфероновый и цитокиновый статус. Следует иметь в виду, что даже при положительных иммунологических тестах необходимо их сопоставление с данными анамнеза и результатами других методов диагностики, так как положительные тесты могут отражать состояние латентной сенсибилизации или быть результатом перекрёстной чувствительности. Ингаляционные провокационные тесты с аллергенами трудоёмки и небезопасны, в связи с чем у детей их не применяют.

Состояние функции внешнего дыхания (ФВД) у больных зависит в первую очередь от периода болезни. Ограничение воздушного потока наиболее выражено при форсированном выдохе, во время которого происходит компрессия воздухоносных путей вследствие того, что повышается плевральное давление. Показатели функции внешнего дыхания позволяют оценить степень нарушения вентиляционной способности лёгких, а также наличие обструкции бронхов. Параметры ФВД исследуют при помощи спирометрии или пневмотахиметрии. При бронхообструктивных заболеваниях наибольший интерес представляет объём форсированного выдоха за первую секунду (OOBj/FEVj), максимальная (пиковая) скорость выдоха (ПСВ/PEF), форсированная жизненная ёмкость лёгких (ФЖЁЛ/FVC), индекс Тиффно (соотношение ОФВ, и ФЖЁЛ в %), скоростные показатели потока форсированного выдоха кривой «поток-объем» (MEF25, MEF50, MEF75 или МОС 25-75).

Исследование функции внешнего дыхания при БА — важный диагностический метод и необходимый компонент оценки состояния больного старше 5 лет при лечении в клинике и при поликлиническом наблюдении. Ежедневный мониторинг ПСВ в домашних условиях проводят при помощи пикфлуометра. Недооценка функционального состояния лёгких и преждевременное прекращение лечения может привести к приступу.

Для определения скрытого бронхоспазма и выбора бронхоли- тического препарата для курсовой терапии используют пробы с бронходилататорами. Улучшение функциональных показателей дыхания (более чем на 15%) после ингаляции р2-адреномиметиков свидетельствует о наличии у больного скрытого бронхоспазма, не проявляющегося клинически.

Для полного исследования функции лёгких в межприступном периоде проводят пробы на выявление гиперреактивности/гиперчувствительности бронхов. Разработаны бронхоконстрикторные тесты с применением метахолина, гистамина, физической нагрузки. Смысл бронхоконстрикторного теста (независимо от ингали- руемого агента) состоит в том, что ОФЕ измеряют до первого введения вещества и после каждого из последующих введений (дозы вводимого вещества возрастают с каждым следующим введением). При таком измерении должно быть зарегистрировано снижение ОФВ, на 20%.

Оценка эффективности проводимой терапии крайне важна для постановки диагноза и позволяет не только оценить тяжесть течения БА, но и провести дифференциальную диагностику с другими заболеваниями.

Необходимо отметить, что результаты лабораторных и инструментальных методов обследования детей с БА, как правило, неспецифичны. Могут быть обнаружены косвенные признаки атопического заболевания (эозинофилия периферической крови) и признаки бронхообструкции. При рентгенологическом исследовании выявляют эмфизему лёгких, кроме того, могут быть обнаружены признаки развития ателектазов. При подозрении на персистирующий инфекционный процесс показано обследование на хламидийную, микоплазменную, цитомегаловирусную, герпетическую, грибковую инфекции. При проведении дифференциальной диагностики выполняют и другие исследования (например, бронхоскопию).

Бронхиальная астма у детей раннего возраста имеет свои особенности патогенеза, клинического течения и представляет значительные трудности для диагностики. В клинической практике диагноз БА в этом возрасте устанавливают не всегда своевременно. Начальные проявления БА у детей раннего возраста, как правило, носят характер бронхообструктивного синдрома, сопровождающего респираторные вирусные инфекции. Поскольку БА часто скрыта под маской острой респираторной вирусной инфекции с обструктивным бронхитом, то БА иногда не распознают на протяжении длительного времени, и больные не получают адекватного лечения. Сложность дифференциальной диагностики БА у детей раннего возраста заключается в том, что, во-первых, приступный период БА часто совпадает с развитием интеркуррентного респираторного заболевания, во-вторых, у детей до 5 лет невозможно проведение функциональных проб.

Таким образом, ОРВИ часто выступает в роли разрешающего фактора при атопической БА у детей раннего возраста. При повторении более трёх эпизодов бронхообструкции в период ОРВИ у ребёнка первых лет жизни, особенно при наличии аллергического заболевания (атопический дерматит и др.) и/или атопических заболеваний в семье, следует думать о возможности постановки диагноза БА. При этом необходимо наблюдать за этим ребёнком как за больным БА, а также провести дополнительное аллерголо- гическое обследование и решить вопрос о назначении базисной терапии.

В комплексных программах терапии БА необходимо учитывать, что в генезе бронхообструкции у детей первых лет жизни гиперсекреция вязкой слизи и отёк преобладают над бронхоспазмом, что может уменьшить эффективность применяемых бронхолитиков.

Дифференциальный диагноз

Дифференциальную диагностику БА проводят с учётом диагностических критериев заболевания. При наличии типичных приступов бронхообструкции у детей с отягощённым анамнезом по атопии диагноз БА сложности, как правило, не представляет.

Наиболее часто приходится дифференцировать БА лёгкого течения, обострения которой возникают на фоне ОРВИ, от острого обструктивного бронхита (ООБ). В отличие от ООБ, для детей раннего возраста с БА характерны наследственная отягощённость по аллергическим заболеваниям, наличие других аллергических заболеваний (атопического дерматита, гастроинтестинальной аллергии), высокая частота аллергических реакций на пищевые продукты, лекарства, профилактические прививки.

Практически ни один из клинических признаков и лабораторных показателей в отдельности не может служить достаточно достоверным дифференциально-диагностическим критерием ООБ и БА в этом возрасте. Именно поэтому результаты исследований оценивают в комплексе.

Бронхообструктивный синдром, характерный для БА, может быть также проявлением ряда других заболеваний, а именно: аспирации инородных тел, врождённых и наследственных заболеваний органов дыхания, облитерирующего бронхиолита, муковисцидоза, бронхолёгочной дисплазии, желудочно-пищеводного рефлюкса, сдавления средостения увеличенным тимусом или опухолью, заболеваний сердечно-сосудистой и нервной систем и др. Так, например, у детей раннего возраста иногда наблюдают обструктивные нарушения дыхания, возникающие вследствие перинатального повреждения центральной нервной системы. Обо всех этих состояниях следует помнить при длительно сохраняющемся или упорно повторяющемся и резистентном к лечению бронхообструктивном синдроме.

Лечение бронхиальной астмы

Основные направления лечения бронхиальной астмы у детей:

• устранение (уменьшение) контакта с причинно-значимыми аллергенами;

• назначение адекватного лечения (противовоспалительные, бронхолитические, муколитические препараты);

• аллерген-специфическая иммунотерапия;

• лечение сопутствующих заболеваний;

• профилактика респираторных инфекций;

• немедикаментозные методы лечения;

• обучение пациентов в «астма-школе».

Наиболее эффективное лечение бронхиальной астмы — элиминация причинно- значимого аллергена. Однако на практике это возможно далеко не всегда. Поэтому в настоящее время основное направление в лечении БА — базисная противовоспалительная терапия, объём которой зависит, в первую очередь, от степени тяжести болезни. При назначении лекарственных препаратов базисной терапии рекомендуют так называемый ступенчатый подход — назначение более эффективного препарата и увеличение частоты приёма и количества лекарств по мере возрастания тяжести течения БА (табл. 15-3).

Детям с лёгкой БА противовоспалительную терапию проводят с использованием таких нестероидных противовоспалительных средств, как кромоглициевая кислота (натрия кромогликат*) и недокромил, при среднетяжёлом и тяжёлом течении необходимо использование ингаляционных глюкокортикоидов. При недостаточном эффекте базисной противовоспалительной терапии добавляют бронхолитики длительного действия (теофиллины длительного действия или р2-адреномиметики длительного действия). Базисную терапию проводят длительно, не менее 3 мес. В приступ- ном периоде приём препаратов базисной терапии продолжают.

В случаях обострения БА добавляют бронхолитические средства. Для снятия у больных остро возникших нарушений бронхи-

Таблица 15-3. Ступенчатый подход к базисному лечению бронхиальной астмы у детей

Ступенчатый подход к лечению бронхиальной астмы у детей

Ступень 1

Ступень 2

Ступень 3

Лёгкое течение

Среднетяжёлое течение

Тяжёлое течение

Базисная терапия (направлена на предотвращение развития приступов)

Противовоспалительная терапия (патогенетическая терапия)

Кромоглициевая кислота (натрия кро могли кат*) 4 раза в сутки или недокромил 2 раза в сутки

Кромоглициевая кислота (натрия кромогликат4) 4 раза в сутки или недокромил 2—4 раза в сутки. В случае недостаточной эффективности в течение 6—8 нед заменить на ингаляционные глюкокорти- коиды в средних терапевтических дозах

Ингаляционные глюкокортикоиды в высоких дозах. В случае неполного контроля симптомов БА увеличить дозу ингаляционных глюкокортикоидов или добавить глюкокортикоиды внутрь коротким курсом

Бронхорасши- ряющая терапия для длительного применения (назначают одновременно с противовоспалительной)

Не показана

Теофиллин длительного действия или р2-адреноми- метики длительного действия

Теофиллин длительного действия или р2-адреномиметики длительного действия

Симптоматическое лечение (бронходилататоры для быстрого купирования

симптомов)

Бронхорасши- ряющая терапия для быстрого купирования приступа

Эпизодически: ингаляционные р2-адреномиме- тики короткого действия и/или ипратропия бромид или теофил- лин короткого действия в дозе 5 мг/кг

Ингаляционные (32-адреномиметики короткого действия не чаще

4 раз в сутки и/или ипратропия бромид или теофиллин короткого действия в дозе

5 мг/кг

Ингаляционные р2-адреномиметики короткого действия не чаще

4 раз в сутки и/или ипратропия бромид или теофиллин короткого действия в дозе

5 мг/кг

альной проходимости используют (}2-адреномиметики короткого действия, антихолинергические препараты, теофиллины короткого действия.

р2-Адреномиметики короткого действия (сальбутамол, фенотерол) — препараты выбора для уменьшения острой бронхообструкции. При ингаляционном применении они дают быстрый (через 5—10 мин) эффект (расширение бронхов). Назначать их следует 3—4 раза в сутки. Препараты этой группы высокоселективны, следовательно, имеют минимальные побочные эффекты. Однако при длительном бесконтрольном применении (}2-адреномиметиков короткого действия возможно усиление бронхиальной гиперреактивности и снижение чувствительности р2-адренорецегтторов к препарату. Разовая доза сальбутамола (вентолина*)* при использовании спейсера или аэрочамбера составляет 100—200 мкг (1—2 дозы), при использовании небулайзера разовая доза может быть значительно выше и составляет 2,5 мг (небулы по 2,5 мл 0,1% раствора). При тяжёлом течении устойчивого к лечению приступа в качестве «терапии скорой помощи» допускают проведение трёх ингаляций р2-адреномиметика короткого действия в течение 1 ч с интервалом 20 мин.

Антихолинергические препараты блокируют М3-рецепторы ацетилхолина. Бронходилатирующий эффект ингаляционной формы ипратропия бромида (атровент*) развивается через 15—20 мин после ингаляции. Через спейсер однократно ингалируют 2 дозы (40 мкг) препарата, через небулайзер — 8—20 капель (100—250 мкг) 3—4 раза в сут. Физиологическая особенность детей раннего возраста — относительно небольшое количество р2-адренорецепторов. Однако с возрастом число рецепторов увеличивается и повышается их чувствительность к действию медиаторов. Восприимчивость М-холинорецепторов, как правило, достаточно высока с первых месяцев жизни. Эти наблюдения послужили предпосылкой для создания комбинированных препаратов.

Комбинированный препарат ипратропия бромид+фенотерол (беродуал*) сочетает два основных механизма действия: стимуляцию р2-адренорецепторов и блокаду М-холинорецепторов. Ипратропия бромид и фенотерол обладают синергизмом действия. Наилучший способ доставки препарата — небулайзер, разовая доза у детей до 5 лет в среднем составляет 1 каплю/кг 3—4 раза в сут.

* Зависит от типа ингалятора.

В камере небулайзера препарат разбавляют 2—3 мл 0,9% раствора натрия хлорида.

В нашей стране до настоящего времени теофиллины короткого действия, например, аминофиллин (эуфиллин*), к сожалению, — основные препараты для купирования бронхообструкции, в том числе и у детей раннего возраста. Причины этого — низкая стоимость препарата, его довольно высокая эффективность, простота использования и недостаточная информированность врачей.

Аминофиллин (эуфиллин*), обладая бронхолитической и, в определённой степени, противовоспалительной активностью, имеет большое количество побочных эффектов. Основное серьёзное обстоятельство, ограничивающее использование аминофиллина (эуфиллина*), — его небольшая терапевтическая широта (близость терапевтической и токсической концентраций), что требует обязательного его определения в плазме крови. Установлено, что оптимальная концентрация аминофиллина (эуфиллина*) в плазме составляет 8—15 мг/л. Возрастание концентрации до 16—20 мг/л вызывает более выраженный бронхолитический эффект, но опасно из-за большого количества нежелательных эффектов со стороны пищеварительной системы (основные симптомы — тошнота, рвота, диарея), сердечно-сосудистой системы (риск развития аритмии), ЦНС (бессонница, тремор рук, возбуждение, судороги). Кроме того, возможно развитие метаболических нарушений. У больных, принимающих антибиотики (макролиды, фторхинолоны) или переносящих респираторную инфекцию, наблюдают замедление клиренса аминофиллина (эуфиллина*), что может вызвать развитие осложнений даже при стандартном дозировании препарата. Европейским респираторным обществом рекомендовано использование препаратов теофиллина только при мониторировании сывороточной концентрации данных веществ, которая не коррелируется с введённой дозой препарата.

В настоящее время аминофиллин (эуфиллин*) относят к препаратам второго ряда и назначают при недостаточной эффективности р2-адреномиметиков короткого действия и М-холинолитиков. Детям аминофиллин (эуфиллин*) назначают в микстуре из расчёта 5—10 мг/кг в сутки (делят на 4 приёма). При тяжёлой бронхообструкции аминофиллин (эуфиллин*) назначают внутривенно капельно (в 0,9% растворе натрия хлорида или в растворе глюкозы) в суточной дозе до 16—18 мг/кг (делят на 4 введения).

Внутримышечно аминофиллин (эуфиллин*) детям вводить не рекомендуют, так как болезненные инъекции могут усилить бронхообструкцию.

При использовании бронхолитиков предпочтительно эпизодическое назначение. При увеличении частоты использования р2-адреномиметиков более 3—4 раз в сутки необходим пересмотр и усиление базисной терапии. При длительном бесконтрольном применении (32-адреномиметиков возможно увеличение выраженности признаков бронхиальной гиперреактивности, что сопровождается более тяжёлым течением заболевания.

Тяжёлый затянувшийся приступ БА лечат в условиях стационара. Проводят инфузионную терапию, внутривенно вводят симпатомиметики, глюкокортикоиды. Возможен приём глюкокортикоидов внутрь. При необходимости больного переводят на ИВЛ.

Программу муколитической и отхаркивающей терапии детям с БА необходимо строить строго индивидуально с учётом клинических особенностей течения бронхиальной обструкции в каждом конкретном случае, что должно способствовать восстановлению у больного адекватного мукоцилиарного клиренса. Детям с навязчивым малопродуктвным кашлем, отсутствием мокроты целесообразно назначение щелочного питья и муколитических препаратов (бромгексин, амброксол). Целесообразно сочетать ингаляционный путь введения и приём препаратов внутрь. Фитопрепараты детям с аллергией надо назначать с осторожностью.

В детской аллергологической практике аллерген-специфическая иммунотерапия — патогенетически обоснованный метод лечения БА, поллиноза и других заболеваний. Метод основан на введении в организм больного нарастающих доз одного или нескольких причинно-значимых аллергенов. Эффективность этого метода при БА обусловлена многими механизмами и, в частности, связана со снижением активности и пролиферации Th2 и повышением активности и пролиферации ТЫ С04+-лимфоцитов и увеличением продукции блокирующих IgG-антител. При БА у детей специфическую иммунотерапию проводят аллергенами домашней пыли, Dermatophagoides pteronyssimus, Dermatophagoides farinae, пыльцевыми, эпидермальными и грибковыми аллергенами. Проведение специфической иммунотерапии показано детям с атопической БА лёгкого и среднетяжёлого течения в период ремиссии при чёткой доказанности причинной значимости аллергенов, при отсутствии возможности элиминировать причинно-значимые аллергены из окружающей среды.

Таким образом, выбор схемы лечения БА должен быть сделан с учётом тяжести течения и периода БА. Предпочтение, по возможности, следует отдать ингаляционным формам введения препаратов, используя дозированные ингаляторы со спейсерами и небулайзеры. Однако в любом случае необходим индивидуальный подход в выборе средств и методов лечения. Большое значение имеет обучение пациентов и их родителей в «астма-школе».

Основные показания для стационарного лечения при обострении БА у детей:

• неэффективность проведения лечения в домашних условиях в течение 1—3 ч;

• выраженная тяжесть состояния больного;

• необходимость установления природы заболевания и подбора средств лечения при впервые возникших приступах удушья. Кроме того, госпитализации подлежат дети из группы высокого

риска осложнений и из семей с низким социально-экономическим уровнем.

Большое значение для успешного контроля за течением любого заболевания имеет профилактика.

Под профилактикой понимают:

• предупреждение возникновения заболевания (первичная профилактика) — формирование групп риска и разработка комплекса мер для предотвращения возникновения астмы;

• предупреждение обострения БА (вторичная профилактика) — комплексное лечение БА

• диспансерное наблюдение за течением БА у детей проводят в амбулаторных условиях педиатры, пульмонологи и аллергологи (регулярность наблюдения зависит от тяжести и периода заболевания; в период ремиссии при лёгкой БА осмотр врача необходим 1 раз в 6 мес, при среднетяжёлой — 1 раз в 3 мес; частоту текущих консультаций при тяжёлом течении болезни определяют индивидуально).

Обязанности лечащего врача:

• составление индивидуального терапевтического плана;

• регулярные текущие консультации;

• контроль состояния больного;

• обучение больного и членов его семьи навыку использования необходимых лекарственных препаратов;

• разработка совместно с семьёй мероприятий по сохранению гипоаллергенной окружающей среды, контроль их выполнения;

• выбор немедикаментозных методов лечения;

• обеспечение консультаций врачей смежных специальностей;

• мониторирование течения заболевания;

• обучение навыкам самоконтроля и ведения дневника самонаблюдения.

Вакцинацию можно проводить детям с БА лёгкой и средней степени тяжести во внеприступный период заболевания, а больным с тяжёлой БА — по строгим эпидемиологическим показаниям и только в стационаре.

Прогноз БА у детей зависит от многих факторов, среди которых главное значение придают тяжести течения заболевания и полноценности терапии. Рецидивы приступов затруднённого дыхания перестают возникать в основном у больных с лёгкой степенью БА. Важно отметить, что к понятию «выздоровление» при БА следует относиться с большой осторожностью, так как выздоровление при БА — это лишь длительная клиническая ремиссия, которая может закончиться под влиянием различных причин.

Нет комментариев »

No comments yet.

RSS feed for comments on this post. TrackBack URI

Leave a comment