ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ПРИ ТУПОЙ ТРАВМЕ ЖИВОТА    

Posted by admin | Общая и неотложная хирургия | Четверг 12 мая 2011 19:19

Даже большой опыт выявления внутрибрюшных повреждений не всегда позволяет получить достоверные данные при физикальном исследовании. Есть много факторов, которые затрудняют физикальное исследование. Среди них такие, как наличие других повреждений, которые сопровождаются болевым синдромом, особенно если они локализуются и выше и ниже брюшной полости; сюда же относится нарушение сознания как результат черепно-мозговой травмы или эффекты различных лекарственных препаратов, алкоголя. Учитывая эти ограничения, большинство экстренных хирургов предпочитают более объективные исследования брюшной полости при травмах живота.

Рентгенография как скрининговый метод диагностики

Согласно Программе подготовки по оказанию специализированной медицинской помощи пострадавшим (ATLS) Американского хирургического колледжа, стандартное рентгенографическое исследование включает снимок шейного отдела позвоночника в боковой проекции, снимок грудной клетки в прямой проекции и снимок таза. Получение рентгенографии грудной клетки в положении лежа или обзорная рентгенография брюшной полости в положении стоя не всегда целесообразно. Если возможно (и если безопасно), рентгенограмма грудной клетки в прямой проекции даст больше информации, чем обзорный снимок брюшной полости (наличие свободного газа под диафрагмой).

Во всех случаях проникающего ранения важно понимать, что рентгенограмма вряд ли повлияет на тактику ведения нестабильного пациента, которому требуется немедленная лапаротомия. Однако в случае, если состояние пациента стабильно, благодаря данным рентгенографии можно получить дополнительную информацию о раневом канале. Необходимо пометить входные/выходные отверстия. Это можно сделать с помощью канцелярских скрепок. После того как скрепки закреплены у всех отверстий, делают снимки, показывающие не только раневой канал, но и наличие других фрагментов в нём.

Контрастные исследования

Уретрография

При подозрении на разрыв уретры нет необходимости выполнять экстренную уретрографию. Ачьтер- нативой ей является надлобковая цистостомия.

Цистография

Разрыв мочевого пузыря диагностируют, используя трансуретральную цистографию через катетер Фояея. Необходимо ввести 400—500 мл контраста в мочевой пузырь. Снимки выполняют в передней, боковой н косой проекциях, а также после мочеиспускания.

Внутривенная урография

В случаях когда нужно исследовать функции и анатомию почек, используют быстрое введение большой дозы контраста. Важно визуализировать обе почки через 2-5 мин после введения контраста. При нарушении функций одной из почек необходимо дальнейшее исследование: либо артериография, либо контрастная КТ.

Желудочно-кишечные контрастные исследования

Определённые контрастные исследования могут быть полезны в случае изолированной травмы внутреннего органа или забрюшинного повреждения.

Специальные диагностические исследования

Преимущества и недостатки каждого из объективных методов исследования брюшной полости при травмах суммированы в блоке 13-1.

Блок 13-1. Методы диагностики при травме живота

Метод

Преимущества

Недостатки

Диспансеризация

Быстро, неинвазивно

Ненадёжно

Диагностический перитонеальный лаваж

Быстро, дёшево

Инвазивно, слишком чувствительно, ограниченная специфичность

УЗИ

Быстро, неинвазивно

Зависит от того, кто выполняет, бесполезно при травме полых органов

КТ

Предоставляет данные по

забрюшинному пространству

Пациент должен быть

стабильным, дорогостоящий метод

Лапароскопия

Органная

специфичность

Болезненно,требуется анестезия

Лапаротомия

Высокая специфичность

Осложнения, дорогостоящий метод

Диагностический перитонеальный лаваж

Рут и соавт. внедрили диагностический перитонеальный лаваж (ДПЛ) как метод исследования брюшной полости, и хотя его часто заменяют более сложными (и потенциально более дорогими) методами, он остаётся стандартом, которому прочие методы уступают по нескольким позициям.

Основное преимущество лаважа это то, что он мо- жзг быть выполнен быстро и безопасно даже врачами с небольшим опытом. Этот метод высокочувствителен и специфичен для обнаружения в брюшной полости крови (>97%), но не выявляет, какой именно орган повреждён, С его помощью невозможно диагностировать ранения забрюшинного пространства, а наличие перелома костей таза может привести к ложноположительному результату.

Диагностический перитонеальный лаваж считают положительным, если выявляются следующие изме- ненения:

•     эритроциты >100 000/мм3;

•     лейкоциты >500/мм3;

•     в смывах обнаружена амилаза или кишечное содержимое.

Кроме того, если хирурги станут оперировать всех пациентов с положительным результатом лаважа, будет утрачена возможность оказать пациенту консервативную помощь. Поэтому этот метод диагностики расценивают как индикатор патологии в брюшной полости, но его результаты не обязательно являются показанием для оперативного вмешательства.

Компьютерная томография

КТ позволяет определить и орган, который повреждён, и степень тяжести повреждения. Она способна обнаружить интраперитонеальные и забрюшинные ранения. Благодаря КТ можно установить и объем крови, излившейся в брюшную полость. Метод даёт возможность следить за разрешением (или прогрес- сированием) процесса. Недостатки КТ таковы: необходимость транспортировки пациента в рентгенологическое отделение, а также время, затрачиваемое на проведение самого исследования (правда, с введением спиральных и мультисрезовых томографов последний фактор стал менее важным). КТ является дорогим диагностическим методом. Кроме всего прочего, есть риск развития аллергических реакций при введении контраста или его аспирации (встречается редко).

Хотя КТ относительно малочувствительна в выявлении ранений полых органов, ранение кишки (и особенно двенадцатиперстной) можно определить по косвенным признакам: утолщение стенки кишки, наличие свободного газа вне её просвета и жидкости в брюшной полости в отсутствие повреждения паренхиматозных органов. При использовании КТ можно пропустить и ранение поджелудочной железы на раннем этапе. Точность КТ невелика для обнаружении повреждений диафрагмы, полых органов и травм брыжейки. Отмечается много ложноотрица- тельных результатов. Тем не менее, несмотря на эти ограничения, КТ остаётся методом выбора для объективного исследования брюшной полости у пациентов с травмой живота, находящимся в стабильном состоянии.

Ультразвуковое исследование

УЗИ широко применяется, особенно в акушерской практике. До недавнего времени использование УЗИ в травматологической практике было ограничено, но благодаря тому, что метод является бесконтактным, быстрым и относительно дешевым, его применяют все чаще.

Чувствительность выявления свободной жидкости в брюшной полости при тупой травме составляет 81—99%. Недостатки УЗИ — малая чувствительность при ранениях без кровотечений или без наличия жидкости в брюшной полости, а также зависимость точности метода от опыта специалиста ультразвуковой диагностики. Тем не менее хирургов можно обучить методике УЗИ и быстрой и точной интерпретации его результатов с чувствительностью/ специфичностью и достоверностью каждого метода более 90%. Этот диагностический метод широко применяют при травмах в педиатрической и акушерской практике.

Во многих центрах УЗИ уже вытеснило диагностический перитонеальный лаваж у пациентов с тупой травмой, находящихся в нестабильном состоянии. Однако из-за невозможности определения небольшого количества свободной жидкости в брюшной полости роль УЗИ при диагностике проникающих ранений живота остается всё ещё спорной.

Диагностическая лапароскопия

Лапароскопию считают малоэффективным методом для обследования пациента с тупой травмой живота. Среди её недостатков называют следующие: лапароскопия требует наркоза, дорога и при её выполнении существует риск возникновения напряжённого пневмоторакса или воздушной эмболии, развивающейся во время инсуффляции газа. Тщательный мониторинг и быстрое реагирование на возникающие проблемы, казалось бы, решают их. Была описана безгазовая лапароскопия в попытке избежать воздушной эмболии. Основные преимущества этой методики таковы: предотвращение проблем, связанных с пневмоперитонеумом, и возможность использовать обычные хирургические инструменты. Главный недостаток — стоимость системы ретракции брюшной стенки. Успешное применение данного метода было описано при ранениях диафрагмы и желудка.

Ещё один недостаток диагностической лапароскопии — относительно высокая стоимость по сравнению с другими методами, особенно с теми, которые можно использовать у постели больного, такими как УЗИ. Лапароскопию можно применять только у пациентов в относительно стабильном состоянии. К тому же разрешающие способности методики ограничены, например, невозможностью обнаружить ранение кишечника.

Лапароскопия наиболее эффективна для лечения пациентов с проникающими ранениями живота и, в частности, ранениями диафрагмы. Диафрагма является анатомической областью, при ранении которой задержка в постановке диагноза резко увеличивает риск осложнений. Благодаря лапароскопии можно выявить не только бессимптомное ранение диафрагмы, но и иные повреждения, которые не были диагностированы другими методами.

Диагностическая лапароскопия не имеет преимуществ перед прочими методиками при исследо&а- нии повреждений органов, расположенных забрюшинно, таких как двенадцатиперстная кишка и поджелудочная железа. Однако метод может быть полезен в исследовании селезёнки, хотя всё же ие способен дать адекватную информацию, и КТ на сегодняшний день является более точным методом в этом отношении.

Нет комментариев »

No comments yet.

RSS feed for comments on this post. TrackBack URI

Leave a comment