Дыхательная недостаточность. Вспомогательная вентиляция лёгких

Posted by admin | Общая и неотложная хирургия | Четверг 7 апреля 2011 17:27

Дыхательная недостаточность

В литературе описаны два типа дыхательной недостаточности, но на практике элементы обоих вариантов MOOT встречаться одновременно. В случае гипоксемической недостаточности (тип I) ра02 снижается, но Р,С02 остаётся в норме либо уменьшается за счёт гипервентиляции. При вентиляторной недостаточности (тип II) нарушается газообмен: ра02 падает, раС02 — повышается.

Гипоксия. Гипоксемическую недостаточность вызывает шунтирование, несоответствие V/Q, нарушение диффузии и связывания кислорода с гемоглобином. Клинические причины шунтирования включают ателектаз, воспалительное уплотнение лёгочной ткани и РДСВ, а также врождённые пороки сердца синего типа. В то же время несоответствие V/Q характерно для хронических заболеваний лёгких или отёка лёгких. Эмболия лёгочной артерии может привести как к шунтированию, так и нарушению вентиляционно-перфузионного отношения.

Недостаточность внешнего дыхания. Вентиляторная недостаточность — результат расстройства регуляции или механизмов дыхания. Центральное управление внешним дыханием нарушено вследствие травмы головы или приёма препаратов, таких как опиаты. Высокие повреждения шейного отдела позвоночника могут привести к параличу дыхательных мышц, разрывы грудной стенки также нарушают вентиляцию. Движению грудной клетки препятствует боль и обездвиживание диафрагмы, что связано с вздутием желудочно-кишечного тракта или наличием вну- трибрюшной жидкости. Эффективный объём лёгких снижается за счёт внутриплеврального воздуха или жидкости, либо ателектаза или воспалительного уплотнения; данные явления, в сочетании с утомлением, постепенно приводят к гиповентиляции. Газообмен в дальнейшем нарушается вследствие отёка лёгких и повышения сопротивления дыхательных путей, как при бронхиальной астме.

Поддержание проходимости дыхательных путей

Тяжелобольным нередко требуется дыхательная поддержка. Санацию трахеобронхиального дерева проводят для очищения ого от секрета. Небулайзеры способствуют устранению бронхоконстрикции и разжижению мокроты. Физиотерапевтические методы улучшают самоочищение воздухоносных путей, а с помощью бронхоскопии удаляют слизистые пробки. Полная проходимость дыхательных путей необходима для механической вентиляции лёгких или при наличии риска аспирации желудочного содержимого. В парном случае устанавливают эндотрахеальную трубку с манжеткой, а при острой обструкции верхних дыхательных путей выполняют коникотомию.

Показания к трахеостомии. Длительная интубация трахеи вызывает ряд неудобств, часто требует седатации и может привести к стенозу подскладочного пространства гортани. Если предполагают длительную интубацию трахеи, следует рассмотреть возможность трахеотомии. Трахеотомия приносит пользу больным, которым необходимо регулярно санировать дыхательные пути; мини-трахеотомию считают альтернативой краткосрочного назначения. Постоянная трахеостома — неминуемое последствие резекции гортани или глотки, также выполняемая больным в состоянии, вызывающем непроходимость дыхательных путей. Временная трахеостомия требуется после травмы шеи и головы или перед лучевой терапией области шеи.

Вспомогательный транспорт кислорода

На большинство хирургических пациентов в тяжёлом состоянии оказывает благоприятное воздействие вспомогательная ингаляция кислорода, лишь в некоторых случаях следует полагаться на гипокси- ческую стимуляцию дыхательного центра. Вводимый кислород необходимо увлажнять всегда, когда это возможно.

Доставка при помощи маски. Fi02 зависит от потока кислорода и режима вентиляции у пациента. При потоке около 4 л/мин носовые катетеры и простая маска обеспечивают Fi02 равное 0,3—0,4. Высокопоточные маски с улавливанием кислорода позволяют получить фиксированную Fi02, на которую не влияет режим вентиляции. В соответствии с типом маски и потоком кислорода достигают постоянной Fi02 от 0,28 до 0,6; чтобы получить большие величины, требуется ёмкость для кислорода.

Вентиляция в режиме непрерывного положительного давления (РНПД). Постоянное положительное давление в дыхательных путях обеспечивают при помощи плотно прилегающей лицевой или носовой маски, что позволяет задействовать спавшиеся альвеолы, а также способствует разрешению отёка лёгких. Режим позволяет улучшить функции левого желудочка при сердечной недостаточности и уменьшает работу дыхания. При рациональном использования РНПД можно избежать механической вентиляции и ускорить отучение от него. Вентиляция со сбросом давления в дыхательных путях допускает два уровня РНПД. В одном из вариантов (двухуровневое положительное давление в дыхательных путях) фоновое постоянное положительное давление РНПД периодически снижаются, что облегчает выдох.

Неинвазивная вентиляция с положительным давлением. Этот метод ассоциируют со снижением летальности и длительности пребывании в отделении интенсивной терапии, по сравнению с теми случаями, когда применяют механическую вентиляцию. Неинвазивная вентиляция особенно полезна при хронических заболеваниях лёгких, она позволяет облегчить отучение от механической вентиляции. Она не требует интубации трахеи и тем самым снижает риск опасных для жизни инфекций (связанных с интубацией) у пациентов с нарушениями иммунитета. Неиньазивная вентиляция с положительным давлением подходит для пациентов в сознании, поскольку они могут координировать дыхание с режимом дыхательного аппарата.

Механическая вентиляция лёгких

Показания для механической вентиляции. Вентиляция показана в том случае, если гипоксия не корригируется более консервативными средствами. Кроме того, к показаниям относят острое накопление углекислого газа, когда для снижения внутричерепного давления требуется нормализовать раСО,. Плановая вентиляция целесообразна при тяжёлых состояниях, особенно в случае утомления. Некоторым пациентам за короткий промежуток времени предполагают выполнить множество хирургических процедур, в таком случае нередко желательно проводить постоянную вентиляцию. Больным с открытой брюшной полостью показана ИВЛ с миорелаксацией до тех пор, пока существует риск эвентрации.

Режимы вентиляции. Механической вентиляцией управляют, контролируя её по объёму или по давлению. Контроль по объёму обеспечивает заданный поток газа за счёт колебания давления. Если растяжимость лёгких разнородна, податливые участки лёгочной ткани могут перерастягиваться, в то время как относительно жёсткие участки недостаточно вентилируются. Перерастяжение способно привести к повреждению лёгких, и, следовательно, в качестве альтернативы предлагают контроль по давлению.

Положительное давление в конце выдоха (ПДКВ). Добавление положительного давления в конце выдоха вызывает эффект, аналогичный РНПД. Дыхательный объём повышается вследствие увеличения времени вдоха по отношению к времени выдоха (обратное отношение вдоха и выдоха). Таким образом улучшают и распределение газа, поскольку задействуются медленно открывающиеся альвеолы и создаётся составляющая ПДКВ. Атипичный режим вентиляции для больного не удобен, в связи с этим нередко применяют седатацию и миорелаксацию.

Вентиляция с перемежающимся положительным давлением. Такой режим подразумевает полностью контролируемую вентиляцию лёгких, на что не влияют усилия пациента; следовательно, обычно применяют седатацию и миорелаксацию.

Ассистируемая-контролируемая вентиляция. При проведении ассистирусмой-контролирусмой вентиляции попытка вдоха запускает полный аппаратный вдох, в то же время вспомогательная вентиляция с поддержкой давлением содействует с помощью давления каждой попытке вдоха. Этот режим уменьшает работу, затрачиваемую на дыхание, и вызывает меньше гемодинамических нарушений, чем обычная вентиляция. Этот способ целесообразно использовать при хронических заболеваниях лёгких и при отучен и и от механической вентиляции.

Синхронизированная перемежающаяся принудительная вентиляция. Режимы вентиляции сочетают таким образом, чтобы они соответствовали потребностям пациента. Например, для обеспечения адекватной вентиляции задают определённое число принудительных вдохов. Если спонтанная дыхательная деятельность больного неадекватна, в дыхательный акт, согласно введённым настройкам, вмешивается аппарат (принудительная минутная вентиляция).

Осложнения методов вентиляции под положительным давлением

Осложнения со стороны лёгких. Повышенное растяжение дыхательных путей при установке ПДКВ может привести к перераздуванию лёгких и, вероятно, к напряжённому пневмотораксу или газовой эмболии. Повторное напряжение сдвига может вызвать образование гиалиновых мембран и нарушение активности сурфактанта, что усугубляет острое повреждение лёгкого. Вентиляция сама по себе иногда способствует высвобождению провоспалительных медиаторов. Теоретически, снижение частоты вентиляции, давления и дыхательных объёмов уменьшает риск баротравмы, однако состояние пациента может препятствовать такому маневру.

Гемодинамические осложнения. Увеличение лёгочного объёма повышает сосудистое сопротивление лёгкого, вероятно, за исключением ситуаций, когда гипертензия малого круга возникла вследствие гипоксической вазоконстрикции. Высокое внутригрудное давление уменьшает преднагрузку, и в большинстве случаев минутный объём сердца падает. Однако снижение венозного возврата способствует улучшению выброса при сердечной недостаточности. Кроме того, повышенное внутригрудное даааение приводит к снижению системной постнагрузки, и, при условии нормального внутрисосудистого объёма, работа сердца уменьшается. Как печёночный, так и брыжеечный кровоток снижаются при установке ПДКВ.

Осложнения со стороны почек. Диурез и экскреция натрия нарушаются при вентиляции с ПДКВ. В дополнение к снижению почечного перфузионного давления, вентиляция изменяет активность барорецепторов и повышает секрецию вазопрессина и ренина, а высвобождение предсердного натрийурети- ческого фактора уменьшается.

Общие осложнения. Длительное применение плотно прилегающих масок может привести к образованию пролежней на лице, вздутие желудка нередко встречают при использовании РНПД или неинвазивной вентиляции с положительным давлением.

Нет комментариев »

No comments yet.

RSS feed for comments on this post. TrackBack URI

Leave a comment