Тактика интенсивной терапии

Posted by admin | Общая и неотложная хирургия | Вторник 5 апреля 2011 16:34

Тактика интенсивной терапии

При появлении СПОН дисфункция органов обычно свидетельствует об основной патологии, вследствие чего необходим целостный подход. В случае тяжёлых заболеваний гипоксия тканей вносит вклад в развитие СПОН, а постепенное нарушение функций органов способствует усилению гипоксии. Настоящий раздел начинается с рассмотрения оксигенации тканей и краткого обзора целенаправленной терапии. Далее изложено общее представление о тактике разрешения характерных трудностей, которые встречаются у хирургических больных в тяжёлом состоянии и связаны с системой дыхания, кровообращением и почками; кроме того, обсудим соотношение между критическими состояниями и абдоминальной патологией.

Оценка оксигенации и перфузии тканей у больных в критическом состоянии

Базовые клинические навыки, подкреплённые регулярным измерением пульса, АД и диуреза, невозможно чем-либо заменить, но для контроля состояния тяжелобольных необходим дополнительный мониторинг.

Пульсоксиметрия

Пульсоксиметрия позволяет постоянно следить за частотой сердечных сокращений и насыщением артериальной крови кислородом (SaO,) на периферии. В случае недостаточной перфузии тканей, желтухи, дрожания или судорог полученные записи оказываются недостоверными. Анемия и карбоксигемоглобин приводят к завышенным оценкам S302, и оксиметрия не обеспечивает данными о раСО,, тем не менее пульсоксиметрия — ценный инструмент, используемый для контроля минимальных изменений Sa02.

Анализ газов артериальной крови

Анализ газов артериальной крови обеспечивает сведениями о газообмене и кислотно-основном состоянии. У больных, получающих кислород, минимальное ожидаемое напряжение кислорода в артериальной крови (ра02) можно рассчитать, исходя из доли кислорода во вдыхаемой смеси (Fi02):

ра02 = Fi02x500 (мм рт.ст.) или

р;10, *= Fi02x65 (кПа)

Если наблюдают меньшие значения ра02, у данного пациента при вдыхании воздуха разовьётся гипоксия.

Метаболический ацидоз — часто возникающий вид ацидоза, его считают неблагоприятным прогностическим признаком. Первопричина может быть местной (например, ишемия кишечника) или генерализованной (например, шок). Метаболический ацидоз нередко отражает тканевую гипоксию. Однако иные состояния, включая диабетический кетоацидоз и заболевания почечных канальцев, вызывают данное нарушение кислотно-щелочного состояния независимо от гипоксии. Ацидоз после гипоперфузии нередко является реакцией на восстановление кровообращения, за исключением состояний с постоянной потерей бикарбонатов (например, из панкреатического свища), когда изредка требуется их возмещение.

Инвазивное измерение артериального давления

Неэластический периферический артериальный катетер, подключённый к демпфированному преобразователю, позволяет постоянно определять пульсовую волну и системное АД. Среднее АД (АДс) рассчитывают по формуле:

АДс = диастолическое давление + пульсовое давление/3 (мм рт.ст.)

Анализ пульсовой волны снабжает сведениями в отношении объёма циркулирующей крови, а катетеризация артерии обеспечивает доступ для многократного взятия образцов для анализа газового состава артериальной крови.

Центральное венозное давление

ЦВД помогает оценить конечно-диастолическое давление левого желудочка (КДДЛЖ) или предна- грузку на правый желудочек в отсутствие аномалий тонуса центральных вен, правых отделов сердца и лёгочного кровообращения. Однако использование катетеров для ЦВД иногда вызывает осложнения. Многопросветные катетеры обеспечивают доступ для взятия образцов венозной крови или для проведения иифузии, но их считают существенным источником инфекции. Соотношение между ЦВД и венозным наполнением — не линейное, и, кроме случаев с чрезвычайно низкими и высокими значениями показателя, изменения давления в ответ на нагрузку жидкостью более информативны, чем абсолютные величины. ЦВД также возможно измерить при помощи манометра или преобразователя. Второй инструмент регистрирует волнообразную запись 11ВД значительные колебания кривой, связанные с дыханием, указывают на гиповолемию.

Катетеризация лёгочной артерии

Давление заклинивания лёгочной артерии (ДЗЛА) определяют с использованием катетера лёгочной артерии (катетер Суона-Ганца), введённого через ярёмную или подключичную вену. Температурный преобразователь катетера позволяет рассчитать минутный сердечный выброс (СВ) по термодилюиии. ДЗЛА более непосредственно отражает КДДЛЖ. На показатель не влияет тонус центральных вен и патология правых отделов сердца, но всё же оказывает воздействие на сопротивление лёгочных сосудов и деятельность митрального клапана. ДЗЛА изменяется в ответ на колебания объёма циркулирующей крови аналогично ЦВД.

Применение катетеров лёгочной артерии сопряжено со значимыми осложнениями [7S] почти у 20% больных, технические ошибки при измерении ДЗЛА происходят в 20% случаев. В исследованиях показано, что использование данных катетеров приводит к повышению летальности. Точное объяснение не найдено, но предполагают, что играют роль сочетания факторов: различные случаи заболевания, связанные с катетеризацией осложнения, недостаточная интерпретация полученных данных или осложнения последующей терапии. Ожидают результаты проспективных исследований; предполагается, что будет доказана эффективность инновационных, менее инвазивных, методов.

Таблица 18-1. Справочные значения физиологических показателей

ТАКТИКА ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ

Чреспищеводная допплерография

Чреспищеводная допплерография позволяет определить ударный объём левого желудочка с точностью 85-90% и, соответственно, вычислить минутный сердечный выброс и сократимость миокарда. Анализ формы волны используют для оценки преднагрузки, силы сокращения и постнагрузки. В исследовании взрослых, проходящих подготовку к аортокоронарному шунтированию, выявлено, что данные допплерографии сердечного выброса вполне сравнимы с оценкой с помошью термодилюции.

Измерение сердечного выброса методом разведения солей лития

Метод разведения солей лития обеспечивает почти непрерывное измерение сердечного выброса без катетера Суона—Ганца. Лития хлорид вводят в периферическую или центральную вену, после чего строят кривую разведения посредством литий-чувствительного преобразователя, соединённого с артериальным катетером [86]. Предварительные клинические испытания продемонстрировали надёжность метода, в том числе непосредственно после кардиохирургического вмешательства, когда часто происходят значительные колебания температуры тела.

Тензометрия слизистой желудка

Гипоксия слизистой приводит к активации анаэробного обмена и, следовательно, к снижению вну- трислизистого рН (pHi). Тензометрия позволяет рассчитать pHi. по напряжению углекислого газа в пищеварительном тракте, что производят с помощью назогастрального зонда с газопроницаемым баллоном. У тяжелобольных было обнаружено, что низкий pHi коррелирует с неблагоприятным исходом, а быструю коррекцию pHi после травмы сопровождает улучшение результатов. Тем не менее до сих пор не ясно, является ли тензометрия ценным методом для определения тактики лечения или аномальные значения pHi лишь косвенно указывают на тяжесть состояния.

Физиология насыщения тканей кислородом

У здоровых D02 значительно превосходит V02, потребление кислорода считают «независимым от снабжения». Ниже критических значений V03 начинает падать пропорционально D02; следовательно, утилизация кислорода становится зависимой от доставки. В результате развивается анаэробный метаболизм. Обмен веществ изменяется аналогичным образом, если потребность в кислороде превосходит максимальную экстракцию из крови или митохондрии не способны использовать доступный кислород. Последнее возможно при отравлении монооксидом углерода и при сепсисе. Образование энергии анаэробным путём — неэффективный процесс, при котором в клетках накапливается лактат, что ведёт к ацидозу.

Напряжение кислорода в артериальной крови ра02, равное 8 кПа (60 мм рт.ст.), соответствует Sa03 около 90%, но вследствие крутого наклона кривой диссоциации кислорода дальнейшее незначительное снижение ра02 ведёт к выраженному уменьшению Sa02. Напротив, увеличение ра02 благодаря дополнительному количеству кислорода, способствует резкому подъёму Sa02 и, следовательно, DO,.

Сочетание низкой сатурации и анемии существенно уменьшает доставку кислорода. В дальнейшем на насыщение тканей кислородом влияет сердечный выброс и регионарный кровоток. В лёгких несоответствие вентиляции и перфузии (V/Q) способствует снижению оксигенации, в то время как местный тонус артериол воздействует на снабжение кислородом тканей. Шунтирование крови нарушает кислородную нагрузку при острых заболеваниях сердца, но несоответствие V/Q оказывается гораздо более значительным при хронических заболеваниях лёгких  и усиливается сниженным или повышенным сердечным выбросом. При гипердинамических состояниях уменьшение времени кругооборота крови ведёт к ухудшению диффузии кислорода из эритроцитов. Уменьшение DO, сопровождается перераспределением кровотока от органов, способных увеличить экстракцию кислорода (например, кишечник), для поддержания оксигенации органов, зависящих от его доставки (например, головной мозг).

Нет комментариев »

No comments yet.

RSS feed for comments on this post. TrackBack URI

Leave a comment