Лечение и профилактика синдрома дыхательных расстройств у новорожденных

Posted by admin | Педиатрия | Четверг 28 апреля 2011 10:00

Лечение синдрома дыхательных расстройств у новорожденных

Лечение направлено в первую очередь на устранение гипоксии и метаболических нарушений, а также на нормализацию сердечной деятельности и гемодинамических показателей. Мероприятия необходимо осуществлять под контролем частоты дыхания и его проводимости в нижние отделы лёгких, а также частоты сердечных сокращений, артериального давления, газового состава крови, гематокрита.

Температурный режим

Необходимо помнить, что охлаждение ребёнка приводит к значительному снижению синтеза сурфактанта, развитию геморрагического синдрома и лёгочных кровотечений. Именно поэтому ребёнка помещают в кувез с температурой 34—35 °С для поддержания температуры кожи на уровне 36,5 °С. Важно обеспечить максимальный покой, так как любое прикосновение к ребёнку в тяжёлом состоянии может спровоцировать апноэ, падение Ра02 или артериального давления. Необходимо следить за проходимостью дыхательных путей, поэтому периодически проводят санацию трахеобронхиального дерева.

Дыхательная терапия

Дыхательную терапию начинают с ингаляции подогретого увлажнённого 40% кислорода через кислородную палатку, маску, носовые катетеры. Если после этого не происходит нормализации Ра02 (< 50 мм рт.ст. при оценке по шкале Сильвермана 5 баллов и более), проводят спонтанное дыхание под повышенным положительным давлением (СДППД) с помощью назальных канюль или интубационной трубки. Проведение манипуляции начинают с давления 4—6 см вод.ст. при концентрации 02 50—60%. Улучшение оксигенации можно достигнуть, с одной стороны, повышением давления до 8—10 см вод.ст., с другой — повышением концентрации вдыхаемого 02 до 70—80%. Для недоношенных детей с массой тела менее 1500 г начальное положительное давление в дыхательных путях составляет 2—3 см вод.ст. Повышение давления производят очень осторожно, так как при этом возрастает сопротивление в дыхательных путях, что может вести к снижению элиминации С02 и нарастанию гиперкарбии.

При благоприятном эффекте СДППД в первую очередь стремятся снизить концентрацию 02 до нетоксичных цифр (40%). Затем также медленно (по 1—2 см вод.ст.) под контролем газового состава крови снижают давление в дыхательных путях до 2—3 см вод.ст. с последующим переводом на оксигенацию через носовой катетер или кислородную палатку.

Искусственная вентиляция лёгких (ИВЛ) показана, если на фоне СДППД в течение часа сохраняются:

• нарастание цианоза;

• одышка до 80 в минуту;

• брадипноэ менее 30 в минуту;

• оценка по шкале Сильвермана более 5 баллов;

• РаС02 более 60 мм рт.ст.;

• Ра02 менее 50 мм рт.ст.;

• рН менее 7,2.

При переводе на ИВЛ рекомендуют следующие начальные параметры:

• максимальное давление в конце вдоха 20—25 см вод.ст.;

• соотношение вдоха к выдоху 1:1;

• частота дыхания 30—50 в минуту;

• концентрация кислорода 50—60%;

• давление в конце выдоха 4 см вод.ст.;

• газовый поток 2 л/(минхкг).

Через 20—30 мин после перевода на ИВЛ оценивают состояние ребёнка и показатели газового состава крови. Если Ра02 остаётся низким (менее 60 мм рт.ст.), необходимо изменить параметры вентиляции:

• соотношение вдоха к выдоху 1,5:1 или 2:1;

• давление в конце выдоха увеличить на 1—2 см вод.ст.;

• концентрацию кислорода повысить на 10%;

• поток газа в дыхательном контуре увеличить на 2 л/мин. После нормализации состояния и показателей газового состава крови ребёнка готовят к экстубации и переводят на СДППД. При этом ежечасно аспирируют мокроту изо рта и носовых ходов, переворачивают ребёнка, используя дренажное положение, вибрационный и перкуссионный массаж грудной клетки.

Инфузионная терапия и питание

У новорождённых с СДР в острый период заболевания энтеральное кормление невозможно, поэтому необходимо частичное или полное парентеральное питание, особенно при экстремально низкой массе тела. Уже через 40—60 мин после рождения начинают инфузионную терапию 10% раствором глюкозы из расчёта 60 мл/кг с последующим увеличением объёма до 150 мл/кг к концу первой недели. Введение жидкости следует ограничивать при олигурии, так как повышенная водная нагрузка затрудняет заращение артериального протока. Баланса натрия и хлора [2—3 ммольДкгхсут)], а также калия и кальция [2 ммоль/(кгхсут)] обычно достигают их внутривенным введением с 10% раствором глюкозы со второго дня жизни.

Кормление грудным молоком или адаптированной смесью начинают при улучшении состояния и уменьшении одышки до 60 в минуту, отсутствии длительных апноэ, срыгиваний, после контрольной дачи внутрь дистиллированной воды. Если к 3-му дню начать энтеральное кормление невозможно, ребёнка переводят на парентеральное питание с включением аминокислот и жиров.

Коррекция гиповолемии и гипотонии

В острую фазу болезни необходимо поддерживать гематокрит на уровне 0,4—0,5. С этой целью используют 5 и 10% растворы альбумина, реже — трансфузии свежезамороженной плазмы и эритроцитарной массы. В последние годы широкое применение получил инфукол — 6% изотонический раствор, получаемый из картофельного крахмала синтетического коллоида гидроксиэтилкрахмала. Назначают 10—15 мл/кг для профилактики и лечения гиповолемии, шока, нарушений микроциркуляции. Гипотензию купируют введением допамина (вазопрессорное средство) 5—15 мкг/(кгхмин), начиная с малых доз.

Антибактериальная терапия

Вопрос о назначении антибиотиков при СДР решают индивидуально с учётом факторов риска развития пневмонии. Практически их не назначают лишь при лёгких формах. В качестве стартовых схем рекомендованы:

• цефалоспорины II поколения:

О- цефуроксим 30 мг/(кгхсут) в 2—3 введения 7—10 дней;

• цефалоспорины III поколения:

О- цефотаксим 50 мг/(кгхсут) до 7 дней жизни 2 раза в сутки, с 1-й до 4-й нед — 3 раза;

§ цефтазидим 30 мгДкгхсут) в 2 приёма;

§ цефтриаксон 20—50 мгДкгхсут) в 1—2 введения;

• аминогликозиды:

О- амикацин 15 мгДкгхсут) в 2 приёма;

О- нетилмицин 5 мгДкгхсут) в одно введение до 7 дней жизни и в 2 введения — с 1-й до 4-й нед;

§ гентамицин 7 мгДкгхсут) однократно новорождённым до 7 дней жизни и в 2 приёма с 1-й до 4-й нед;

• ампициллин можно назначать по 100—200 мгДкгхсут).

Все вышеперечисленные атибактериальные препараты вводятся внутримышечно или внутривенно.

Витаминотерапия

Целесообразность использования витамина Е для профилактики бронхолёгочной дисплазии не подтверждена, но его можно применять для предупреждения ретинопатии недоношенных по 10 мг/кг в течение 7—10 дней. Витамин А, вводимый парентерально по 2000 ЕД через день, показан всем детям до начала энтерального питания для снижения частоты развития некротизирующего энтероколита и бронхолёгочной дисплазии.

Мочегонные

Со 2-го дня жизни используют фуросемид 2—4 мгДкгхсут). Мочегонным действием за счёт улучшения почечного кровотока также обладает допамин в дозе 1,5—7 мкгДкгхмин).

Глюкокортикоидная терапия

В настоящее время глюкокортикоидная терапия используется в случае развития у ребёнка острой надпочечниковой недостаточности, шока.

Заместительная терапия сурфактантом

Заместительную терапию сурфактантом используют для профилактики и лечения СДР. Существуют биологические (Curosurf*, HL*) и синтетические (Exosurf*) сурфактанты. С профилактической целью препарат вводят в первые 15 мин после рождения, с лечебной — в возрасте 24—48 ч при условии проведения ИВЛ. Вводимую дозу — 100 мг/кг (около 4 мл/кг) — вливают эндотрахеально через интубационную трубку в 4 приёма с интервалом около 1 мин и с изменением положения ребёнка при введении каждой следующей дозы. При необходимости вливания повторяют через 6-12 ч. Всего проводят не более 4 вливаний за 48 ч.

Профилактика

Профилактика СДР — это прежде всего борьба с гипоксией и невынашиванием. Кроме того, выше была описана методика использования с профилактической целью сурфактанта. Также содержание сурфактанта в лёгких плода повышается при введении бетаметазона (женщинам с угрозой прерывания беременности на сроке 28—34 нед) или дексаметазона (за 48—72 ч до родов).

Диспансерное наблюдение

Ребёнок, перенёсший СДР, должен, помимо участкового педиатра, наблюдаться невропатологом, окулистом 1 раз в 3 мес.

Нет комментариев »

No comments yet.

RSS feed for comments on this post. TrackBack URI

Leave a comment