Идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура. Диагноз и лечение
Идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура (ИТП) — иммунное геморрагическое заболевание, обусловленное количественной неполноценностью тромбоцитарного звена гемостаза и характеризующееся снижением числа тромбоцитов периферической крови при повышенном или нормальном количестве мегакариоцитов костного мозга.
Симптомы идиопатической тромбоцитопениче- ской пурпуры описал ещё Гиппократ, а в 1735 году Верльгоф выделил ИТП как самостоятельную нозологическую единицу и описал её как «болезнь пятнистых геморрагий» у молодых женщин. Верльгоф также описал случаи спонтанного полного выздоровления. Гораздо позднее доказали, что причина геморрагического синдрома при этом заболевании — уменьшение количества тромбоцитов в циркулирующей крови.
Под тромбоцитопениями понимают состояния, при которых количество тромбоцитов периферической крови ниже 150х 109/л• Тромбоцитопения может быть обусловлена недостаточным образованием тромбоцитов в костном мозге, повышенным потреблением или их разрушением. Последнее — наиболее частая причина в патогенезе тромбоцитопений. В подавляющем большинстве случаев тромбоцитопения приобретённая. Однако существует небольшая группа наследственных тромбоцитопений, связанных с функциональной неполноценностью тромбоцитов (тромбоцитопатии), приводящей к укорочению их жизни. Среди приобретенных тромбоцитопений выделяют иммунные и неиммунные формы, например, механическую травматизацию тромбоцитов при гемангиомах, угнетение миелопоэза при апластической анемии, замещение костного мозга опухолевой массой при гемобластозах, повышенное потребление тромбоцитов при ДВС-синдроме, дефицит витамина В12 и фолиевой кислоты, воздействие лекарственных препаратов и вирусов. Большинство приобретённых тромбоцитопений — иммунные, они могут быть симптоматическими или первичными, т.е. представлять собой самостоятельное заболевание. В последней международной классификации болезней утверждено название «идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура», которое заменяет ряд широко известных терминов: «болезнь Верльгофа», «эссенциальная тромбоцитопения» и др.
В зависимости от механизма выработки антитромбоцитарных антител у детей различают следующие формы иммунной тромбоцитопении.
• Изоиммунная/аллоиммунная форма. Этиопатогенез этой формы во многом идентичен этиопатогенезу гемолитической болезни новорождённых, но несовместимость и иммунологический конфликт касаются тромбоцитарных антигенов, полученных ребёнком от отца и отсутствующих у матери. Аллоантитела вызывают тромбоцитопению у плода, которая сохраняется и у новорождённого в течение 2—3 нед. В более старшем возрасте такой тип иммунного конфликта может быть при гемотрансфузиях. Разновидность изоиммунного конфликта — выработка изоантител к тромбоцитам плода или донора у больных с тромбастенией Гланцманна, болезнью Бернара—Сулье.
• Трансиммунная форма. Передача через плаценту антитромбоцитарных антител от матери с аутоиммунной тромбоцитопенией.
• Гетероиммунная форма связана с образованием антител в ответ на изменение антигенной структуры тромбоцитов. Гаптеновый тип.
• Аутоиммунная форма. Образование антител к собственным неизмененным тромбоцитам.
Тромбоциты — безъядерные клетки, которые образуются путём отделения фрагментов цитоплазмы от мегакариоцитов в костном мозге. Количество тромбоцитов в периферической крови здорового человека варьируется в пределах 150—400×109/я. Продолжительность жизни тромбоцитов составляет 7—10 дней. Тромбоциты играют огромную роль в гемостазе благодаря выполнению следующих функций:
• Ангиотрофической. Тромбоциты поддерживают трофику и функционирование эндотелиальных клеток путём «передачи» своей цитоплазмы, укрепляют сосудистую стенку, препятствуют выходу эритроцитов через неповреждённую сосудистую стенку, повышают резистентность стенок микрососудов к травматиза- ции извне и повышенному внутрисосудистому давлению. На эту функцию ежедневно расходуется около 15% циркулирующих тромбоцитов.
• Адгезивной. Тромбоциты прилипают к месту повреждения сосудистой стенки.
• Агрегационной. Тромбоциты склеиваются, и образуется первичный тромб.
• Участие в коагуляционном гемостазе (выделяют пластиночный фактор).
• Спазм сосудов путём выделения вазоактивных веществ.
• Участие в ретракции кровяного сгустка и др. Именно поэтому снижение числа тромбоцитов и, соответственно, невыполнение ими своих функций приводит прежде всего к развитию геморрагического синдрома.
ИТП — заболевание, которое наиболее часто (в 40% случаев) приводит к развитию геморрагического синдрома.
Эпидемиология
Частота заболеваемости составляет приблизительно 4,5 случая на 100 000 детского населения. В раннем возрасте девочки и мальчики болеют с одинаковой частотой, в то время как в возрасте старше 10 лет девочки заболевают в 2—3 раза чаще. Пик заболеваемости приходится на возраст 2—6 лет. Также отмечены и сезонные вспышки заболевания в осенне-зимний период.
Этиология
Конкретный этиологический фактор, как следует из названия, неизвестен. Аутоиммунизация по отношению к собственным тромбоцитам может возникнуть под действием многих причин: перенесённых инфекций (чаще вирусных), профилактических прививок, психических и физических травм, переохлаждения, интоксикации, аллергических и шоковых состояний, радиации, приёма лекарственных препаратов — т.е. всех причин, которые могут вызвать изменения в иммунной системе. Особую роль в возникновении аутоиммунного процесса отводят вирусам, инфицирование которыми чаще всего предшествует развитию острой ИТП у детей. Как правило, 80% острой ИТП связано с вирусной инфекцией, перенесённой за 1—3 нед до манифестации заболевания. Наиболее часто встречаются респираторные инфекции, а также заболевания, вызванные специфическими возбудителями, — корь, краснуха, ветряная оспа, герпес, инфекционный мононуклеоз. Известно, что некоторые вирусы способны инфицировать непосредственно клетки костного мозга, приводя к их уничтожению. Кроме того, вирусы могут быть причиной индукции аутоиммунного ответа вследствие сходства вирусов и тромбоцитов (молекулярная мимикрия), нарушения иммунного ответа макроорганизма, изменения эндогенных антигенов. Антитела, образующиеся в ответ на вирусную инфекцию, могут перекрёстно реагировать с антигенными участками, в норме присутствующими на тромбоцитах. Тем не менее под действием вируса, лекарственного препарата или вакцины может происходить изменение антигенной структуры тромбоцита, в результате чего он разрушается в клетках моноцитарно-макрофагальной системы. В литературе эту форму тромбоцитопении нередко описывают как гетероиммунную. Определенную роль в развитии ИТП также отводят наследственной предрасположенности, а именно качественной неполноценности тромбоцитов.
Патогенез
Основное звено патогенеза — повышенная деструкция нагруженных аутоантителами тромбоцитов клетками ретикуло- эндотелиальной системы. При этом продолжительность жизни тромбоцитов укорачивается до нескольких часов вместо 7—10 дней. В большинстве случаев число тромбоцитов, образующихся в единицу времени, значительно возрастает (в 2—6 раз по сравнению с нормой). Это сопровождается увеличением числа мегакариоцитов в костном мозге, что связано с увеличением количества тром- бопоэтина в ответ на тромбоцитопению. В основе ИТП лежит срыв иммунологической толерантности к собственному тромбо- цитарному антигену и, соответственно, к выработке аутоантител к собственным неизменённым тромбоцитам. Основная роль в патогенезе ИТП принадлежит антителам, относящимся к классу IgG. В случае аутоиммунного конфликта количество IgG на один тромбоцит приблизительно в 200 раз превышает число молекул IgG на поверхности тромбоцита здорового ребёнка. В период обострения растёт количество IgG, ассоциированного с поверхностью тромбоцита. Помимо этого, свойствами антитромбоцитарных антител могут обладать и иммуноглобулины других классов — IgM и IgA. У детей с острой ИТП тромбоцитассоциированные IgM- аутоантитела обнаруживают в 62% случаев, что обычно связано с предшествующей вирусной инфекцией. Установлено, что наиболее часто антитела направлены против двух антигенов мембраны тромбоцитов — комплексов гликопротеинов Ilb/IIIa и Ib/IX/V, что неблагоприятно сказывается на функциональной активности тромбоцитов, в частности на процессе адгезии и агрегации. Нередко у пациентов с высоким содержанием антитромбоцитарных антител определяют высокий титр циркулирующих иммунных комплексов, которые способствуют утилизации тромбоцитов системой фагоцитирующих мононуклеаров селезёнки, печени и костного мозга. Компоненты системы комплемента также могут принимать участие в патогенезе ИТП (непосредственное взаимодействие СЗ-компонента комплемента с мембраной тромбоцита или же путём активации макрофагов). У больных ИТП в костном мозге наблюдают гиперплазию мегакариоцитарного ростка. Однако в некоторых особенно тяжёлых случаях отмечают нарушение нормального созревания и высвобождение тромбоцитов в костном мозге, что объясняется антимегакариоцитарной направленностью антитромбоцитарных антител ввиду наличия общих антигенных детерминант. Патогенез геморрагического синдрома у больных ИТП обусловлен количественной и качественной неполноценностью тромбоцитарного звена гемостаза. Значительные изменения происходят в сосудистой стенке. Во-первых, при ИТП снижается содержание тромбоцитарного фактора роста, который стимулирует пролиферацию эндотелиальных клеток. Во-вторых, из-за общности антигенных структур тромбоцитов и эндотелиальных клеток происходит разрушение эндотелиоцитов под действием анти- тромбоцитарных антител, что усиливает клинические проявления геморрагического синдрома.
Классификация
По течению выделяют две формы ИТП — острую (80—90% случаев, длительность заболевания до 6 мес) и хроническую (10—20% случаев, продолжительность заболевания — более 6 мес). Хроническую форму, в свою очередь, подразделяют на следующие варианты: с редкими рецидивами, с частыми рецидивами, непрерывно рецидивирующее течение. Различают следующие периоды болезни: обострение (геморрагический криз), клиническую ремиссию (отсутствие клинических проявлений геморрагического синдрома при сохраняющейся тромбоцитопении), клинико- гематологическую ремиссию (нормализация числа тромбоцитов). Выделение иммунных и неиммунных форм нецелесообразно, так как доказано, что во всех случаях ИТП в основе лежит иммунный процесс, и это заболевание всегда приобретённое. По особенностям клинической картины выделяют «сухую» (только кожный геморрагический синдром) и «влажную» (кожный геморрагический синдром и кровоточивость слизистых оболочек) пурпуры.
Клиническая картина
В большинстве случаев заболевание начинается остро, с внезапного появления геморрагического синдрома через 2—3 нед после перенесённой вирусной инфекции или вакцинации. Хроническая пурпура, как правило, начинается постепенно, не имеет чёткой связи с вирусной инфекцией или другим провоцирующим фактором. Повышенная кровоточивость у этих детей отмечается задолго до госпитализации. Клинические проявления заболевания весьма разнообразны и зависят от числа тромбоцитов в периферической крови. Практически значимо снижение тромбоцитов менее 1 ООх 109/л, хотя кровоточивость появляется при их снижении менее 50×109/л, а угроза особенно серьёзных геморрагий возникает при числе тромбоцитов ниже 30х109/л.
Геморрагический синдром протекает по петехиально-пятнистому, или микроциркуляторному, типу кровоточивости.
Кожные проявления геморрагического синдрома имеют ряд особенностей.
• Сыпь имеет полиморфный характер. Одновременно могут быть разные морфологические элементы: петехии (диапедезные кровоизлияния вследствие повышенной проницаемости сосудистой стенки; возникают, как правило, спонтанно, разной величины и формы) экхимозы 0,5—10 см в диаметре, возникающие из-за повышенной ломкости сосудов.
• Полихромность — разная окраска элементов от ярко-красных до жёлто-зелёных — зависит от времени появления.
• Несимметричность высыпаний.
• Отсутствие «излюбленной локализации».
• Отсутствие зуда.
• Нет склонности элементов к слиянию. Геморрагическая сыпь чаще расположена на конечностях и туловище, особенно на передней поверхности, т.е. на тех местах, которые больше подвержены травматизации. При этом отмечают несоответствие силы травмирующего воздействия и выраженности геморрагического синдрома. Физические нагрузки и медицинские манипуляции приводят к усилению геморрагического синдрома. У некоторых больных количество высыпаний настолько велико, что кожа приобретает сходство со шкурой леопарда. Выявляют положительные сосудистые пробы. Высыпания также могут располагаться на лице, на слизистых оболочках полости рта, глаз. Появление кровоизлияний в области головы — серьёзный симптом, который косвенно указывает на возможность кровоизлияния в головной мозг.
Одним из важных симптомов, характерных для «влажной» формы пурпуры, яляются кровотечения из слизистых оболочек и внутренних органов. Наиболее часто встречаются профузные носовые кровотечения, нередко приводящие к развитию анемии у пациентов. Особенно обильные носовые кровотечения бывают у детей с расширенными сосудами Киссельбахова сплетения. Кровавая рвота бывает вторичной вследствие заглатывания крови при носовом кровотечении, однако у некоторых детей могут быть кровотечения из пищеварительного тракта. При желудочно- кишечных и носовых кровотечениях отмечают чёрное окрашивание стула, при кишечном кровотечении он может быть с примесью алой крови. Достаточно часто у детей при механической чистке зубов развиваются кровотечения из дёсен, а после вмешательства кровотечение из лунки удалённого зуба может продолжаться от нескольких часов до нескольких дней, однако после остановки, как правило, не возобновляется. Могут быть кровоизлияния в сетчатку, что в тяжёлых случаях приводит к потере зрения. Реже у детей встречается гематурия как следствие почечного кровотечения. Наиболее тяжёлые и длительные кровотечения у девочек — мено- и метроррагии. Метроррагии продолжаются, как правило, длительно (2—4 нед) и с трудом купируются. Описаны случаи кровавых слёз, кровавого пота, кровотечения из ушей у больных с ИТП. Наиболее тяжёлое осложнение ИТП — кровоизлияние в головной мозг (у 1—2% больных), что является основной причиной смерти больных с ИТП. Клиническая картина кровоизлияния в мозг зависит от локализации процесса, но есть несколько общих симптомов: головная боль, головокружение, судороги, коматозное состояние или сопор, рвота, менингеальные симптомы, очаговая неврологическая симптоматика.
Увеличение размеров печени, селезёнки и лимфатических узлов нехарактерно для ИТП. Температура тела у детей с ИТП нормальная, симптомы интоксикации отсутствуют.
Прогноз
В 75% случаев число тромбоцитов нормализуется в течение 2—8 нед от начала заболевания без специфической терапии (у 50—65% больных через 4 нед). У 15—20% детей выздоровление наступает в течение 6 мес в результате проведённого лечения. Вероятность, что заболевание примет хроническое течение, увеличивается в следующих случаях: при отсутствии связи с перенесённой вирусной инфекцией или вакцинацией, при длительности заболевания более 2—4 нед до момента постановки диагноза, при количестве тромбоцитов менее 50×109/я, если ребёнок женского пола, если возраст старше 10 лет, при наличии хронических очагов инфекции. Частота развития серьёзных осложнений, таких как внутричерепное кровоизлияние, возрастает до 3,3—5%. У 10—30% детей с хронической ИТП может наступить спонтанная ремиссия спустя несколько месяцев или лет после постановки диагноза.
Диагностика
В настоящее время невозможно диагностировать ИТП только по наличию тромбоцитопении без определения вызывающих её причин. У 4% детей аутоиммунная тромбоцитопения оказывается атипичным проявлением другого заболевания (СКВ, миелоди- спластического синдрома и др.). Диагноз ставят на основании характерной клинической картины, анамнестических данных и результатов лабораторных исследований.
Проводят следующие лабораторные исследования.
• Клинический анализ крови с определением числа тромбоцитов. В большинстве случаев выявляют изолированную тромбоцитопению вплоть до полного исчезновения тромбоцитов без изменения числа и морфологии эритроцитов и лейкоцитов. Возможно снижение количества гемоглобина и эритроцитов, что объясняют постгеморрагическим характером анемии. Как следствие перенесённой вирусной инфекции и иммунного конфликта могут быть выявлены плазматические клетки и эозинофилы.
• Пункцию костного мозга. Характерно увеличенное или (реже) нормальное число мегакариоцитов (в норме 1 мегакариоцит на 500 миелокариоцитов), много молодых форм. Часто вокруг таких мегакариоцитов отсутствуют тромбоциты. Это связано не с нарушением образования тромбоцитов, а с тем, что они быстро поступают в кровь или быстро разрушаются в костном мозге. Иногда в костном мозге обнаруживают раздражение эритроидного ростка, связанное с кровотечением.
• Общий анализ мочи (изменения выявляют только в случае гематурии).
• Определение тромбоцитассоциированных антител (их выявляют в 50—80% случаев).
• Тест на определение уровня гликокалицина в плазме; гликокалицин — продукт протеолиза гликопротеинов мембраны тромбоцита, повышенный уровень гликокалицина свидетельствует о повышенном разрушении тромбоцитов; низкий уровень — признак плохой продукции тромбоцитов в костном мозге. Дополнительные лабораторные исследования: биохимический анализ крови; определение антинуклеарного фактора; определение сывороточных иммуноглобулинов; исследование гормонов щитовидной железы; исследование на ВИЧ и другие вирусные инфекции; рентгенография грудной клетки; УЗИ брюшной полости;
• коагулограмма (чаще нормальная);
• изучение функциональной активности тромбоцитов;
• определение времени кровотечения (удлинено);
• ретракция кровяного сгустка (снижена).
Дифференциальный диагноз
Дифференциальную диагностику ИТП проводят, прежде всего, с теми заболеваниями, для которых характерен тот же тип кровоточивости, что и при ИТП, т.е. петехиально-пятнистый. К этой группе заболеваний относят тромбоцитопатии и все тромбоцито- пенические состояния:
наследственные формы тромбоцитопении;
вторичные аутоиммунные тромбоцитопении (при солидных опухолях, разнообразных лимфопролиферативных, иммунных и инфекционных заболеваниях); лекарственные тромбоцитопении;
коагулопатии потребления (ДВС-синдром, гемолитико- уремический синдром, тромботическая тромбоцитопеническая пурпура);
болезни системы крови (апластическая анемия, гемобластозы, В,2-дефицитная анемия);
перераспределительные тромбоцитопении при портальной гипертензии и других заболеваниях, сопровождающихся гипер- спленизмом;
тромбоцитопении при врождённых аномалиях сосудов; токсические и токсико-аллергические тромбоцитопении (глистная инвазия, отравления, обменные расстройства при уремии, печёночной коме); циклическую тромбоцитопению;
неонатальную тромбоцитопению (алло-, изо- и трансиммунные формы); • посттрансфузионную пурпуру.
На последнем месте в дифференциальной диагностике должны стоять заболевания, сопровождающиеся геморрагическим синдромом, но имеющие другой тип кровоточивости (гемофилия, геморрагический васкулит). Как правило, проведение дифференциальной диагностики с этими заболеваниями происходит на уровне клинического осмотра больного и при получении данных лабораторного обследования уже не имеет решающего значения.
Лечение
Выбор тактики лечения зависит от выраженности проявлений геморрагического синдрома.
Госпитализируют детей с тяжёлыми, угрожающими жизни кровотечениями вне зависимости от числа тромбоцитов, а также детей с тромбоцитопенией менее 20×109/л и кровотечениями из слизистых оболочек.
Комплексное лечение больных с ИТП предусматривает купирование геморрагического синдрома, выявление и лечение сопутствующих заболеваний, влияние на иммунопатологический процесс. Поскольку основа патогенеза — разрушение нагруженных аутоантителами тромбоцитов клетками ретикуло-гистиоцитарной системы, то основными задачами лечения должны быть:
• уменьшение продукции аутоантител;
• нарушение связывания аутоантител с тромбоцитами;
• устранение деструкции сенсибилизированных антителами тромбоцитов клетками ретикуло-гистиоцитарной системы.
Острая идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура, «сухая форма»
Как правило, специфическое лечение у данной группы пациентов не проводят, так как часто встречается спонтанное выздоровление; осуществляют только динамическое наблюдение. Больным назначают полноценное, соответствующее возрасту питание с исключением облигатных аллергенов. Режим предусматривает ограничение травмирующих игр и занятий. Постельный режим необходим лишь при выраженной кровоточивости. Применение препаратов, укрепляющих сосудистую стенку, витаминов не имеет принципиального значения. Возможно проведение неспецифической симптоматической терапии. Назначают ангиопротекторы [этамзилат (дицинон*) 5 мгДкгхсут)], ингибиторы фибринолиза (аминокапроновая кислота внутрь 50—100 мг/кг или 5% раствор внутривенно капельно, 10—15 мл/кг). Следует помнить, что при почечном кровотечении назначение ингибиторов фибринолиза противопоказано! В тех случаях, когда высок риск развития кровотечения (геморрагические высыпания на слизистой оболочке полости рта, кровоизлияние в конъюнктиву, обильные высыпания на лице, риск внутричерепного кровоизлияния, нарастание количества кожных высыпаний в процессе наблюдения), рекомендуют назначение преднизолона в суточной дозе 2 мг/кг в течение 2—3 нед. При сохранении геморрагического синдрома схему специфической терапии подбирают индивидуально в каждом конкретном случае.
Острая идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура, «влажная форма»
Наиболее часто в этой группе больных назначают преднизо- лон в суточной дозе 2 мг/кг (не более 100 мг) в течение 21 сут с последующей постепенной отменой (5—10 мг в течение 3 сут). Целесообразно назначение преднизолона с учётом суточного ритма секреции АКТГ гипофизом и глюкокортикоидов надпочечниками (2/з дозы дают в утренние часы). При резко выраженном геморрагическом синдроме в период криза доза преднизолона может быть увеличена до 3—8 мгДкгхсут) на несколько суток с последующим переводом на стандартную дозу 2 мг/кг. Иногда в этих случаях назначают высокие дозы глюкокортикоидов парентерально: метилпреднизолон 10—30 мгДкгхсут) в течение 3—7 сут с последующей быстрой отменой. При отсутствии полного гематологического ответа во время стандартного курса глюкокортикоидов отмену преднизолона проводят прерывистым курсом через день по 5 мг после перерыва. Глюкокортикоиды подавляют фагоцитоз, нарушают выработку антител, тормозят связывание антител с антигеном. Именно поэтому применение глюкокортикоидов (особенно в высоких дозах) позволяет достаточно быстро купировать геморрагический синдром, и у подавляющего числа больных к концу первой недели отмечают увеличение количества тромбоцитов.
Альтернатива гормональной терапии во всех случаях острой ИТП — иммуноглобулин нормальный человека для внутривенного введения (далее — иммуноглобулин) — препарат нормального специфического IgG. Этот препарат в последнее время (благодаря современной оснащенности гематологических отделений) занимает ведущее место в лечении ИТП, даже «сухих» форм, что позволяет свести пребывание пациента в клинике до минимума. Основной механизм действия иммуноглобулина — обратимая блокада Fc-рецепторов клеток макрофагальной системы, что препятствует дальнейшей фиксации аутоантител на тромбоцитах и предотвращает их гибель. Иммуноглобулин назначают в курсовой дозе 1 г/кг. Обычно эффект на введение отмечается в течение первых 36 ч, что особенно важно при развитии угрожающих жизни состояний. Хороший эффект получен при комбинированном использовании преднизолона и иммуноглобулина. Главный недостаток этого метода лечения — его высокая себестоимость и транзиторный эффект при лечении хронических форм ИТП. Как правило, при отсутствии эффекта в течение 48 ч после введения иммуноглобулина назначают гормональную терапию. Полная гематологическая ремиссия отмечена у 60—65% пациентов. Для лечения детей рекомендуют использовать препараты с преимущественным содержанием антител класса IgG (интраглобин*, октагам*), не рекомендуют использовать пентаглобин*, так как он обогащен антителами класса IgM, индуцирующими иммунный ответ.
Спленэктомию при острой ИТП проводят крайне редко, лишь в случаях угрожающих жизни ребёнка кровоизлияний и кровотечений при неэффективности консервативной терапии.
В качестве неотложной терапии при тяжёлых, опасных для жизни кровотечениях возможно использование высоких доз глю- кокортикоидов парентерально [метилпреднизолон 30 мгДкгхсут) в течение 3 сут], иммуноглобулина внутривенно (в качестве монотерапии или в комбинации с глюкокортикоидами), а также проведение заместительной терапии тромбоцитарной массой. В других случаях применение тромбоцитарной массы при ИТП противопоказано, так как это приводит к резкому повышению образования антитромбоцитарных антител.
Активно используют местные средства для остановки кровотечений — гемостатическую губку, тампоны, смоченные сосудосуживающими каплями или дициноном* (при носовых кровотечениях), полоскание полости рта раствором аминокапроновой кислоты и др.
Хроническая идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура
При кровотечениях или массивных кровоизлияниях тактика ведения больных такая же, как при «влажной» форме острой ИТП: введение глюкокортикоидов или иммуноглобулина для остановки кровотечения. Глюкокортикоиды только в 30% случаев приводят к полному гематологическому ответу. Многие больные длительное время находятся на постоянной поддерживающей гормональной терапии, что приводит к развитию различных побочных эффектов.
Терапия иммуноглобулином при хронической ИТП малоэффективна.
Выбор терапии у резистентных к гормональной терапии больных зависит от возможностей клиники.
В последние годы в нашей стране наиболее распространённый метод лечения — применение препаратов интерферона альфа-2 (реаферон*, интрон А*, роферон-А*), являющегося активным физиологическим регулятором. Основа механизма действия препарата — подавление продукции аутоантител за счёт ингиби- рующего эффекта интерферона на выработку иммуноглобулинов В-лимфоцитами. Препараты интерферона вводят подкожно или внутримышечно по 1—3 млн ME 3 раза в неделю. Минимальная длительность курса составляет 1,5 мес. При отсутствии ответа через 1,5 мес терапию отменяют, а при наличии эффекта лечение продолжают до 3 мес, а затем либо прекращают, либо продолжают в поддерживающей дозе 1—2 раза в неделю. Длительность поддерживающей терапии не ограничена. Возможно проведение повторных курсов при рецидиве заболевания. Повышение числа тромбоцитов происходит чаще на 7—9-е сут от начала лечения. Клинико-гематологической ремиссии достигают у 50—60% детей. На фоне лечения отмечают снижение уровня тромбоцитассо- циированных антител. К сожалению, достаточно часто наблюдают развитие побочных эффектов в виде лихорадки, озноба, болей в мышцах и суставах. Описаны случаи выработки антител к интерферону, приводящие к отсутствию терапевтического эффекта.
В лечении как острой, так и хронической ИТП (у Rh-положительных пациентов) в последние годы успешно используют анти-О-иммуноглобулин. Механизм действия препарата сходен с иммуноглобулином. Происходит блокада Fc-рецепторов макрофагов эритроцитами, нагруженными антителами. Оптимальной признана курсовая доза 50 мкг/кг. Возможно однократное введение всей дозы внутривенно или дробное введение (внутривенно или внутримышечно) в течение 2—5 дней. Увеличения числа тромбоцитов достигают к 2—8-му дню лечения. Продолжительность ответа после введения препарата составляет в среднем 5 нед. Увеличение числа тромбоцитов у больных, получивших анти-О-иммуноглобулин, происходит медленнее, чем после инфузии иммуноглобулина, поэтому использовать его при угрожающих жизни кровотечениях не рекомендуют. Хороший ответ отмечен у детей с хронической ИТП (70%). По сравнению с иммуноглобулином стоимость данного препарата невысокая. Основное побочное действие — транзиторная гемолитическая анемия.
Для лечения гормонрезистентных форм ИТП применяют даназол (данол*), являющийся синтетическим андрогеном. Известно, что мужские половые гормоны ингибируют аутоиммунный процесс, но в связи с выраженным вирилизирующим действием применение этих препаратов было ограничено. Даназол обладает минимальным вирилизирующим эффектом. Механизм действия данного препарата связан с модуляцией экспрессии Fc-рецепторов на мононуклеарных фагоцитах, что препятствует деструкции нагруженных антителами тромбоцитов клетками макрофагальной системы. Даназол обладает синергизмом по отношению к глю- кокортикоидам, увеличивает их доступ к тканям, что позволило применять даназол и глюкокортикоиды совместно и даже уменьшить дозу глюкокортикоидов. Уровень антител не изменяется во время приема даназола; это свидетельствует о том, что увеличение числа тромбоцитов связано с уменьшением интенсивности их разрушения. Эффективность данного препарата составляет 30—80%. Увеличение числа тромбоцитов наблюдают на 2—4-й нед от начала терапии. Повторные курсы также показали свою эффективность. Препарат назначают в капсулах в дозе 10—20 мгДкгхсут) в течение 3 и более месяцев с последующей постепенной отменой. Даназол — препарат выбора у девочек с хронической формой ИТП, страдающих тяжёлыми рецидивирующими маточными кровотечениями. Препарат хорошо переносится пациентами, и его можно применять длительное время. Побочные эффекты обычно связаны с неправильным подбором дозы, чаще возникают симптомы вирилизации (повышенная сальность кожи, гирсутизм, огрубление тембра голоса, обильное потоотделение). Побочные эффекты исчезают после отмены препарата.
Похожие записи: