ВЫЯВЛЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ С РАССТРОЙСТВАМИ ПИТАНИЯ
В течение хирургического лечения важно определить алиментарный статус всех пациентов и выявить пациентов с недостаточностью питания. Однако надёжные и воспроизводимые методы оценки трудновьшолнимы, а специфического теста для выявления нарушений питания не существует. Способы определения, которые ранее использовались в клинической практике, подразделяют на несколько категорий:
• антропометрические измерения;
• биохимические исследования и оценка состава
тела;
• функциональные методы исследования (функции
скелетных и респираторных мышц, иммунологические реакции).
Рост и масса тела — широко используемые показатели для определения алиментарного статуса. Значение массы тела конкретного пациента сравнивают с рядом стандартных показателей, что позволяет оценить степень истощения или ожирения. Однако такие таблицы не учитывают особенности телосложения обследуемого субъекта. Соответственно, ИМТ, определяемый путём деления массы на рост, возведённый в квадрат, считают лучшим антропометрическим показателем для оценки общего количества жировой ткани у взрослых.
Степень снижения массы тела также служила для оценки алиментарного статуса. Снижение определяли вычитанием значения настоящей массы тела из показателя массы, при которой пациент считался «здоровым», или использовали значения «идеальной» массы, взятой из специальных таблиц. Хотя больной может неточно назвать свою массу тела в состоянии «здоровья», потеря более 10% массы, или более 4,5 кг по сравнению с упомянутой им величиной, сопровождается значительным повышением послеоперационной летальности, И чем быстрее пациент теряет массу тела, тем выше достоверность прогноза послеоперационных осложнений. С помощью сочетания показателей величины и скорости потери массы доказано, что признаком пониженного питания выступает ИМТ ниже 10 центиля с потерей массы не менее 5%.
Толщина подкожной жировой клетчатки
На практике для оценки общего количества жировой ткани определяют толщину кожной складки, поскольку около 50% жировой клетчатки находится в подкожном слое (в зависимости от возраста, пола и места измерения). Как правило, измеряют толщи – ну кожной складки в области трёхглавой мышцы, но предпочтительнее оценка складок кожи в нескольких местах, она коррелирует с общим содержанием жировой ткани. Для определения данного показателя разработаны регрессионные уравнения, которые можно использовать в клинической практике. Тем не менее результаты измерения толщины кожной складки варьируют, как в исследованиях одного и того же врача, так и в данных, полученных разными исследователями, что ограничивает клиническое применение.
Альбумин — основной белок сыворотки крови, взаимосвязь между его концентрацией и нарушениями белкового питания впервые обнаружена более 150 лет назад. Впоследствии в ряде исследований показано, что низкий уровень сывороточного альбумина связан с повышенным риском осложнений во время хирургического лечения.
Однако в эксперименте во время голодания, содержание альбумина в крови в ряде случаев не падало в течение нескольких недель, поскольку, несмотря на снижение синтеза, в сосудистом русле находилось лишь 30% всего заменяемого альбумина, а остальная часть располагалась экстравазально (в тканях). Кроме того, у альбумина относительно долгий период полувыведения — примерно 21 день. Предполагают, что тканевое депо восполняет содержание альбумина в сосудистом русле, а уровень последнего падает только после истощения резерва. Согласно оценкам, поток альбумина между внутрисосудистым и внесосудистым пространством на самом деле почти в 10 раз превышает скорость синтеза этого белка. Тем не менее, в более ранних исследованиях показано, что потеря 30% массы тела в течение длительного лечебного голодания сопровождается повышением концентрации сывороточного альбумина. Это подтверждает отсутствие взаимосвязи между содержанием данного белка и состоянием питания. Более того, альбумин сыворотки крови понижен у пациентов со злокачественными новообразованиями, а также при травме или сепсисе, несмотря на адекватное питание, и следовательно, не подходит для оценки состояния питания.
В качестве альтернативного критерия оценки состояния питания рассматривалась возможность определения концентрации других белков сыворотки крови, в том числе трансферрина (период полувыведения 7 сут), ретинол-связывающего белка (время полувыведения 1—2 ч) и преальбумина (время полувыведения 2 сут). Таким образом, колебания их содержания должны более точно отражать резкие изменения состояния питания по сравнению с альбумином. Концентрации перечисленных белков в сыворотке крови тоже меняются под влиянием стресса, сепсиса и неопластического процесса.
Большая часть удаляемого из организма азота экскретируется с мочой, в основном в виде мочевины (примерно 80% всего азота мочи). Измерение только уровня мочевины используют для ориентировочной оценки потерь. Можно определить общий азот мочи, но последний способ менее распространён. Кроме того, потери азота через кожу и с дефекацией составляют 2—4 г. Для оценки баланса используют следующее уравнение:
Азотистый баланс = [пищевой белок х 0,16] – [азот мочевины (моча) + 2 г (стул) + 2 г (кожа)),
где азот мочевины из мочи (г) = азот мочевины (ммолъ) х 28.
Хотя доказательства прогностической значимости азотистого баланса не получены, он остаётся важным методом оценки нутритивной потребности пациента и реакции на проводимое искусственное питание.
Основные органические компоненты тела
В настоящее время появились более сложные способы определения различных составных компонентов тела человека (например, масса жировой ткани и масса тела за вычетом жировой клетчатки, общий азот организма и общее содержание минеральных веществ), но для их использования требуется специальное оборудование, которое не всегда доступно на практике. Для клинических условий подходят относительно простые методы, такие как биоэлектрический импеданс.
Метод основан на прохождении переменного электрического тока между электродами, закреплёнными на кисти и стопе. Ток проходит через водную и электролитную среду тканей со скудным содержанием жиров, и измеряют перепад напряжения между двумя электродами. Полученная разность потенциалов позволяет оценить общее сопротиапение тела, которое зависит преимущественно от общего содержания воды и электролитов (то есть массы тела за вычетом жировой клетчатки). Прохождению тока через внутриклеточное пространство препятствует непроводящая клеточная мембрана. Таким образом, возникает «фазовый сдвиг», на низких частотах ток снижается. На высоких частотах (>50 кГц) создаётся меньшее сопротивление току. Хотя биоэлектрический импеданс считают точным методом определения состава тела у индивидуума, находящегося в стабильном состоянии, у пациентов с отёками и электролитными нарушениями полученные результаты менее надёжны, а диагностическая ценность метода применительно к пациентам, находящимся в критическом состоянии, остаётся неясной.
Функциональные методы исследования
Иммунологическая компетентность
При нарушении питания общее число циркулирующих лимфоцитов уменьшается и ряд функций системы иммунитета ослабляется, например, снижается устойчивость кожи по отношению к возбудителям эпидемического паротита, грибам рода Candida и туберкулину (если субъект ранее подвергался воздействию перечисленных антигенов), снижается и реакция лимфоцитов на митогены in vitro.
Выявлена взаимосвязь между снижением функциональной активности системы иммунитета и частотой осложнений и летальных исходов в послеоперационном периоде, уменьшение общего числа циркулирующих лимфоцитов также связано с более неблагоприятным прогнозом у больных в период хирургического лечения. Тем не менее рассматриваемые изменения функций иммунитета не специфичны, на них оказывают влияние последствия травмы, операции, введения анестетиков и седативных средств, а также боль и психологический стресс (все имеют значение у хирургических больных). В связи с этим данные методы не находят широкого клинического применения.
Скелетные мышцы
Недостаточность питания во многих отношениях отрицательно влияет на строение и функции скелетных мышц. Наблюдают атрофию мышечных волокон, деятельность мускулатуры ослабляется. Измерение кистевой тяги перед операцией (недорогой и легко выполнимый метод) позволяет спрогнозировать, у каких пациентов в послеоперационном периоде могут развиться осложнения (чувствительность >90%). Однако на измерение кистевой тяги влияют некоторые факторы, такие как мотивация пациента и желание сотрудничать с медперсоналом. Более того, подобные методы малоприменимы у больных в тяжёлом состоянии. Как вариант выполняют электростимуляцию локтевого нерва на запястье различными разрядами, что вызывает сокращение мышиы, приводящей большой палец, сила сокращения отражает потребление питательных веществ.
Мышцы, участвующие в акте дыхания
Деятельность дыхательных мышц тоже ослабляется при нарушении питания, что можно определить по ухудшению разнообразных показателей стандартной спирографии, в частности, уменьшается жизненная ёмкость лёгких. Метод оценки силы респираторной мускулатуры имеет ряд преимуществ, поскольку может использоваться при обследовании пациентов на интубации и при наличии интеркуррентных заболеваний.
Индекс риска нарушения питания
Индекс риска нарушения питания — показатель состояния питания, основанный на сочетании ряда параметров. Разработано несколько подобных индексов, но наиболее распространённый рассчитывают по значениям сывороточного альбумина, а также настоящей и обычной массы тела пациента. Показатель определяют по следующей формуле:
Индекс риска нарушения питания = 1,159 х сывороточный альбумин (т/я) + 0,417 х (настоящая масса тела/ обычная масса) х 100
Полученный показатель позволяет причислить пациента к соответствующей категории по состоянию питания: <83,5 — «тяжёлые нарушения питания»; 83,5—97,5 — «умеренные нарушения»; 97,5-100 — «пограничные нарушения». Однако этот индекс не соотносится с состоянием питания больного, его значение считают исключительно прогностическим.
Похожие записи:
- Как оценить состояние питания в клинической практике?
- Мониторинг у пациентов, получающих искусственное питание
- Раннее энтеральное питание у пациентов с тяжёлым острым панкреатитом
- Питательные растворы и смеси, применяемые для энтерального питания
- Парентеральное питание. Препарты для парентарального питания
- Пути введения энтерального искусственного питания
- Тактика ведения пациентов с острым заболеванием жёлчного пузыря и с подозрением на камни жёлчных протоков