СОСТОЯНИЯ, СВЯЗАННЫЕ С БОЛЬЮ В ЖИВОТЕ

Posted by admin | Общая и неотложная хирургия | Суббота 19 февраля 2011 0:25

Спектр больных, поступающих с острой болью в животе, исследовали многие авторы, поэтому сейчас можно чётко представить распределение частоты заболеваний в процентах, Результаты одного из исследований 1141 весьма наглядны (блок 5-1).

По этим данным, на 1190 экстренных обрашений 30-дневная летальность составляла 4%, а послеоперационная летальность — 8%. Неудивительно, что летальность зависела от возраста: послеоперационная летальность в возрасте моложе 60 лет составляла 2%, она возрастала до 12% у пациентов из группы 60—69 лет и достигала 20% у людей старше 80 лет. Самой частой причиной послеоперационной смерти была лапаротомия по поводу неоперабельных опухолей (28%). Затем следовали разрыв аневризмы брюшной аорты (летальность 23%), перфорация язвы (16%) и резекции толстой кишки (14%).

Блок 5-1. Состояния, способные проявляться острой болью в животе

Неспецифическая боль в животе (35%)

Острый аппендицит (17%)

Кишечная непроходимость (15%)

Урологические заболевания (6%)

Желчнокаменная болезнь (5%)

Воспаление дивертикулов толстой кишки (4%)

Травма живота (3%)

Злокачественные опухоли органов брюшной полости (3%)

Перфоративная язва желудка и двенадцатиперстной кишки (3%)

Панкреатит (2%)

Состояния с частотой 1 % или менее

Обострение язвенной болезни

Разрыв аневризмы брюшной аорты

Гинекологические заболевания (способные быть нераспознанными, если их трактуют как неспецифическую боль)

Воспалительные заболевания кишечника

Побочные эффекты лечения

Ишемия кишечника

Гастроэнтерит

Смешанная патология

При изучении вышедших за последние три десятилетия публикаций, посвященных «острому животу», можно сделать вывод о большой частоте неспецифической абдоминальной боли (НСАБ) — до 40% и более. Диагноз НСАБ обычно скрывает за собой неспособность врача выявить истинное заболевание, поскольку большинство из этих болей имеют конкретную причину. Установлено, что дальнейшие исследования, например лапароскопия, способны снизить частоту диагноза НСАБ до 27% .

Несколько авторов исследовали диагноз НСАБ глубже и описали ряд связанных с этим термином состояний (блок 5-2). В том числе боль н брюшной стенке и ущемление нервов прямых мышц живота. Выявление болезненности брюшной стенки (усиление абдоминальной боли при напряжении мышц брюшного пресса) может быть полезным диагностическим признаком в некоторых случаях НСАБ. Возможные причины синдрома болезненности брюшной стенки указаны в блоке 5-2. Самая главная проблема при установлении диагноза НСАБ — есть риск пропустить тяжёлую патологию. Тим де Домбал подсчитал, что у 10% больных старше 50 лет, доставленных в больницу с «острым животом», в последующем были выявлены опухоли в брюшной полости. В половине из этих случаев обнаружен рак толстой кишки. Следует подчеркнуть, что 50% больных с абдоминальными опухолями первоначально выписывали из стационара с диагнозом НСАБ.

Блок 5-2. Причины неспецифической абдоминальной боли

Вирусные инфекции

Бактериальный гастроэнтерит

Глистные инвазии

Синдром раздражённой кишки

Гинекологические заболевания

Психосоматическая боль

Синдром болезненности брюшной стенки [17]

Ятрогенные повреждения периферических нервов

Грыжи

Синдромы миофасциальной боли

Синдром верхушки ребра

Корешковые нервные боли

Гематома во влагалище прямой мышцы

Другая группа заболеваний, часто скрывающихся за НСАБ, — острая гинекологическая патология, такая как пельвиоперитонит и осложнённые кисты яичников. Причём ошибки возникают либо в силу неполностью собранного анамнеза, либо от неспособности врача провести полноценное исследование таза — пальцевое, мануальное, ультразвуковое либо интраоперационнное. В одном исследовании, выполненном врачами отделения общей хирургии, сообщается, что гинекологические заболевания составляли 13% всех неотложных госпитализаций (учитывая госпитализации пациентов обоих полов), первоначально трактуемых как «хирургические». Большинство из этих больных поступали «с подозрением на аппендицит», поэтому необходимо тщательное обследование поступивших женщин во избежание нецелесообразных операций. Причём даже во время вмешательства при обнаружении неизменённого червеобразного отростка истинный диагноз не будет установлен, если хирург не проведёт ревизию малого таза. К счастью, вследствие распространения диагностической лапароскопии (речь о ней пойдёт в этой главе ниже), хирурги общего профили стали гораздо лучше выявлять такие заболевания. Ранняя диагностика и адекватное лечение пельвиоперитонита способны предупредить тяжёлые поздние осложнения, поэтому следует отдать должное этим методам. При синдроме ФитцХью—Кёртиса диффузное распространение пельвиоперитонита может вызвать боль в правом подреберье, связанную с образованием спаек вокруг печени. Об этом нужно помнить при дифференциальной диагностике острых заболеваний жёлчных путей. Хотя в учебниках много сказано о том, что боль в животе возможна при инфаркте миокарда, долевой пневмонии и некоторых метаболических расстройствах, эти ситуации встречаются очень редко. Вместе с тем они могут маскироваться как НСАБ. Так или иначе, о них нужно помнить во время классического обследования всех больных с «острым животом». В одном исследовании было выявлено, что у 19 из 1168 детей (1,6%), госпитализированных с острой болью в животе, единственной причиной симптомов была пневмония. До сих пор остаётся крайне важным выявление подобных состояний до принятия решения о диагностической операции, поскольку последняя может резко увеличить летальность.

Нет комментариев »

No comments yet.

RSS feed for comments on this post. TrackBack URI

Leave a comment