Хирургические методы в комплексном лечении хронического пародонтита. Кюретаж, лоскутная операция

Posted by admin | Терапевтическая стоматология | Суббота 26 февраля 2011 18:21

Все виды оперативных вмешательств на пародонте можно разделить на две группы.

ХИРУРГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ ХРОНИЧЕСКОГО ГЕНЕРАЛИЗОВАННОГО ПАРОДОНТИТА

Первая группа оперативные вмешательства, направленные либо на устранение факторов, предрасполагающих к развитию патологии пародонта (пластика короткой уздечки губы, углубление мелкого преддверия и т.д.), либо на ликвидацию отдельных симптомов заболевания (гингивотомия при пародонтальном абсцессе, гингивотомия при гипертрофии десневого края и т.д.). Несмотря на довольно большое количество модификаций и методик выполнения перечисленных операций, потребность в их проведении в практической пародонтологии невелика; кроме того, они достаточно подробно описаны в соответствующих пособиях и руководствах. Поэтому останавливаться на этой группе оперативных вмешательств мы не будем.

Вторая группа — оперативные вмешательства, направленные на ликвидацию пародонтального кармана.

В настоящее время хирургическое устранение пародонтального кармана считается обязательным компонентом лечения хронического генерализованного пародонтита.

Хирургические методы лечения  пародонтита

Для решения этой задачи применяют четыре вида хирургических вмешательств: кюретаж, «открытый» кюретаж, лоскутные операции, в том числе с применением средств, стимулирующих репаративные процессы в пародонте, и операция удаления зуба.

Следует отметить, что и при «закрытом» кюретаже, и при «открытом» кюретаже, и при лоскутной операции удаляются одни и те же ткани: грануляции (рис. 553, а), вросший в карман ротовой эпителий (рис. 553, б), поддесневые зубные отложения (рис. 553, в) и пораженный, инфицированный цемент корня зуба (рис. 553, г). Отличаются эти операции только оперативным доступом к содержимому пародонтального кармана.

Кюретаж («закрытый» кюретаж).

Показания: пародонтит легкой и средней степени тяжести при глубине пародонтальных карманов до 3,5-4 мм; отсутствие костных карманов; плотная десна.

Противопоказания: выделение гноя из кармана; наличие абсцесса; костные карманы; глубина пародонтальных карманов более 5 мм; истонченная и фиброзно измененная десна; острые инфекционные заболевания слизистой оболочки рта и общие заболевания; подвижность зуба III степени.

Методика кюретажа не сложна, но требует от врача скрупулезной работы, бережного отношения к тканям. Одномоментно эту операцию проводят в области 5—6 зубов. Недостаток «закрытого» кюретажа — работа без визуального контроля.

Техника проведения кюретажа.

После антисептической обработки и обезболивания, острыми скейлерами и кюрстами удаляют поддесневые зубные отложения и патологически измененный цемент корня. Инструмент при этом фиксируют у основания отложений и плавным рычагообразным движением направляют его от верхушки корня к коронке зуба. Последовательно обрабатывают все поверхности зуба (вестибулярную, контактные, оральную). После этого полируют поверхность корня пародонтологическими рашпилями и борами.

Затем проводят обработку дна кармана. При этом экскаватором или рашпилем осторожно соскабливают поверхностный размягченный слой края альвеолярного отростка и межальвеолярной перегородки. Потом кюретажной ложкой выскабливают грануляции и вросший в карман ротовой эпителий (см. рис. 554). Все манипуляции выполняются очень осторожно, потому что грубый кюретаж может привести к задержке заживления и развитию осложнений.

В заключение карман промывают растворами антисептиков. Десну прижимают к зубу и накладывают защитную десневую повязку.

Пациенту рекомендуют в течение двух-трех дней воздержаться от употребления грубой и раздражающей пищи, дают указания по гигиене полости рта («щадящая» чистка зубов, антисептические полоскания и ротовые ванночки).

ХИРУРГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ ХРОНИЧЕСКОГО ГЕНЕРАЛИЗОВАННОГО ПАРОДОНТИТА

«Открытый» кюретаж (операция по созданию частично мобилизованного лоскута).

Впервые различные модификации «открытого» кюретажа были предложены Kirkland и Ramfjord. В отечественной литературе эта методика была описана Т.И.Немецкой и соавторами в 1982 году.

Цель данной операции — та же, что и при «закрытом» кюретаже — устранение пародонтального кармана, удаление грануляций, вросшего в карман эпителия, поддесневых зубных отложений и пораженного, инфицированного цемента корня зуба.

Показания: глубина пародонтального кармана до 5 мм (преимущественно в межзубном промежутке); значительное разрастание грануляций и связанная с этим деформация межзубных сосочков; неплотное прилегание десневого края к зубу.

Противопоказания: глубина кармана более 5 мм; резкое истончение десны; некроз десневого края; гноетечение; абсцедирование; острые воспалительные заболевания слизистой оболочки рта.

Методика проведения «открытого» кюретажа (рис. 555).


ХИРУРГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ ХРОНИЧЕСКОГО ГЕНЕРАЛИЗОВАННОГО ПАРОДОНТИТА

После антисептической обработки полости рта и анестезии проводят разрез по вершинам межзубных сосочков (маргинальный горизонтальный разрез) (рис. 555, а), тупо отслаивают вестибулярные и оральные участки межзубной десны. Слизистый лоскут при данной операции отслаивается только на глубину карманов, т.е. до альвеолярной кости (рис. 555, б). Затем кюретами, экскаваторами и мотыгами удаляют зубные отложения и патологически измененный цемент корня. Поверхности корней полируют пародонтологическими рашпилями и борами (рис. 555, в).

После обработки зубов, ножницами, скальпелем или кюретажной ложкой иссекают грануляции и вросший эпителий с внутренней поверхности десневых сосочков (см. рис. 555, г). При значительной деформации десневого края рекомендуется удалять измененную (шириной 1 — 1,5 мм) часть десны.

В заключение операционное поле промывают растворами антисептиков, межзубные сосочки укладывают на место и фиксируют кетгутовыми швами (см. рис. 555, д). На десну накладывают лечебно-защитную повязку на основе противовоспалительных препаратов (см. рис. 555, е). Иногда, например, при сильной кровоточивости, чтобы избежать образования гематомы, десневую повязку не накладывают.

Пациенту рекомендуют в течение двух суток прикладывать к коже в области послеоперационной раны холод. В первое время после операции пациенту следует воздерживаться от употребления грубой и раздражающей пищи. Чистку зубов следует проводить как обычно, только в области послеоперационной раны она должна быть «щадящей». После еды рот следует тщательно прополаскивать растворами антисептиков или отварами трав.

Лоскутные операции

Лоскутные операции (операции по созданию полностью мобилизованного лоскута).

Показания: пародонтит средней и тяжелой степени с пародонтальными карманами глубиной 5—8 мм, резорбцией костной ткани на половину длины корня. В случае использования трансплантационных материалов допускается проведение лоскутной операции при резорбции костной ткани на две трети длины корня.

Противопоказания: резорбция альвеолярного отростка больше, чем на половину длины корня; наличие значительного очага резорбции костной ткани в области бифуркации многокорневого зуба; тяжелая сопутствующая соматическая патология.

Методика проведения лоскутной операции.

После антисептической обработки и анестезии проводят два вертикальных разреза от переходной складки до края десны (рис. 556, а) (хотя некоторые пародонтологи делать эти разрезы не рекомендуют). Затем производят два горизонтальных разреза с вестибулярной и оральной сторон, отступив от края десны на 2—2,5 мм (парамаргинальный горизонтальный разрез) (рис. 556, б). Отсеченную полоску десны удаляют. При незначительных патологических изменениях маргинальной десны для уменьшения потери мягких тканей допустимо сделать разрез по вершинам межзубных сосочков (маргинальный горизонтальный разрез) (см. рис. 556, в).

ХИРУРГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ ХРОНИЧЕСКОГО ГЕНЕРАЛИЗОВАННОГО ПАРОДОНТИТА

Затем отслаивают и откидывают слизисто-надкостничный лоскут. При данной операции лоскут отслаивают до подвижной слизистой оболочки, т.е. до переходной складки (см. рис. 556, г). Тщательно удаляют зубные отложения и инфицированный цемент корня. Поверхности корней полируют пародонтологическими рашпилями и борами (см. рис. 556, д).

После обработки зубов, с внутренней поверхности слизисто-надкостничного лоскута удаляют грануляционную ткань и тяжи вросшего эпителия. Проводят обработку остеопорозно измененного альвеолярного отростка (см. рис. 556, е).

В заключение раневую поверхность промывают растворами антисептиков. Костные дефекты можно заполнить каким-либо трансплантационным материалом (лучше — на основе гидроксиапатита и коллагена) (см. рис. 556, ж). Лоскуты укладывают на место, «подтягивают» к шейкам зубов и фиксируют в каждом межзубном промежутке кетгутовыми швами (см. рис. 556, з). Накладывают лечебно-защитную десневую повязку (см. рис. 556, и).

Послеоперационное ведение — такое же, как и после «открытого» кюретажа (см. выше).

Хотим обратить внимание на то, что зондировать промежуток между десной и зубом не рекомендуется в течение месяца после операции. Кроме того, после «открытого» кюретажа и лоскутной операции происходит ретракция десны с обнажением и гиперестезией шеек зубов. Об этом пациент должен быть предупрежден заранее, при планировании комплексного лечения пародонтита. Для лечения повышеной чувствительности шеек зубов используют специальные зубные пасты и эликсиры («для чувствительных зубов»), реминерализующие препараты, покрытие шеек зубов специальными препаратами (например, «Gluma Desensitizer», Не гае us Kufcer) или адгезивными системами (например, «Single Bond», ЗМ Espe).

Удаление зубов.

Показаниями к этой операции при пародонтите являются: резорбция альвеолярного отростка больше, чем на половину длины корня; подвижность зубов II-III степени; глубокие па- родонтальные карманы с частыми обострениями воспаления и абсцедированием; тяжелая сопутствующая соматическая патология (особенно у лиц с очаговообусловленными заболеваниями); подготовка к ортопедическому лечению.

Противопоказания при указанных ситуациях — относительные.

Техника этой операции подробно описана в учебниках и пособиях по хирургической стоматологии.

Нет комментариев »

No comments yet.

RSS feed for comments on this post. TrackBack URI

Leave a comment