Сандвич-техника. Открытый и закрытый сандвич
Несмотря на высокую механическую прочность, устойчивость к истиранию, эстетичность и хорошую адаптацию к стенкам полости, композитные пломбы имеют ряд недостатков: полимеризационная усадка и деформация пломб большого объема с течением времени, недостаточная биосовместимость композитов, отсутствие у них кариесстатического эффекта. Для уменьшения этих негативных явлений была разработана сандвич-техника.
Сандвич-техника
В основе ее лежит наложение двухслойной пломбы (от англ. sandwich — бутерброд). При этом внутренний слой пломбы восстанавливается стеклоиономерным цементом, а наружный — композитом. В более широком смысле под сандвич- техникой понимают комбинацию двух постоянных пломбировочных материалов разных групп: стеклоиономерный цемент/композит; ком помер/композит; амальгама/композит.
Сандвич-техника рассматривается как дополнение к адгезивной технике. Ее можно применять в большинстве случаев пломбирования композитами, но особенно она показана у пациентов с «проблемной» полостью рта, тяжелым течением кариеса (низкий уровень гигиены, высокий показатель КПУ, высокая частота рецидивного кариеса). Кроме того, сандвич- техника является методом выбора при пломбировании дефектов в области шейки или корня зуба, при больших объемах кариозной полости, при восстановлении депульпированных зубов. Этому методу следует отдать предпочтение при некариозных поражениях твердых тканей зуба, когда эмаль и дентин патологически изменены и адгезивные системы, рассчитанные на нормальное строение тканей зуба, не обеспечивают надежной герметизации дентина и прочной адгезии пломбы. Сандвич-техника показана также в случаях, когда невозможно добиться полноценного высушивания кариозной полости.
При пломбировании методом сандвич-техники существуют два варианта наложения прокладки из стеклоиономерного цемента:
1. «Закрытый» сандвич — прокладка не доходит до краев кариозной полости и после наложения композита не контактирует со средой полости рта (рис. 294, а).
2. «Открытый» сандвич — прокладка перекрывает какую- либо стенку кариозной полости, контактируя после наложения композита со средой полости рта. Эта методика наиболее часто применяется при пломбировании полостей II класса, особенно при поддесневом расположении полости и невозможности ее полноценного высушивания за счет проникновения в полость десневой жидкости. Обращаем внимание на то, что контактный пункт при этом должен восстанавливаться композитом (рис. 294, б).
В настоящее время применяется три варианта пломбирования методом сандвич-техники:
1.Пломбирование в одно посещение с применением гибридных стеклоиономеров двойного и тройного отверждения.
2.Пломбирование в два посещения с применением «классических» или водоотверждаемых стеклоиономерных цементов.
3.Модифицированная сандвич-техника с применением «классических» или водоотверждаемых СИЦ и пломбированием в одно посещение.
|
|
Этапы пломбирования зубов методом сандвич-техники в одно посещение с применением гибридных стеклоиономеров двойного и тройного отверждения.
1. Очищение зубов от налета.
2. Подбор оттенка пломбировочного материала.
3. Препарирование кариозной полости.
При формировании полости руководствуются принципами «профилактического пломбирования» (см. главу 4). Вопрос о необходимости создания опорных пунктов, дополнительных ретенционных нарезок и скоса эмали под углом 45° решается индивидуально с учетом особенностей клинической ситуации.
4. Изоляция зуба от слюны.
Учитывая тот факт, что гибридные стеклоиономеры содержат полимерные компоненты, избыток влаги в кариозной полости может нарушать их адгезию и краевое прилегание. Поэтому пломбирование материалами этой группы, точно гак же, как и композитами, следует проводить только в тех случаях, когда возможно надежно изолировать кариозную полость от слюны, ротовой и десневой жидкости.
5. Медикаментозная обработка и высушивание кариозной полости.
При пломбировании стеклоиономерными цементами пересушивать дентин не рекомендуется. Степень его высушивания должна быть такой же, как и при пломбировании, композитами — поверхность дентина должна быть слегка влажной («искрящийся» дентин).
6. Наложение базовой прокладки.
Несмотря на высокую биосовместимость стеклоиономерных цементов, наиболее глубокие участки полости следует покрывать прокладкой из кальций-салицилатного цемента (например, «Calcimol», VOCO). При лечении среднего кариеса наложения лечебной прокладки не требуется.
Если это предусмотрено инструкцией, стенки и дно кариозной полости обрабатываются адгезивной системой стекло – иономера (праймер, кондиционер и т.п.). Затем в полость вносится стеклоиономерный цемст с таким расчетом, чтобы для слоя композита со стороны жевательной поверхности осталось пространство толщиной не менее двух миллиметров (рис. 295). Цемент отверждается светом активирующей лампы.
|
|
Следует помнить, что если применяется гибридный СИЦ двойного отверждения, то для полноценной фотополимеризации органической матрицы его следует вносить и отверждать слоями не толще 2 миллиметров.
Нел и применяется гибридный СИЦ тройного отверждения «Vitremer» (ЗМ HSPH), то его можно одномоментно вносить и отверждать слоем любой толщины. Это связано с тем, что наличие механизма химического отверждения полимерной матрицы гарантирует полноценное отверждение всех участков пломбы даже при недостаточном светооблучении.
В заключение этого этапа остатки адгезивной системы стеклоиономера удаляются со стенок кариозной полости борами.
7. Протравливание.
После фотополимеризации органической матрицы стеклоиономера материал становится достаточно прочным и химически инертным. Он устойчив к химическим и механическим воздействиям, не растрескивается при высушивании полости, образует прочную связь с дентином и способен скомпенсировать напряжения, возникающие в процессе полимеризационной усадки композита.
Гель или жидкость для протравливания наносится на поверхность эмали и прокладки (см. рис. 296). Рекомендуемое время протравливания поверхности СИЦ – не более 30 секунд.
После этого полость промывается водой и высушивается воздухом. В результате микрошероховатой становится не только поверхность эмали, но и поверхность стеклоиономерной прокладки (см. рис. 297).
|
|
Далее пломбирование осуществляется по обычной методике применения композитов.
8. Нанесение и полимеризация адгезивной системы.
Адгезив наносится кисточкой на протравленную эмаль и поверхность стеклоиономерной прокладки, распределяется тонким слоем и высушивается (рис. 298). Производится его полимеризация. В данном случае адгезив образует прочное микромеханическое соединение не только с эмалью, но и с стеклоиономерным цементом. Если СИЦ покрывает всю поверхность дентина, применение дентинной адгезивной системы не обязательно, можно ограничиться нанесением одного лишь эмалевого бонд-агента.
|
|
Существуют данные, что на поверхности гибридного стеклоиономерного цемента после фотополимеризации образуется слой, ингибированный кислородом, близкий по составу к ингибированному слою, образующемуся на поверхности композита. Поэтому многие исследователи считают, что композит можно накладывать на поверхность полимеризованного гибридного СИЦ сразу, без кислотного протравливания и даже без обработки адгезивной системой. Адгезивом в таком случае покрываются только открытые участки эмали и дентина.
9. Внесение в полость и отверждение композитного материала.
Этот этап проводится в соответствии с общепринятыми правилами применения композитов. Особенностью является лишь то, что дентин в данном случае защищен достаточно толстым слоем стеклоиономера, поэтому риск дебондинга, постоперативной чувствительности и возникновения микроподтеканий на границе дентина с пломбой сведен к минимуму. Следовательно, данная техника позволяет в какой-то мере уменьшить возможные негативные последствия технических погрешностей, допущенных врачом в процессе наложения композита.
10. Окончательная обработка пломбы, допустимо проведение «постбондинга». По показаниям проводится флюоризация участков эмали, прилежащих к пломбе.
11. Рекомендации пациенту.
12. Контрольный осмотр пациента, оценка качества реставрации проводятся через 2—3 суток после лечения.
Этапы пломбирования зубов методом сандвич-техники в два посещения с применением «классических» или водоотверждаемых стеклоиономерных цементов.
При применении «классических» и водоотверждаемых СИЦ пломбирование методом сандвич-техники следует проводить в два посещения.
Необходимость такой тактики диктуется тем, что «созревание» этих материалов длится около 24 часов. При протравливании, промывании водой и высушивании поверхности «несозревшего» стеклоиономера, изменяется течение химической реакции отверждения цемента, нарушается формирование трехмерной пространственной структуры полимера и образование химических связей эмалью и дентином. В результате свойства цемента нарушаются. Кроме того, композит, быстро образующий прочную связь с протравленной стеклоиономерной прокладкой, «отрывает» за счет полимеризационной усадки «несозревший» стеклоиономер от дна кариозной полости (рис. 299). Это приводит к дебондингу, аспирации тел одонтобластов в дентинные канальцы, повреждению и гибели этих клеток. Создаются условия для микробной инвазии в пульпу и развития воспалительных осложнений — пульпита или периодонтита.
|
|
Чтобы избежать перечисленных выше негативных явлений, при применении «классических» и водоотверждаемых СИЦ пломбирование методом сандвич-техники проводят в два посещения.
1 посещение (вся полость пломбируется стеклоиономерным цементом).
1. Очищение зубов от налета.
2. Подбор оттенка пломбировочного материала.
3. Препарирование кариозной полости.
Иногда врач вынужден оставлять в полости пигментированный и даже размягченный дентин (что крайне нежелательно). В таких ситуациях необходимо принять меры, направленные на реминерализацию неудаленного пораженного дентина. Этого можно добиться наложением прокладки из «классического» или водоотверждаемого СИЦ. В основе такой методики лежит тот факт, что степень выделения фтора этими стеклоиономерами значительно превосходит выделение фтора гибридными СИЦ, компомерами и композитами, содержащими фтор.
4. Изоляция зуба от слюны.
При применении «классических» и водоотверждаемых стеклоиономерных цементов к высушиванию полости не предъявляются такие жесткие требования, как в случае пломбирования гибридными СИЦ или композитами. Эти стеклоиопомеры полноценно твердеют и обеспечивают адгезию к твердым тканям зуба даже в тех случаях, когда сохраняется небольшая влажность полости. Поэтому «классическим» и водоотверждасмым стеклоиономерным цементам следует отдавать предпочтение именно в таких клинических ситуациях, например, при поддесневом расположении полости, при невозможности се полноценною высушивания и изоляции от слюны, ротовой или десневой жидкости.
5. Медикаментозная обработка и высушивание кариозной полости.
При пломбировании стеклоиономерными цементами пересушивать полость не рекомендуется. Степень высушивания должна быть такой же, как и при пломбировании композитами, — дентин должен быть «искрящимся», cjici ка влажным.
6. Поверхностное кондиционирование стенок кариозной полости.
Кондиционер (10—25% водный раствор полиакриловой кислоты) наносят на стенки кариозной полости на 30 секунд (см. рис. 300), затем смывают большим количеством воды и полость подсушивают струей воздуха (не пересушивать!).
Следует отметить, что обязательность проведения данного этапа рядом стоматологов и фирм-производителей ставится под сомнение, гак как они считают, что для обеспечения химической связи стеклоиономера с твердыми тканями зуба вполне достаточно кислоты, содержащейся в цементной массе.
7. Пломбирование полости стеклоиономерным цементом.
В полость с небольшим избытком вносится стеклоиономерный цемент (см. рис. 301).
|
|
При пломбировании цементная масса должна иметь тонкую пастообразную консистенцию и блестящую поверхность. Отверждение стеклоиономера должно проходить в условиях отсутствия влаги (не должна попадать слюна), желательно — под давлением. Некоторые стоматологи для ускорения отверждения стеклоиономерного цемента рекомендуют нагревать пломбу светом фотополимеризационной лампы. Мы считаем такой прием допустимым и вполне оправданным.
8. Обработка пломбы, изоляция от слюны.
Обработка и моделирование пломбы из стеклоиономера производятся острым скальпелем через 4—7 минут после начала замешивания. Затем на открытые поверхности цемента наносится защитный лак, который предназначен для предотвращения обезвоживания или, напротив, излишней гидратации цементной массы на начальном этапе «созревания» (рис. 302). Если этого требует инструкция, лак отверждается светом активирующей лампы.
9. Рекомендации пациенту.
Учитывая динамику отверждения и «созревания» стеклоиономерного цемента, пациенту рекомендуют не принимать пищу и не подвергать зуб механическим нагрузкам в течение двух часов.
Кроме того, пациент назначается на следующее посещение. В зависимости от клинической ситуации сроки второго посещения могут быть различными — от одних суток до пяти- шести месяцев.
|
|
II посещение (производится удаление части стеклоиономерной пломбы, соответствующей эмали, и пломбирование композитом).
10. Удаление части стеклоиономерной пломбы.
После оценки состояния зуба, бором иссекается часть пломбы из стеклоиономерного цемента с таким расчетом, чтобы для слоя композита со стороны жевательной поверхности осталось пространство толщиной не менее двух миллиметров (рис. 303), а контактный пункт также восстанавливался бы композитом.
11. Протравливание.
«Созревший» стеклоиономер устойчив к химическим и механическим воздействиям, не трескается при высушивании, образует прочную связь с дентином и способен скомпенсировать напряжения, возникающие в процессе полимеризационной усадки композитов.
|
|
Гель или жидкость для протравливания наносится на поверхность эмали и прокладки (рис. 304). Рекомендуемое время протравливания поверхности СИЦ – не более 30 секунд.
После этого полость промывается водой и высушивается воздухом. В результате поверхность эмали и стеклоиономерной прокладки становятся микрошероховатыми (рис. 305) и создаются условия для микромеханического сцепления с ними адгезивной системы композитного материала.
Далее пломбирование осуществляется по «стандартной» методике применения композитов.
12. Нанесение и полимеризация адгезивной системы.
Адгезив наносится кисточкой или аппликатором на протравленную эмаль и поверхность стеклоиономерной прокладки, распределяется тонким слоем и высушивается (рис. 306). Производится его полимеризация. Адгезив образует прочное микромеханическое соединение не только с эмалью, но и с стеклоиономерным цементом. Если СИЦ покрывает всю поверхность дентина, применение гидрофильного дентинного адгезива не обязательно, можно ограничиться нанесением одного лишь эмалевого адгезива (бонд-агента).
13. Внесение в полость и отверждение композитного материала.
Этот этап проводится в соответствии с общепринятыми правилами применения композитов. Учитывая тот факт, что дентин защищен достаточно толстым слоем стеклоиономера, а слой композита тонкий, в данном случае уменьшается риск дебондинга, постоперативной чувствительности и других негативных последствий полимеризационной усадки.
|
|
|
|
14. Окончательная обработка пломбы, возможно проведение «постбондинга». По показаниям проводится флюоризация участков эмали, прилежащих к пломбе.
15. Рекомендации пациенту.
16. Контрольный осмотр пациента, оценка качества реставрации проводятся через 2-3 суток после лечения.
Этапы пломбирования зубов методом модифицированной сандвич-техника с применением «классических» или водоогверждаемых СИЦ и пломбированием в одно посещение
(I)uinen R., 2000).
Методика основана на том, что если после препарирования полости сначала протравить эмаль и дентин, а затем нанести стеклоиономерный цемент, то на него сразу же можно наносить адгезив, избежав, таким образом, протравливания, промывания водой и высушивания поверхности «несозревшего» сгеклоиономера. Это позволяет провести пломбирование полости с применением «классических» или водоогверждаемых СИЦ в одно посещение.
1. Очищение зубов от налета.
2. Подбор оттенка пломбировочного материала.
3. Препарирование кариозной полости.
При формировании полости руководствуются принципами «профилактического пломбирования» с учетом клинической ситуации и индивидуальных особенностей пациента.
4. Изоляция зуба от слюны.
Как уже отмечалось выше, в связи с тем, что для наложения базовой прокладки используется «классический» или водоотверждаемый стеклоиономер, к высушиванию полости не предъявляются такие жесткие требования, как в случае пломбирования гибридными СИЦ или композитами.
5.Медикаментозная обработка и высушивание кариозной полости.
Рекомендуемая степень высушивания полости – такая же, как и при пломбировании композитами, — дентин должен быть «искрящимся», слегка влажным.
6.Поверхностное кондиционирование дентина и кислотное протравливание эмали зуба.
На поверхность дентина наносится кондиционер – 10—25% водный раствор полиакриловой кислоты (эту операцию допускается не проводить). Сразу после этого на поверхность эмали наносится гель для протравливания – 37% фосфорная кислота (рис. 307)
Через 30 секунд от начала кондиционирования дентина полость тщательно промывается большим количеством воды и подсушивается струей воздуха (не пересушивать!).
|
|
7. Наложение базовой прокладки из стеклоиономерного цемента.
При данной методике, по нашему мнению, лучше использовать конденсируемые быстротвердеющие СИЦ, например, «Ketac-Molar» (ЗМ ESPE), «lonofil Molar» (VOCO) и т.д.
Стеклоиономерный цемент вносится в полость и распределяется в ней (рис. 308). Ждать, пока цемент затвердеет, не следует. Дальнейшее пломбирование проводится сразу после наложения СИЦ.
8. Нанесение и полимеризация адгезивной системы.
Адгезив, не дожидаясь отверждения стеклоиономера, наносится кисточкой или аппликатором на протравленную эмаль и поверхность стеклоиономерной прокладки, распределяется гонким слоем, высушивается и полимеризуется (рис. 309).
9. Внесение в полость и отверждение композитного материала.
Внесение композита в полость осуществляется, не дожидаясь отверждения стеклоиономера. В целом же этот этап проводится в соответствии с общепринятыми правилами применения композитов. Как и при других модификациях метода сандвич-техники, в данном случае уменьшается риск дебондинга, иостоперагивной чувствительности и других негативных последствий полимеризационной усадки.
10. Окончательная обработка пломбы, возможно проведение «постбондинга». По показаниям проводится флюоризация участков эмали, прилежащих к пломбе.
|
|
11. Рекомендации пациенту.
Учитывая динамику отверждения и «созревания» «классических» и водоотверждаемых стеклоиономерных цементов, пациенту рекомендуют не принимать пищу и не подвергать зуб механическим нагрузкам в течение двух часов.
12. Контрольный осмотр пациента, оценка качества реставрации проводятся через 2—3 суток после лечения.
Модифицированная сандвич-техника с применением «классических» или водоотверждаемых СИЦ и пломбированием в одно посещение имеет ряд преимуществ. Во-первых, нсзатвердевший полностью цемент за счет повышенной эластичности и «остаточной» текучести компенсирует полимеризационную усадку композита. Во-вторых, лечение заканчивается в первое же посещение, при этом обеспечивается экономия времени, необходимою для наложения пломбы, от 5 до 10 минут. Кроме того, при данной методике мягкий, «несозревший» стеклоиономерный цемент не подвергается ни кислотному протравливанию, ни промыванию водой, пи высушиванию. Это обеспечивает оптимальные условия для его отверждения и предупреждает разрушение материала на границе композит/стеклоиономер.
Однако пломбирование методом модифицированной сандвич-техники является технически сложным и требует достаточно высокого уровня квалификации врача-стоматолога. Поэтому начинающим врачам мы рекомендуем проводить сандвич-технику при использовании «классических» или водоотверждаемых СИЦ в два посещения. При необходимости закончить лечение в одно посещение, мы рекомендуем им применять гибридные стсклоиономеры двойною и тройного отверждения.
Сандвич-техника имеет ряд положительных сторон.
Во-первых, слой стеклоиономера играет роль амортизирующей подушки под относительно хрупким композитом, увеличивая тем самым прочность и долговечность пломб, особенно на окклюзионных поверхностях моляров. Применение стеклоиономера в качестве базовой прокладки решает проблему адгезии пломбы к дентину — между цементом и твердыми тканями зуба образуется химическая связь, а с композитом стеклоиономер образует прочное микромеханическое сцепление. Кроме того, стеклоиономер на длительное время обеспечивает герметичность и отсутствие микроподтеканий на границе пломба/дентин зуба.
Во-вторых, выделение фтора стеклоиономером способствует «уплотнению» твердых тканей зуба, снижает риск возникновения рецидивного кариеса. А покрытие его слоем композита позволяет устранить такие отрицательные свойства СИЦ, как недостаточная эстетичность и низкая устойчивость к истиранию.
В-третьих, наложение толстой (базовой) прокладки из стеклоиономера позволяет уменьшить объем вносимою композитного материала, что уменьшает полимеризационную усадку пломбы, снижает внутреннее напряжение и возможность деформации пломбы, уменьшает расход более дорогостоящего композитною материала.
В-четвертых, применение стеклоиономерной прокладки в ряде случаев позволяет повысить эстетичность наложенной пломбы за счет естественной опаковости и цвета стеклоиономера (хорошо имитирует дептип).
В-пятых, в ряде клинических ситуаций, как уже говорилось, применение сандвич-техники более предпочтительно, чем адгезивной техники. В первую очередь это относится к лечению кариеса зубову пациентов с «проблемной» полостью рта и тяжелым течением кариеса (низкий уровень гигиены, высокий показатель КГ1У, высокая частота рецидивного кариеса). ‘Это связано со способностью стеклоиономеров выделять в окружающую среду фтор, «укрепляя» прилежащие к пломбе ткани зуба. Кроме того, установлено, что кариесонные микроорганизмы, например, стрептококки, па поверхности стеклоиономера растут в десять раз медленнее, чем па поверхности композита.
Однако следует помнить, что при несоблюдении пациентом правил гигиены полости рта, в межзубных промежутках происходит длительное и довольно значительное снижение рН. Это может приводить к кислотной эрозии стеклоиономерного цемента и растворению некоторой части пломбы через несколько лет. Поэтому при пломбировании контактных кариозных полостей пациентам, не выполняющим рекомендаций врача по гигиене полости рта, предпочтение следует отдавать гибридным СИЦ двойного и тройного отверждения, более устойчивым к кислотным воздействиям.
В-шестых, применение сандвич-техники показано в случаях, когда площадь эмали по краям кариозной полости недостаточна для обеспечения надежной адгезии пломбы или когда эмаль на некоторых стенках вообще отсутствует. С такими ситуациями врач-стоматолог сталкивается при восстановлении дефектов в области шейки и корня зуба. Техника наложения пломбы, схема которой изображена на рисунке 310, обеспечивает высокую адгезию пломбы и герметичность ее соединения с зубом, в том числе и на границе с цементом корня.
Похожие записи: