Послеоперационные грыжи и их лечение
Этиология
Послеоперационные грыжи — единственные ятрогенные грыжи. Причин осложнений со стороны раны после лапаротомии много. Они могут быть обусловлены местными и общими факторами, а именно предоперационными, интраоперационными и послеоперационными. Некоторые факторы, такие как пожилой возраст, заболевания лёгких, ожирение, злокачественные опухоли и внутрибрюшная инфекция, нарушают процесс заживления раны и приводят к серьёзным осложнениям (расхождение краёв раны, инфицирование раны и послеоперационные грыжи). В исследованиях 1990-х гг. выявлена частота острого живота 1—3%, инфицирования раны 10—15% и послеоперационных грыж 4—21%. К факторам, влияющим на осложнения раны, относят хирургическую технику и характер шовного материала.
Результаты рандомизированных исследований, сравнивающих использование рассасывающихся и нерассасывающихся швов, показаны в табл. 4-5. В отношении несостоятельности швов разницы не обнаружено.
Более высокую частоту послеоперационных грыж после использования рассасывающегося шовного материала отмечают в трёх исследованиях. Несколько исследований, касавшихся использования непрерывного и узловых швов, не показали различий в частоте расхождения краёв раны или послеоперационных грыж.
Непрерывный шов имеет преимущества в том, что требует меньше времени для выполнения, является более дешёвым и снижает в некоторой степени натяжение тканей вдоль линии шва. Таким образом, в сравнении с узловыми швами ткани подвергаются ишемии в меньшей степени.
Также частота осложнений со стороны раны нередко зависит от опыта хирурга. Гислэсон сравнил результаты хирургов, выполняющих одну и ту же операцию, и показал, что частота несостоятельности швов колеблется в пределах 3,9—20%. При выполнении подобных манипуляций опытными хирургами частота осложнений была намного ниже (расхождение краёв раны <0,5%, послеоперационные грыжи 3% и инфицирование раны 3—4%).
Наконец, чисто технический фактор — отношение длины шва к длине раны (ДШ/ДР). Это отношение зависит от интервала стежков, количества ткани, взятой в шов, и натяжения шва. Была выявлена зависимость между отношением ДШ/ДР и развитием послеоперационной грыжи. С отношением ДШ/ДР, по крайней мере 4, натяжение краёв раны распределяется так, что объём тканей, взятых в шов, не превышает необходимый.
Частота возникновения послеоперационных грыж меньше, если отношение ДШ/ДР равно 4 или более. При большом шаге швов вероятность возникновения послеоперационных грыж возрастает втрое .
Однако отношение ДШ/ДР не должно быть выше 5, так как при этом риски инфицирования раны и возникновения послеоперационных грыж возрастают, вероятно, потому, что в шов помимо фасции вовлекается большое количество ткани. Отношение ДШ/ДР, равное 4, соответствует проколу ткани на 1 см с интервалом в 1 см.
Лечение послеоперационных грыж
Из множества описанных в литературе операций по поводу послеоперационных грыж невозможно выделить наиболее эффективную. Известно, что 50% послеоперационных грыж обнаруживают в течение года после первичного вмешательства, 10—18% диагностируют спустя более 5 лет после лапаротомии. Для анализа рецидивов после пластики по поводу послеоперационной грыжи необходимо, по крайней мере, 5 лет последующего врачебного наблюдения. К сожалению, современных рандомизированных исследований, сравнивающих различные типы пластики послеоперационных грыж, недостаточно, и большинство из них являются ретроспективными. Однако при наложении первичных швов зарегистрирована частота рецидива в пределах от 6—46%. Результаты при пластике по Мейо не лучше (частота рецидива 33,1%).
После неудовлетворительных результатов простых пластик стали использовать сетки, чтобы укрепить переднюю брюшную стенку. Были разработаны следующие методики наложения сетки: поверх мышц, конец в кочня и под мышцы (рис. 4-4). Имплантация сечки конец в конец не привела к должному укреплению передней брюшной стенки (частота рецидива до 50%).
Методика наложения сетки поверх мышц относительно популярна в США (частота рецидива 0—20%). Методика заключается в адекватной фиксации сетки к фасции и захлестом краев друг на друга на 5-8 см. Если связь между сеткой и фасцией теряется, по краю сетки возникает грыжа.
Методика установки сетки под мышцы позиционируется автором с положительной стороны. Сетка в таком положении удерживается не только за счёт швов, но и внутрибрюшным давлением, и таким образом она укрепляет переднюю брюшную стенку. На рис. 4-5 сравнивается частота рецидива в одном учреждении, где использовались все три методики. Результат, касающийся последней методики, благоприятный. На рис. 4-6 показаны этапы пластики послеоперационной грыжи методом наложения сетки поверх мышц. Результат операции в разрезе показан на рис. 4-7.
|
Таблица 4-5. Результаты рандомизированных исследований, сравнивающих рассасывающийся и нерассасывающийся шовный материал
|
|
ГДС — полидиоксанон. |
Лапароскопический доступ тоже применяют к послеоперационным грыжам. Он эффективен и позволяет избежать обширного рассечения. В табл. 4-6 подведены итоги сравнительных
| ь |
|
Таблица 4-6. Сравнение лапароскопической и открытой пластики грыжи |
|
ПП — полипропилен; ПТФЭ — политетрафлюороэтилен. |
Преимущества лапароскопии: короче период пребывания пациента в стационаре, уменьшенная необходимость в болеутоляющих средствах, меньше осложнений со стороны раны и более раннее возвращение к нормальной деятельности.
Сетка, используемая при лапароскопии, составная. С одной стороны имеет гладкую поверхность с микропорами, с другой — гофрированную. Гладкая сторона направлена к кишечнику и служит адгезивным барьером, а оборотная сторона направлена к брюшной стенке и обеспечивает фиксацию сетки благодаря образованию коллагена и клеточному врастанию.
Похожие записи:
- Паховые грыжи. Анатомия, лечение и осложнения паховых грыж. Грыжи у младенцев и детей
- Бедренные грыжи. Анатомия и лечение
- Паховые грыжи у взрослых и их лечение и пластика
- Диафрагмальные грыжи.
- ГРЫЖА БЕЛОЙ ЛИНИИ ЖИВОТА И ЕЕ ЛЕЧЕНИЕ
- Послеоперационные осложнения и исход после аппендицита
- Восстановительный период. Послеоперационные осложнения