Тромбозы у новорожденных. Лечение

Posted by admin | Педиатрия | Среда 8 декабря 2010 10:53

Тромбозы у новорожденных

Выделяют следующие состояния, способствующие развитию тромбозов у новорождённых:

• аномалии сосудистой стенки (например, замедленное закрытие артериального протока) и её повреждения (прежде всего сосудистыми катетерами);

•        расстройства (замедление) кровотока (например, при инфекциях; тяжёлой гипоксии, ацидозе);

•         изменения реологических свойств крови (например, при поли- цитемии; тяжёлой дегидратации, гипоксии, врождённом дефиците антикоагулянтов).

Наиболее частые причины, вызывающие тромбозы у новорождённых:

•         наличие сосудистых катетеров (особенно опасны артериальные катетеры);

•         полицитемия;

•         гипертромбоцитозы (например, при неонатальных кандидозах);

•         шок и тяжёлое течение бактериальных и вирусных инфекций с вторичными васкулитами;

•        антифосфолипидный синдром у матери;

•         гиперурикемия.

Формирование тромбозов происходит также при ряде наследственных тромбофилических состояний:

•         дефицит и/или дефекты физиологических антикоагулянтов (антитромбина III, протеинов С и S, тромбомодулина, ингибиторов внешнего пути активации свёртывания, кофактора II гепарина, активатора плазминогена), избыток ингибитора протеина С и/или ингибитора комплекса «антитромбин Ш-гепарин»;

•         дефицит и/или дефекты прокоагулянтов [фактора V (Лейден), протромбина, плазминогена, фактора XII, прекалликреина, высокомолекулярного кининогена], а также тромбогенные дисфибриногенемии;

•         гиперагрегабельность тромбоцитов.

Клиническая картина

Клинические признаки тромбозов у новорождённых приведены в табл. 10-3.

Диагностика

При подозрении на тромбоз привлекают все диагностические средства для определения локализации тромба или исключения этой патологии. Используют различные варианты ультразвукового обследования, контрастной ангиографии.

Лечение

Лечение тромбозов у новорождённых, предлагаемое разными авторами, достаточно противоречиво, поскольку в данном случае практически невозможны рандомизированные исследования и сделанные на их основе рекомендации с позиций доказательной медицины. Прежде всего, необходима коррекция факторов высокого риска развития тромбозов. При полицитемии выполняют кровопускание (10—15 мл/кг) с заменой выведенной крови фактором свёртывания крови VIII или изотоническим раствором натрия хлорида, назначают дезагреганты (никотиновую кислоту или пен- токсифиллин, пирацетам, аминофиллин, дипиридамол и др.). По возможности убирают сосудистые катетеры. При поверхностных тромбах кожу над ними смазывают гепариновой мазью4 (МНН: Гепарин натрия + Бензокаин + Бензилникотинат). К специальной антитромботической терапии прибегают редко. Для её выполнения чаще применяют гепарин натрия.

Таблица 10-3. Клиника тромбоэмболической болезни у новорождённых

Локус обструкции

Клиническая картина

Вены:

Нижняя полая

Отёки и цианоз ног, часто ассоциированые с тромбами вен почек

Верхняя полая

Отёк мягких тканей головы, шеи, верхней части грудной клетки; может возникать хилоторакс

Почечные

Одно- или двусторонняя реномегалия; гематурия

Надпочечниковые

Часто возникает геморрагический некроз надпочечников с клиникой надпочечниковой недостаточности

Портальные и печёночные

Обычно в острой фазе клинической симптоматики нет

Артерии:

Аорта

Застойная (перегрузочная) сердечная недостаточность: разница в систолическом давлении между верхними и нижними конечностями; сниженный феморальный пульс

Периферические

Отсутствие пальпируемого пульса; изменение цвета кожи; падение кожной температуры

Церебральные

Апноэ, генерализованные или локальные судороги, изменения при нейросонографии

Лёгочные

Лёгочная гипертензия

Коронарные

Застойная сердечная недостаточность; кардиогенный шок; типичные изменения на ЭКГ

Почечные

Гипертензия, анурия, острая почечная недостаточность

Мезентериальные

Клинические признаки некротизирующего энтероколита

Гепарин натрия — антикоагулянт, усиливающий эффект антитромбина III на фактор Ха и тромбин, — препарат выбора при визуализированных тромбах. Вводят нагрузочную дозу 75—100 ЕД/кг массы тела внутривенно болюсно в течение 10 мин и далее поддерживающие дозы — 28 ЕДДкгхч). На фоне гепаринотерапии необходим мониторинг состояния гемостаза. АЧТВ (активированное частичное/парциальное тромбопластиновое время) должно находиться на уровне верхней границы нормальных показателей.

В отдельных случаях выполняют хирургическое удаление тромба или участка тела, органа, некротизированного из-за нарушенного кровоснабжения.

Нет комментариев »

No comments yet.

RSS feed for comments on this post. TrackBack URI

Leave a comment