Токсикоз с эксикозом у детей раннего возраста. Этиология

Posted by admin | Педиатрия | Воскресенье 12 декабря 2010 7:14

Токсикоз с эксикозом (кишечный токсикоз) — синдромокомплекс, характеризующийся обезвоживанием (дегидратацией), поражением ЦНС и нарушением гемодинамики. Токсикоз с эксикозом (ТЭ) — самый частый вариант токсикоза.

ТЭ может развиться в любом возрасте и при различных заболеваниях, однако чаще возникает и тяжелее протекает у детей, особенно раннего возраста. По некоторым данным, больше половины всех случаев ТЭ приходится на детей первого года жизни. В первые часы заболевания тяжесть состояния ребёнка зависит от наличия токсикоза и его выраженности, а не от нозологической формы болезни.

Этиология

Предрасполагающие факторы

Быстрому развитию дегидратации у детей «особенно раннего возраста» способствуют особенности водно-солевого обмена растущего организма. У ребёнка по сравнению со взрослым более высокий процент воды в организме, однако при этом объём воды значительно меньше, поэтому потери её более ощутимы.

Например, у взрослого для появления признаков обезвоживания частота рвоты должна быть не меньше 10—20 раз, а у ребёнка — всего 3—5 раз.

Запасы воды у ребёнка в основном представлены внеклеточной жидкостью, к которой относятся внутрисосудистая жидкость — наиболее постоянная величина, определяющая показатели объёма циркулирующей крови (ОЦК), и интерстициальная жидкость — более лабильный показатель. У ребёнка более высокий уровень перспирации, который обусловлен высокой частотой дыхания и большей площадью лёгочной поверхности на килограмм массы тела (по сравнению со взрослым). Кроме того, у ребёнка больше потери жидкости через ЖКТ, что связано с большей частотой дефекации, и через почки (относительно низкая концентрационная способность почек приводит к избыточной потере воды и солей).

Дегидратация развивается при значительных потерях воды и электролитов, которые происходят в основном при рвоте и диарее. Однако обезвоживание может наступить и при возрастании «неощутимых» потерь (потеря жидкости через дыхательные пути при выраженной одышке, через кожу при гипертермии и т.д.).

Чаще всего ТЭ развивается на фоне инфекционных заболеваний, в первую очередь кишечных инфекций, вызванных бактериями, вирусами, простейшими. Дегидратация может развиться у детей с пневмонией (вследствие дыхательной недостаточности) и менингитом (из-за неукротимой рвоты). Для развития ТЭ этиология основного заболевания не имеет решающего значения.

Причиной обезвоживания может быть также отравление, нарушение проходимости ЖКТ (в том числе врождённая аномалия, например врождённый пилоростеноз), тяжёлые обменные нарушения (адреногенитальный синдром, сахарный диабет).

Обезвоживание может иметь и ятрогенный характер: при избыточном назначении мочегонных препаратов, гипертонических растворов и белковых препаратов (в виде инфузий), применении концентрированных детских смесей.

Кроме того, необходимо подчеркнуть, что наиболее частая причина развития синдрома дегидратации у детей — кишечная инфекция.

Патогенез

Выход воды из сосудов приводит к раздражению барорецепто- ров и мобилизации жидкости из интерстиция, а затем и из клеток. Потеря жидкости повышает вязкость крови и снижает скорость кровотока. В этих условиях организм реагирует повышением тонуса симпатической нервной системы и выбросом гормонов: адреналина, норадреналина и ацетилхолина. Возникает спазм прекапиллярных артериол с одновременным артериовенозным шунтированием в тканях. Этот процесс носит компенсаторный характер и приводит к централизации кровообращения.

Централизация кровообращения, в свою очередь, направлена на поддержание адекватного кровоснабжения жизненно важных органов, прежде всего мозга и сердца. При этом страдают периферические органы и ткани. Так, кровоток в почках, надпочечниках, мышцах, органах брюшной полости, коже становится значительно ниже, чем необходимо для их нормального функционирования. Вследствие этого на периферии появляется и усиливается гипоксия, развивается ацидоз, повышается сосудистая проницаемость, нарушаются процессы детоксикации, нарастает энергетический дефицит. На фоне нарастающей гипоксии надпочечников повышается выброс катехоламинов, которые в норме приводят к спазму прекапиллярных артериол и централизации кровообращения, а в условиях ацидоза развивается парадоксальная реакция: артериолы расширяются (на смену спазму приходит парез прекапилляров при сохраняющемся спазме посткапилляров). Наступает децентрализация кровообращения и патологическое депонирование («секвестрация») крови. Значительная часть крови отделяется от основного кровотока, что приводит к резкому нарушению кровоснабжения жизненно важных органов. В этих условиях у ребёнка нарастают явления ишемии миокарда и развивается сердечная недостаточность; в печени происходит нарушение всех видов обмена (нарушены процессы гликолиза и гликогенеза, переаминирования и др.). В результате венозного застоя снижается объём лёгочной вентиляции, нарушаются процессы диффузии кислорода и углекислого газа; снижается почечная фильтрация. Все эти процессы могут приводить к гиповолемическому шоку (шоку вследствие потери воды).

Для синдрома обезвоживания характерна дисгидрия — внеклеточное обезвоживание в сочетании с отёком клеток головного мозга.

Классификация

Общепринятой классификации ТЭ не существует. Тем не менее, различают 3 степени (по тяжести клинических проявлений) и 3 вида (по соотношению количества воды и солей в организме) обезвоживания.

Степень тяжести дегидратации определяют по дефициту массы тела (в процентах от её первоначальной величины), развившемуся вследствие потери жидкости.

•         I степень дегидратации (лёгкая, компенсированная) развивается при дефиците массы тела от 3 до 5%. Проявления обезвоживания незначительны и обратимы. Гемодинамических нарушений нет или они также незначительны.

•         II степень дегидратации (средняя, субкомпенсированная) — дефицит массы тела составляет от 5 до 10%. Наблюдают умеренные проявления эксикоза. Нарушения гемодинамики компенсированы.

•         III степень дегидратации (тяжёлая, декомпенсированная) — дефицит массы тела превышает 10%. При остро возникшей потере жидкости и, как следствие, дефиците массы тела более 15% наступает летальный исход. При этой степени выражены клинические признаки обезвоживания и декомпенсации гемодинамики. Больные нуждаются в экстренной медицинской помощи в условиях отделений интенсивной терапии и реанимации.

Необходимо помнить, что приведённые выше проценты дефицита массы тела (потери жидкости) при различных степенях обезвоживания используют только у детей раннего возраста (до 5 лет), а для детей старше 5 лет эти показатели изменяются в сторону уменьшения (табл. 11-1).

Таблица 11-1. Потери воды при различных степенях дегидратации у детей, % от массы тела

Возраст

Степени обезвоживания

I степень

II степень

III степень

До 5 лет

3-5

5-10

>10

Старше 5 лет

<3

3-5

>6

Различают 3 вида обезвоживания: изотонический, гипотонический (соледефицитный) и гипертонический (вододефицитный). Вид обезвоживания — качественная характеристика, указывающая, в каком соотношении теряется вода и соли (прежде всего соли Na+) (табл. 11-2).

Таблица 11-2. Виды дегидратации у детей

Вид дегидратации

Концентрация Na+ в сыворотке

Изотонический (изоосмолярный, смешанный, внеклеточный)

В пределах нормы

Гипотонический (гипоосмолярный, соледефицитный, внеклеточный)

Ниже нормы

Гипертонический (гиперосмолярный, вододефицитный, внутриклеточный)

Выше нормы

В табл. 11-3 представлены нормальные концентрации основных электролитов в сыворотке крови.

Таблица 11-3. Концентрация электролитов в сыворотке крови в норме

Электролиты

Концентрация, ммоль/л

Натрий

130-156

Калий

3,4-5,3

Кальций общий

2,3-2,75

Кальций ионизированный

1,05-1,3

Фосфор

1,0-2,0

Магний

0,7-1,2

Хлор

96-109

Изотоническая дегидратация развивается при относительно равных потерях воды и электролитов. Концентрация натрия в плазме крови при этом виде обезвоживания находится в пределах нормы.

Гипотоническая дегидратация возникает при потерях преимущественно электролитов. При этом виде дегидратации снижается осмолярность плазмы (Na+ ниже нормы) и происходит перемещение жидкости из сосудистого русла в клетки.

Гипертоническая дегидратация характеризуется относительно большей потерей воды, превосходящей потерю электролитов. Общие потери жидкости, как правило, не превышают 10%, однако из-за повышения осмотической концентрации плазмы (Na+ выше нормы) клетки теряют воду и развивается внутриклеточное обезвоживание.

Следует отметить, что некоторые авторы выделяют 3 периода ТЭ: продромальный, период разгара и период обратного развития. Другие авторы, помимо степеней и видов дегидратации, предлагают также выделять 2 варианта обезвоживания — с гиповолемическим шоком или без него.

Нет комментариев »

No comments yet.

RSS feed for comments on this post. TrackBack URI

Leave a comment