Хирургическая практика: противоречия

Posted by admin | Общая и неотложная хирургия | Воскресенье 14 ноября 2010 21:18

Хирургические вмешательства на молочной железе

Простая эксцизионная биопсия и удаление опухоли молочной железы долго воспринимались как операции ОХЛ. Внесение в список расширенной лимфаденэктомии подмышечных лимфатических узлов с вмешательством на железе/биопсией остается спорным. Сама операция подходит для ОХЛ, частота таких осложнений, как гематома, серома, инфекция, сравнима с таковой в стационарах, что требует ночной госпитализации. Дренирование подмышечный ямки, возможно, необходимо не всем пациентам. Однако успех такой операции требует, чтобы специально подготовленный персонал наблюдал за состоянием дренажа в госпитале и на дому, ухаживал за раной, оказывал адекватную психологическую поддержку.

Геморроидэктомия

В настоящее время в Великобритании всего 16% геморроиджтомий выполняют в рамках ОХЛ. Это в основном случаи, когда выполняют операцию по традиционной методике Миллигана—Моргана, но травмирование во время операции прямой кищки часто приводит к выраженному послеоперационному болевому синдрому. Новые методики геморроидэктомии, такие как геморроидэктомия аппаратом «Liga Sure», геморроидопексия скобками я лигирование геморроидальной артерии, являются менее травматичными, сопровождаются меньшим болевым синдромом в сравнении с обычными методиками и потому больше подходят для ОХЛ. Спинномозговая или каудальная анестезия здесь также могут дать преимущество ОХЛ. Уход за больными в послеоперационном периоде состоит в адекватном обезболивании (с целью профилактики запоров), приёме слабительных препаратов (во избежание ненужного пребывания в стационаре до начала отхождения газов, т.е. восстановления привычной моторики кишечника), метронидазола и местном применении нитроглицериновой мази для купирования болевого синдрома и снижения риска вторичного кровотечения.

Лапароскопическая холецистэктомия

В Великобритании лапароскопические холецистэктомии в рамках ОХЛ выполняют в 5% случаев, и за последние несколько лет этот показатель практически не изменился. Причины кроются в высоком риске раннего и вторичного послеоперационного кровотечения и подтекания желчи. Раннее послеоперационное кровотечение возникает через 4—6 ч после операции и может быть распознано в течение рабочего дня стационара, если операция выполнена в первой половине дня. Вторичное кровотечение возможно спустя 3—4 дня после холецистэктомни, за это время даже больного в обычном стационаре уже выписали бы. Подтекание желчи редко диагностируют ранее 48 ч после операции: дополнительное повреждение протока часто протекает бессимптомно, из локусов повреждения жёлчного дерева диатермическим коагулятором желчь может начать истекать спустя несколько дней. В случае наличия культи протока ситуация аналогична. И опять же, если пациент перенёс стандартную операцию, на момент такого осложнения он будет находиться уже дома.

Успех ОХЛ здесь основан на строгом отборе пациентов, не страдающих ожирением и заинтересованных в успешном лечении. Пациентам, которым выполнена лапароскопическая холецистэктомия в условиях ОХЛ, требуется приблизительно 6 ч времени для восстановления, таким образом, процедуру лучше всего выполнять как можно раньше.

Возраст более 50 лет и II, III группа риска АОА — неблагоприятные прогностические признаки (46, 47). Хорошая операционная техника также важна при создании пневмоперитонеума, поскольку углекислый газ, неосторожно введённый в забрюшинное пространство, может вызвать значительный дискомфорт. Боль в области плеча, связанная с раздражением диафрагмы, связана с размером газового пузыря под диафрагмой, и поэтому в конце процедуры необходимо удалить как можно больше газа. Кровь, излившаяся в брюшную полость, раздражает брюшину. Следовательно, прежде чем выйти из брюшной полости, стоит провести гемостаз, особенно в области ложа пузыря, и выполнить перитонеальныЙ лаваж. В основном боль в послеоперационном периоде после лапароскопической холецистэктомии по своей природе исходит из глубоких отделов и органов, но места введения троакаров необходимо инфильтрировать местными анестетиками длительного действия (таким, как бупивакаин). Существуют некоторые различия между инфильтрацией в начале или в конце операции. Местную анестезию усиливают с помощью НПВС, назначаемыми до операции ректально или под язык. Также вероятно, хотя и не доказано, что меньшее число и размер троакаров, применяемых в ходе операции, может повлиять на течение болевого синдрома в послеоперационном периоде.

Простатэктомия

Пациенты, нуждающиеся в простатэктомии, как правило, пожилого возраста, и их состояние отнюдь не самое хорошее, таким образом, многим из них, в связи с сопутствующими заболеваниями, ОХЛ не показана. Обычная трансуретральная резекция простаты может быть выполнена в условиях ОХЛ, однако послеоперационное кровотечение всё ещё остаётся серьезной проблемой. Есть данные об успешных лазерных простатэктомиях в условиях ОХЛ. Такие пациенты, выписанные с установленным катетером, возвращаются в отделение ОХЛ приблизительно неделю спустя для исследования без катетера

Тиреоидэктомия (частичная)

Частичная тиреоидэктомия у пациентов без токсикоза, не страдающих ожирением, может выполняться в условиях ОХЛ. Доступ к щитовидной железе выполняют через поперечный разрез шеи ниже перешейка железы. При этом требуется тщательный гемостаз, а дренаж (если его используют) может быть удалён в амбулаторных условиях. В Великобритании в связи с наличием риска послеоперационного кровотечения, приводящего к повышению давления на трахею, операции ОХЛ на щитовидной железе практически не применяют, однако выполнение этого вмешательства на 23-часовой основе становится все более частым.

Торакоскопическая симпатэктомия

Время выполнения односторонней торакоскопической симпатэктомии составляет обычно менее 30 мин, и поэтому операция возможна в условиях ОХЛ. Доступ к грудной полости может быть осуществлён с помощью двух 5-миллиметровых троакаров, установленных в области третьего—пятого межреберий по передней подмышечной линии. Некоторые хирурги применяют 10-миллиметровый торакоскоп, но у пациента с небольшой грудной клеткой это может вызвать раздражение межрёберного нерва, что препятствует выполнению операции. Двухпросветная интубационная трубка для изолированной вентиляции одного лёгкого больше не требуется; ларингеальная маска вполне безопасна, а лёгкое коллабируют перед постановкой троакара путём нагнетания 600—800 мл углекислого газа иглой Вереша в плевральную полость. После завершения операции лёгкое расправляют под контролем зрения, а через 2—3 ч, перед выпиской пациента, выполняют послеоперационную рентгенографию органов грудной клетки, чтобы исключить наличие пневмоторакса. Частота возникновения объемного пневмоторакса, требующего дренирования плевральной полости и последующей госпитализации, составляет менее 1%.

Тонзиллэктомия

В Великобритании из-за риска раннего послеоперационного кровотечения только 6% тонзиллэктомий выполняют в условиях ОХЛ.

Риск незначителен, а недавнее исследование в Солсбери, охватившее 668 взрослых и детей, перенёсших тонзиллэктомию в условиях ОХЛ, показало, что частота кровотечения составила 0,3% в течение первых 6—8 ч после операции, в то время как пациент всё ещё находился в отделении.

Вторичное кровотечение возникает приблизительно в 1% случаев после тонзиллэктомий спустя несколько дней после выписки. В домашних условиях оно может привести к быстрой обструкции дыхательных путей с фатальными последствиями. В отделении Солсбери частота повторной госпитализации составляет 6%, так как повторно госпитализируют пациентов даже с небольшим кровотечением в течение 24 ч, поскольку оно может предвещать более сильное кровотечение.

Нет комментариев »

No comments yet.

RSS feed for comments on this post. TrackBack URI

Leave a comment