Врождённая инфекция (внутриутробная инфекция). Диагности

Posted by admin | Педиатрия | Вторник 7 сентября 2010 22:34

Врождённая инфекция (внутриутробная инфекция)

Врождённая инфекция (внутриутробная инфекция) — заболевание плода и новорождённого, возникающее в результате анте- и/или интранатального инфицирования, проявляющееся во внутриутробном периоде или в первые дни (месяцы) после рождения.

Частота врождённой инфекции среди больных новорождённых составляет 3—5%.

Этиология

В настоящее время врождённые инфекции — многочисленные заболевания различной этиологии.

Среди возбудителей этой группы заболеваний наиболее значимы вирусы, способные, благодаря малым размерам, беспрепятственно проходить через плаценту. К ним относят представителей семейств Herpesviridae [цитомегаловирус (ЦМВ), вирусы простого герпеса (ВПГ) типов 1 и 2], Retroviridae [вирус иммунодефицита человека (ВИЧ)], Parvoviridae (вирусы группы В), Togaviridae (вирус краснухи), Paramyxoviridae (вирус кори), Hepadnoviridae (вирус гепатита В), Flaviviridae (вирус гепатита С), Picornaviridae (энтеровирусы).

Возбудители острых респираторных вирусных заболеваний этиологически не столь важны, так как имеют довольно крупные размеры, не позволяющие проникать через плаценту, а также благодаря наличию у матери специфических антител элиминируются из организма.

На втором месте по значению в этиологической структуре данных болезней находятся простейшее, токсоплазма, и представитель семейства Treponematoceae, бледная трепонема. Ещё меньшую роль отводят листериям и патогенным грибам.

Итак, этиология врождённых инфекций выглядит следующим образом.

• Вирусы:

❖        семейства Herpesviridae (ЦМВ, ВПГ типов 1 и 2);

❖        семейства Retroviridae (вирус иммунодефицита человека);

❖        семейства Parvoviridae (вирусы группы В);

❖        семейства Togaviridae (вирус краснухи);

❖        семейства Paramyxoviridae (вирус кори);

❖        семейства Hepadnoviridae (вирус гепатита В);

❖        семейства Flaviviridae (вирус гепатита С);

❖        семейства Picornaviridae (энтеровирусы).

•         Простейшие (токсоплазма).

•         Бактерии:

❖        стрептококки групп В и D;

❖        стафилококки;

❖        бледная трепонема;

❖        хламидии;

❖        микоплазмы (микоплазмы и уреаплазмы);

❖        л истерии.

•         Патогенные грибы (представители рода Candida).

Патогенез и пути инфицирования плода и новорождённого

В зависимости от срока гестации, на котором происходит воздействие инфекционного фактора, возможны различные исходы.

В период эмбриогенеза в ответ на воздействие патологического фактора происходит альтерация зачатков органов, обусловливающая нарушение морфогенеза. Инфекционный агент может оказывать двоякое действие.

•         Эмбриотоксический механизм: повреждение эндотелия, закупорка просвета сосудов, приводящие к гипоксии эмбриона. В результате наблюдают замедление развития эмбриона вплоть до его гибели. Диагностируют замершую беременность или выкидыши на ранних сроках.

•         Тератогенный механизм: нарушение закладки органов и тканей, приводящее к порокам развития (ВПР); возможны выкидыши (как ранние, так и поздние).

Таким образом, воздействие инфекционного агента в эмбриональном периоде (16—75-е сутки) может завершиться формированием ВПР, замершей беременностью, выкидышами.

В период раннего фетогенеза (76—180-е сутки) у плода отмечают реакцию воспаления в ответ на действие повреждающих агентов. Реакция несовершенна, так как неспецифична, и заключается в альтерации и избыточном развитии мезенхимы, приводящем к образованию фиброзных изменений в органах. В случае тяжёлого течения болезни плод гибнет (поздний выкидыш; мертворождение). При лёгком течении могут возникнуть изменения в органах плода. В этом случае можно ожидать несколько исходов.

•         Формирование врождённых пороков воспалительного генеза вследствие разрастания соединительной ткани. Например, при перенесённом гепатите, в результате сдавления жёлчных протоков, возникает атрезия желчевыводящих путей. При перенесённом энцефалите происходит недоразвитие серого вещества, глиоз мозга и, как следствие, микроцефалия.

•         При очень лёгком течении воспалительной реакции можно наблюдать лишь замедление увеличения массы и длины тела плода, в результате отмечают задержку внутриутробного развития (ЗВУР).

•         При контакте инфекционного агента с тканями плода до 12-й недели гестации, когда антиген не распознаётся иммунной системой и не элиминируется (формирование иммунологической толерантности); возникает медленная инфекция, которая может проявиться в более позднем возрасте.

Таким образом, воздействие инфекционного агента в период раннего фетогенеза может завершиться мертворождением, ЗВУР, формированием ВПР, иммунологической толерантности.

При инфицировании в III триместре беременности у плода происходит выработка антител (77/-2-ответ). ТИ-1 -ответ иммунной системы выражен слабо. Он лежит в основе элиминации любого антигена, и, если бы не плацента, плод во время беременности был бы отторгнут.

Именно поэтому иммунная реакция плода формируется в основном по 77г-2-типу, который больше связан с гуморальным иммунитетом, лежащим также в основе атопического ответа. Происходит скорее сенсибилизация, чем защита плода.

Последствия перенесённой внутриутробной инфекции будут зависеть от тяжести инфекционного процесса.

•         При тяжёлом инфекционном процессе возможна гибель плода и мертворождение.

•         При умеренной тяжести развивается болезнь плода, т.е. врождённая инфекция.

•         При лёгком течении возможна ЗВУР, причём преимущественно по гипотрофическому (асимметричному) типу.

•         Кроме того, возможны отторжение плода, невынашивание и преждевременные роды. Это связано с тем, что в результате инфекционного процесса происходит выброс интерферонов, которые в свою очередь индуцируют иммунный ответ по 77*-1-типу. У беременной также усиливается ТИ-иммунный ответ, что увеличивает вероятность отторжения.

При попадании в организм плода инфекционного возбудителя происходит внутриутробное инфицирование. Это ещё не болезнь, и возможны различные исходы:

•        отсутствие внутриутробного заболевания плода (при наличии естественной резистентности к возбудителю, например сибирской язвы);

•        формирование иммунологической толерантности (зависит от сроков инфицирования в периоде фетогенеза);

•        инфекционный процесс, т.е. болезнь.

Инфицирование плода может произойти как в антенатальном, так и в интранатальном периоде. В антенатальном периоде возможны два пути заражения: трансплацентарный и восходящий. Первый более характерен для вирусов, которые способны проникать через неповреждённый плацентарный барьер. Однако при воздействии других микроорганизмов (листерии, хламидии, уреаплазмы и др.) возможно развитие плацентита и инфицирование плода. При восходящем заражении нарушена целостность околоплодных оболочек и инфекционный агент поступает вследствие аспирации инфицированных околоплодных вод и/или секрета родовых путей матери. Возможен контактный путь заражения через поражённую кожу. Интранатальное инфицирование происходит во время родов и может быть реализовано при всех видах возбудителей.

Источником инфекции для плода в большинстве случаев служит мать. Но широкое использование в последние годы инвазивных методов пренатальной диагностики и лечения, а также пролонгирование беременности при преждевременном разрыве околоплодных оболочек создаёт условия для ятрогенного внутриутробного инфицирования.

Клиническая картина

Почти для всех врождённых инфекций характерна похожая клиническая картина, включающая следующие симптомокомплексы:

•         ЗВУР;

•         изменения на коже различного характера, желтуха;

•         гепатоспленомегалию (возможно в сочетании с гепатитом);

•         поражение ЦНС от минимальных проявлений до картины менингита или менингоэнцефалита;

•         поражение респираторного тракта;

•         кардиоваскулярные расстройства;

•         поражение почек;

•         гематологические отклонения в виде анемии, тромбоцитопении или гипертромбоцитоза, нейтропении, нарушений свёртывания крови.

Диагностика

Диагностика основана на выделении самого возбудителя, определении его генома, антигенов или специфических антител.

•         Культуральный метод (вирусологический, бактериологический) — выделение возбудителя из исследуемого патологического материала и его идентификация. Вирусологический метод из-за трудоёмкости и длительности исследования в практической деятельности почти не используют. Идентифицировать бактериальный возбудитель удаётся далеко не во всех случаях.

•         Иммунофлюоресцентный метод основан на использовании люминесценции для выявления реакции «антиген-антитело», происходящей на поверхности клеток или срезах тканей.

❖        Прямая иммунофлюоресценция служит для обнаружения антигенов возбудителя в исследуемом патологическом материале.

❖        Непрямую иммунофлюоресценцию применяют для обнаружения антител к возбудителю в исследуемом материале.

• Серологическая диагностика. Серологическое обследование новорождённого необходимо проводить до введения препаратов крови с одновременным серологическим исследованием матери методом парных сывороток с интервалом 14—21 день. Сероконверсию наблюдают позже клинических проявлений заболевания и появления в крови прямых маркёров возбудителя (ДНК или антигенов). При формировании у плода иммунологической толерантности к антигенам возбудителя возможен неадекватный специфический иммунный ответ. К серологическим относят следующие методы.

❖        Иммуноферментный анализ (ИФА) наиболее перспективен, его используют для выявления специфических антител IgM и IgG, выступающих в качестве маркёров иммунного ответа. Выявление антител IgM свидетельствует об активном течении инфекционного процесса. Обнаружение только IgG не позволяет охарактеризовать период заболевания. Антитела этого класса, появляясь вслед за IgM в острой фазе инфекционного процесса, продолжают синтезироваться и после выздоровления в течение длительного времени. Кроме того, IgG способны проникать через плацентарный барьер и появляться у новорождённого. Если титр IgG при рождении соответствует материнскому или ниже его уровня, а при повторном исследовании через 3—4 нед снижается в 1,5—2 раза, то определяемые у ребёнка IgG, скорее всего, были материнскими. ИФА проводят с параллельным определением авидности антител, поскольку по степени авидности IgG можно косвенно охарактеризовать период и остроту инфекционного процесса. Выявление низкоавидных IgG свидетельствует о текущем или недавно перенесённом заболевании, а обнаружение высокоавидных антител позволяет исключить активную фазу инфекционного процесса.

❖        Реакция связывания комплемента (РСК) позволяет определять антитело по известному антигену или антиген по известному антителу на основании способности антител,

входящих в состав иммунных комплексов, связывать комплемент.

❖ Реакция пассивной гемагглютинации (РПГА). Для её постановки используют эритроциты или нейтральные синтетические материалы, на поверхности которых адсорбированы антигены или антитела. Агглютинация происходит при добавлении соответствующих сывороток или антигенов. • Молекулярные методы. Выявление генома возбудителя при помощи ДНК-гибридизации и полимеразной цепной реакции (ПЦР).

Нет комментариев »

No comments yet.

RSS feed for comments on this post. TrackBack URI

Leave a comment