Эпидемиология

Врождённая цитомегаловирусная инфекция (ЦМВИ) — одно из наиболее частых инфекционных заболеваний новорождённых (0,2—0,5%). Высокая частота внутриутробного инфицирования ЦМВ обусловлена широким распространением его в человеческой популяции, составляющим в зависимости от возраста, социального статуса, уровня материального благополучия и сексуальной активности 20—95%.

Источником инфекции служит больной человек или вирусоноситель. Передача осуществляется преимущественно контактным путём, реже — воздушно-капельным и алиментарным. Врождённая ЦМВИ развивается в результате антенатального (трансплацентарно) или интранатального инфицирования. В большинстве случаев внутриутробного заражения источником возбудителя выступает мать, больная ЦМВИ. Возможна трансфузионная передача возбудителя при введении плоду препаратов крови, инфицированных ЦМВ. Наибольший риск внутриутробного заражения плода ЦМВ и развития тяжёлых форм заболевания отмечают в случаях, когда беременная больна первичной ЦМВИ. Частота первичных заболеваний во время беременности составляет примерно 1%. Внутриутробное инфицирование плода происходит в 30—50% случаев. При этом у 5—18% инфицированных детей отмечают манифестную форму врождённой инфекции с тяжёлым течением и, нередко, летальным исходом.

В случае развития вторичного инфекционного заболевания (реактивации латентноперсистирующей ЦМВИ или заражения новым штаммом вируса женщин, серопозитивных к ЦМВ) риск инфицирования плода и развития тяжёлых форм врождённой ЦМВИ существенно ниже (не превышает 2%), что обусловлено формированием специфического иммунитета.

Этиология

Возбудитель инфекции — Cytomegalovirus hominis. Это ДНК- содержащий вирус семейства Herpesviridae, относящийся к группе «Human Herpesvirus-5».

Патогенез

В организме плода вирус беспрепятственно распространяется, проникает внутрь клеток, где активно реплицируется и формирует дочерние вирусные частицы. Дочерние вирионы, покинув инфицированную клетку, поражают соседние неповреждённые клетки. Поражённые ЦМВ клетки гипертрофируются, их ядра увеличиваются в размерах. Такая клетка с большим ядром и узкой полоской протоплазмы носит название «совиного глаза». Степень поражения плода зависит от интенсивности размножения вируса. При этом возможны как минимальные проявления заболевания (бессимптомные, субклинические формы), так и тяжёлые поражения: эмбрио- и фетопатии, генерализованные воспалительные изменения.

Классификация

•          Генерализованная форма.

•         Локализованные формы:

❖        церебральная;

❖        печёночная;

❖        лёгочная;

❖        почечная;

❖        смешанная.

•          Бессимптомная форма.

Клиническая картина

При антенатальном инфицировании клиническая картина заболевания может проявиться уже с рождения. Наблюдают симптомокомплексы:

•         тромбоцитопеническая пурпура (76%);

•         желтуха (67%);

•         гепатоспленомегалия (60%);

•         микроцефалия (53%);

•         гипотрофия (50%);

•         недоношенность (34%);

•         гепатит (20%);

•         интерстициальная пневмония;

•         энцефалит;

•         хориоретинит.

В редких случаях, когда вторичная ЦМВИ у беременной сопровождается внутриутробным инфицированием плода, врождённая ЦМВИ протекает бессимптомно. Однако в дальнейшем у 5—17% детей могут появиться такие неврологические изменения, как нейросенсорная глухота, задержка психомоторного развития, малая мозговая дисфункция и др.

При интранатальном инфицировании течение заболевания во многом определяется особенностями преморбидного состояния новорождённого (зрелость, доношенность, перинатальные поражения, степень выраженности функциональных изменений в период адаптации и т.д.). При этом у недоношенных ослабленных детей с отягощённым перинатальным анамнезом клиническая манифестация ЦМВИ возможна уже к 3—5-й неделе жизни. Наиболее часто при этом отмечают интерстициальную пневмонию, возможно развитие затяжной желтухи, гепатоспленомегалии, анемии и других гематологических расстройств.

Диагностика

Вирусологические методы

Молекулярные — выявление генома ЦМВ при помощи ДНК- гибридизации и ПЦР. Материалом для исследования может быть любая биологическая среда организма (кровь, слюна, моча, смывы трахеи, спинномозговая жидкость и т.п.).

Серологические (ИФА) используют для выявления анти-ЦМВ антител IgM и IgG, определения авидности антител.

Абсолютными критериями верификации диагноза «врождённая ЦМВИ» является обнаружение в крови самого возбудителя (виремия), его генома (ДНК) или антигенов. Обнаружение генома ЦМВ в крови и ликворе можно трактовать как признак активного периода внутриутробной ЦМВИ. Если ДНК вируса обнаруживают в клетках других биологических сред, то однозначно судить о периоде заболевания нельзя.

Серологические маркёры инфекции менее надёжны. Но выявление антител класса IgM в пуповинной крови, а также в крови новорождённого является одним из важных критериев диагностики. Подтверждением активного периода врождённой ЦМВИ служит также выявление, наряду с анти-ЦМВ IgM, нарастания титра низкоавидных анти-ЦМВ IgG.

Обнаружение специфических анти-ЦМВ IgM, а также выявление 4-кратного увеличения титра в парных сыворотках анти- ЦМВ IgG, либо обнаружение низкоавидных IgG свидетельствует об активном (остром) периоде инфекции.

Лечение

Показанием к проведению этиотропного лечения служит активный период манифестной формы заболевания.

Из-за высокой токсичности применение виростатических препаратов (ганцикловир, валганцикловир) у новорождённых неприемлемо.

Препаратом выбора для этиотропного лечения врождённой ЦМВИ выступает иммуноглобулин человека антицитомегаловирусный (НеоЦитотект*). Форма выпуска: 10 мл во флаконе, раствор, готовый к употреблению. НеоЦиотект* нельзя смешивать с другими лекарственными средствами.

Способ применения: внутривенно при помощи перфузионного насоса. Разовая доза составляет 1 мл/кг каждые 48 ч до исчезновения клинических симптомов (обычно 3—5 инфузий). Начальная скорость инфузии 0,08 мл/(кгхч), через 10 мин, при хорошей переносимости препарата возможно постепенное увеличение скорости максимально до 0,8 мл/(кгхч).

Противопоказания к применению:

•         непереносимость человеческого иммуноглобулина;

•         наследственные иммунодефицитные состояния, сопровождающиеся отсутствием или резким снижением концентрации IgA. Вопрос о необходимости этиотропного лечения новорождённых

с бессимптомным течением врождённой ЦМВИ окончательно не решён.

Особенности ухода и вскармливания:

•         к уходу за ребёнком с врождённой ЦМВИ не должны допускаться серонегативные беременные;

•         не допускается кормление серонегативного новорождённого донорским молоком от серопозитивной женщины;

•         в случае развития ЦМВИ серопозитивная женщина не должна прекращать грудное кормление ребёнка.

Диспансерное наблюдение

Диспансерному наблюдению подлежат дети с врождённой ЦМВИ, а также дети из группы риска. Группу риска составляют новорождённые от инфицированных матерей и женщин с отягощённым акушерским анамнезом. Диспансеризацию осуществляют участковый педиатр и невропатолог, при необходимости и другие специалисты.

Детей с врождённой ЦМВИ наблюдают в течение года, при хронической форме — на протяжении 3 лет, при резидуальной форме, когда выявляют пороки развития, — до перехода в подростковый кабинет. Кратность осмотров: при рождении, в 1, 3, 6 мес, в дальнейшем — каждые 6 мес.

Для детей группы риска осуществляют диспансерное наблюдение в течение года с осмотрами при рождении, в 1, 3, 6 и 12 мес жизни.

Клинико-лабораторное наблюдение включает неврологическое и аудиологическое исследование, УЗИ головного мозга и паренхиматозных органов, оценку гематологических показателей, биохимический анализ крови, определение специфических антител к ЦМВ, исследование иммунограммы.

Профилактические прививки детям с ЦМВИ не рекомендуют проводить в течение года.