Параклинические методы исследования

Posted by admin | Заболевания органов дыхания у детей | Среда 22 сентября 2010 23:21

Лабораторные методы исследования

Анемия и ретикулоцитоз наблюдаются при лёгочном геморрагическом синдроме, полицитемия — при хронической гипоксии. Эозинофилия свидетельствует о возможной паразитарной инвазии, реакции гиперчувствительности или эозинофильном синдроме.

Анализ мочи помогает выявить сопутствующий гломерулонефрит при лёгочно-ренальном синдроме. Скрытая кровь в стуле обнаруживается при идиопатическом лёгочном гемосидерозе или воспалительных заболеваниях толстой кишки.

Для оценки выраженности воспаления необходимо определение скорости оседания эритроцитов, уровня С-реактивного протеина. Исключение первичных иммунодефицитов строится на определении числа нейтрофилов, уровня иммуноглобулинов и подклассов IgG, комплемента и его фракций (СН50, СЗ, С4), антител к антигенам декретированных вакцин (коклюш, столбняк, корь) и наличия или отсутствия кожной анергии.

Наряду с этим необходимо исключить возможность диффузных болезней соединительной ткани или аутоиммунной этиологии ИБЛ. Для этого определяют наличие ревматоидного фактора, антинуклеарных антител, антител к ДНК, антител к цитоплазме нейтрофилов. Положительная реакция на сывороточный преципитин типична для экзогенного аллергического альвеолита (ЭАА). При подозрении на лимфоцитарную интерстициальную пневмонию, пневмоцистную пневмонию необходимо исключить ВИЧ-инфекцию. Для исключения саркоидоза необходимо определить уровень ангиотензин-превращающего фермента, который оказывается повышен. Потовая проба и генный анализ позволяют отказаться от вероятного диагноза муковисцидоза.

Для интерстициальной пневмонии характерно повышение уровня лактат-дегидрогеназы (ЛДГ), которую могут выделять все клетки воспаления. Поэтому уровень ЛДГ используется как критерий активности воспаления и при других болезнях лёгких (Н.А. Мухин и соавт., 2002). Радиологические исследования

Радиологические исследования являются одними из определяющих для диагноза ИБЛ.

В качестве первого шага необходимы ультразвуковые исследования сердца. Необходимо добиться визуализации всех 4 лёгочных вен, т.к. нарушение венозного возврата может проявляться дыхательной недостаточностью и, по данным рентгеновских исследований, интерстициальной инфильтрацией. Лёгочная гипертензия, свойственная ИБЛ, регистрируется по расширению ствола лёгочной артерии. Кроме того, может обнаруживаться гипертрофия миокарда правого желудочка и регургитация через правое атриовентрикулярное отверстие.

Результаты рентгеновских исследований далеко не всегда однозначны. Рентгенограмма грудной клетки в прямой проекции может оказаться совершенно нормальной (до 10% больных) при наличии явных клинических признаков заболевания или обнаруживать достаточно грубые изменения у бессимптомных больных. Но в целом рентгеновская картина ИБЛ характеризуется такими признаками, как симптом «матового стекла», интерстициальной инфильтрацией, нодулярной или ретикулонодулярной инфильтрацией, фиброзом и ячеистым (сотовым) лёгким. Симптом «мутного стекла» характеризует активный альвеолит, ячеистое лёгкое — конечный этап фиброза, хотя обычно (в 30-50% случаев) имеется сочетание нескольких рентгеновских признаков. Обычно это но-дулярная (альвеолярная) и ретикулонодулярная инфильтрация в сочетании с участками гипервентиляции.

Компьютерная томография (КТ), особенно высокого разрешения, позволяет выявить изменения, свойственные ИБЛ, и их распространённость в лёгких. Особенно ценно то, что методом КТ локализуют зоны для биопсии. Симптом «матового стекла» сопровождает инфильтративные интерстициальные болезни лёгких (десквамативная интерстициальная пневмония, лимфоцитарная интерстициальная пневмония, экзогенный аллергический альвеолит). Очаги повышенной прозрачности с или без бронхоэктазов свойственны облитерирующему бронхиолиту или бронхоцентрическому гранулёматозу. Утолщение септ заставляет думать о лимфангиоматозе или капиллярном гемангиоматозе. Плотные очаги в лёгких встречаются при аспирации, облитерирующем бронхиолите сорганизующейся пневмонией или васкулитах. Тонкостенные гетерогенные кисты, чередующиеся с мелкими узелками, очень типичны для гистиоцитозе Лангерганса.

Сцинтиграфия проводится с Ga-67. Изотоп накапливается в очагах воспаления. Данное исследование целесообразно для определения очагов активного воспаления и динамического наблюдения. Однако при интерстициальном фиброзе взрослых результаты сцинтиграфии никак не коррелируют с активностью воспаления или ответом пациента на лечение.

Оксиметрия. На ранних этапах развития ИБЛ уровень сатурации в покое может быть в пределах нормы, но резко снижается во сне или при физической нагрузке. В последующем определяется снижение уровня оксигемоглобина, что отражает вентиляционно-перфузионные нарушения, являющиеся следствием ремоделирования дистальных отделов бронхов. В большинстве случаев ИБЛ у детей выявляются на стадии гипоксемии. У взрослых уровень артериальной десатурации коррелирует с фиброзом лёгкого, лёгочной гипертензией и ожидаемой продолжительностью жизни. У детей определяющим предиктором плохого прогноза является лёгочная гипертензия, значительно опережающая по своей информативности уровень десатурации. Как отражение дыхательной недостаточности регистрируется респираторный алкалоз. Функциональные пробы лёгких

У подростков и детей, чей возраст позволяет провести спирометрию и плетизмографию, снижены жизненная (ЖЕЛ) и форсированная ёмкость лёгких (ФЖЕЛ), объём формированного выдоха за 1 сек (0ФВ1), а также индекс 0ФВ1/ ФЖЕЛ, что отражает рестриктивный характер патологии. Диффузионная способность, определяемая по окиси углерода (СО), снижена. При лёгочном геморрагическом синдроме показатель диффузионной способности может быть повышен из-за аффинности внесосудистого гемоглобина к СО.

Пробы с физической нагрузкой выявляют снижение сатурации оксигемоглобина даже при его нормальных величинах в покое. Кроме того, пробы с физической нагрузкой целесообразно выполнять в динамике для контроля течения болезни.

Бронхоскопия с бронхоальвеолярным лаважом (БАЛ) — чрезвычайно важный этап диагностики ИБЛ, включая различные инфекционные состояния, альвеолярный лротеиноз, аспирационный синдром. По результатам цитологического исследования, например, возможно обнаружение Лангергансовых клеток, указывающих на наличие гистиоцитоза.

Гистологические исследования биоптата лёгкого позволяет диагностировать те формы ИБЛ, которые невозможно диагностировать неинвазивными методиками. Большинство классификаций ИБЛ, особенно касающихся ИБЛ неизвестной этиологии, основываются на патогистологических находках. Традиционно в качестве метода выбора называют открытую биопсию. Метод позволяет получить оптимальный объём тканей из наиболее изменённого участка лёгкого. Место взятия биоптата уточняется предварительно с помощью КТ высокого разрешения. Торакоскопическая биопсия, по сравнению с открытой биопсией, значительно сокращает длительность оперативного вмешательства и пребывания в стационаре, не сказываясь при этом на качестве диагностики.

Трансбронхиальная биопсия применяется в основном у подростков и взрослых. Объём ткани, полученной при трансбронхиальной биопсии, меньше, чем при открытой или торакоскопической, поэтому приходится брать большее число биоптатов. Вне зависимости от метода забора биоптата, образцы тканей исследуют на наличие бактерий, грибов, направляют на гистологическое исследование (включая и специальные окраски), электронную микроскопию, Иммунофлюоресценцию. Гистологическое исследование с помощью рутинной окраски гематоксилин-эозином — стандарт для диагноза и классификации ИБЛ, способность выявить возможную причину болезни или иное системное заболевание.

Экзогенный аллергический альвеолит

Экзогенный аллергический альвеолит (ЭАА) относится к группе альвеолитов, куда также входит токсический альвеолит и идиопатический фиброзирующий альвеолит.

ЭЭА — заболевание с диффузным поражением альвеол и интерстиция. В настоящее время известно большое число аллергенов, вызывающих развитие ЭЭА. ЭЭА могут вызывать микроорганизмы (актиномицеты («лёгкое фермера»), аспергиллы, пенициллы), птичий белок, вдыхаемый вместе с птичьим пометом, пером («лёгкое голубеводов, любителей волнистых попугайчиков), элеваторная пыль. Ингаляция аллергенов вызывает образование специфических преципитинов-Ig G и иммунных комплексов, повреждающих интерстиций легкого с развитием фиброза. Атопия не является предрасполагающим фактором.

Диагноз и дифференциальный диагноз. ЭЭА вероятен, если острое респираторное заболевание сопровождается необъяснимой одышкой (исключение синдрома крупа, инородного тела, пневмонии). Контакт с птицей, сеном помогает заподозрить ЭЭА. При сочетании с астмой на мысль об ЭЭА должно навести сохранение одышки после снятия обструкции. Рентгеновская картина и снижение ЖЕЛ подтверждает диагноз.

При подостром течении ЭЭА может скрываться под маской рецидивирующего бронхита, врача должны насторожить постоянный кашель, нарушение общего состояния, одышка. Диагноз подтверждается при рентгенологическом исследовании и снижение ЖЕЛ при проведении ФВД.

В остром периоде ЭЭА дифференцируют с бронхиальной астмой, для которой характерны обструктивные нарушения, характерные аускультативные изменения, эффективность бронхолитической терапии, отсутствие диффузных изменений при рентгенографии.

Лечение ЭЭА. В терапии ЭЭА обязательным условием является обязательное прекращение контакта с аллергеном. В острой фазе назначается терапия глюкокортикостероидами (преднизолон 2мг/кг/сутки) внутрь, доза снижается после стабилизации состояния (уменьшение одышки, кашля, увеличения ЖЕЛ) по 5 мг в неделю, поддерживающая доза 5 мг в сутки назначается на 2-3 месяца. Также целесообразно проводить пульс-терапию метилпреднизолоном в дозе 10-30 мг/кг внутривенно в течение 1-3 дней.

В хронической фазе поддерживающую дозу глюкокортикостероидов дают 6-8 месяцев и более.

Нет комментариев »

No comments yet.

RSS feed for comments on this post. TrackBack URI

Leave a comment