Онкотгульмонология
Общие положения
Онкологические проблемы детской и подростковой пульмонологии сводятся к первичным опухолям, метастатическим поражениям, изменениям лёгких на фоне радио- и химиотерапии и дифференциальной диагностике объёмных образований органов грудной клетки. В широкой педиатрической практике довлеют проблемы дифференциальной диагностики опухолевых и неопухолевых образований гортани, трахеи, бронхов, средостения, легких, грудной клетки. Клиническая картина определяется типом и размером образования, топикой, скоростью роста, соотношением образования с другими внутригрудными структурами. Значимость диагноза требует участия лечащего врача, специалистов по лучевой диагностике, эндоскопии, гистологов и т.д.
Первичные опухоли респираторной системы у детей встречаются крайне редко. В большинстве случаев опухоли паренхимы лёгких являются метастазами. Чаще встречаются опухоли средостения. Интраторакальные опухоли сдавливают или инвазируют окружающие ткани. Клинически это проявляется одышкой, стридором, кашлем, кровохарканьем, затруднением глотания, болями, чья интенсивность может меняться в зависимости от дыхания. Возможен синдром верхней или нижней полой вены. Нередко объёмные образования бессимптомны и обнаруживаются случайно при рентгеновских исследованиях, выполненных по иным показаниям. При подозрении на объёмное образование в грудной полости неотложно выполняют рентгеновское исследование в 2 проекциях. Если диагноз опухоли не снят, рентгеновское (Р) исследование дополняется компьютерной томографией (КТ), а в случаях паравертебральных образований наиболее информативна магниторезонансная томография (МРТ). Ультразвуковые исследования (УЗИ) показаны для определения объёма плевральной жидкости или визуализации опухолей стенок грудной клетки. Окончательный диагноз может быть сформулирован только по результатам гистологического исследования. Биоптат получают методом торакотомии, медиастиноскопии или тонкоигольной биопсией, проводимой под контролем КТ. При некоторых заболеваниях возможна иммунологическая идентификация злокачественных клеток в плевральной или перикардиальной жидкости. При внутригрудных опухолях перед началом любой терапии необходимо определить функциональную способность лёгких. Пробы, выполненные в динамике, позволят объективизировать результаты терапии или рано выявить возможные побочные эффекты.
Локализация новообразования в верхних отделах дыхательных путей, переднем, среднем или заднем средостении, в паренхиме лёгкого может быть указанием на тип опухоли. Опухоли верхних отделов дыхательных путей в детском возрасте чаще доброкачественные, опухоли средостения и лёгких – чаще злокачественные.
Частные проблемы
Гипофарингеальные образования, затрагивающие надгортанник и ариэпиглоттическое пространство встречаются редко и являются обычно доброкачественными. Это могут быть ретенционные кисты, лимфангиомы и гигромы, представляющие собой кистозный вариант лимфангиомы. Хотя гистологически эти образования доброкачественны, они могут прорастать в окружающие ткани. Большие гигромы иногда простираются в ретрофарингеальное пространство или средостение. Половина всех тигром обнаруживается уже при рождеч; нии и растёт пропорционально массе тела ребёнка. Наиболее вероятные клинические проявления – инспираторный стридор или приступы удушья во время еды. На рентгенограммах в боковой проекции видны мягкотканные массы. При ультразвуковом сканировании визуализируется кистозное образование. Методом выбора являются КТ или МРТ, позволяющие наиболее достоверно определить размеры и структуру новообразования.
Папилломатоз гортани, результат инфекции вирусом человеческой папилломы типа 6, – самое частое объёмное образование данной локализации у детей. Гистологически образование доброкачественное, но клинически очень агрессивное. Может манифестировать уже у новорождённых. При ларингоскопии обнаруживают типичные папилломы: розоватые образования. После оперативного лечения частота рецидивов достигает 70-80%. Лечение приводит первоначально к улучшению, но после отмены лейкоцитарного интерферона папилломатоз рецидивирует. В 3-4% случаев рецидивирующего папилломатоза у пациентов, подвергавшихся неоднократным оперативным вмешательствам, папилломы прорастают сквозь бронх или обнаруживаются в лёгком, преимущественно в верхней доле правого лёгкого. Рентгенологически в этих случаях в лёгких отмечают узловатые образования и полости стонкими стенками. Фатальные исходы обусловлены деструкцией лёгкого, кровотечениями и рестрикцией лёгкого.
Гемангиома трахеи – наиболее частое мягкотканное подсвязочное новообразование, обуславливающее обструкцию дыхательного тракта у детей и подростков, кашель и стридор. Состояние резко ухудшается на фоне вирусной инфекции. В 60-70% случаев гемангиома трахеи сочетается с гемангиомами другой локализации. Мелкие гемангиомы обнаруживаются только эндоскопически, крупные при радиологических исследованиях выглядят как эксцентрична масса, деформирующая трахею. Асимметричность деформации трахеи отличает гемангиомы от врождённого стеноза трахеи или от подсвязочного ларингита. В редких случаях подсвязочные гемангиомы содержат кальцинаты. Лучевая терапия, особенно с учётом вероятности поздних случаев рака щитовидной железы, абсолютно противопоказана. Ответ на стероиды непостоянный. Наиболее оправданы активные рентгенхирургические методы с эмболизацией гемангиомы и последующей каутеризацией.
Бронхоаденома – условный, по современным представлениям исторический термин, охватывающий разнообразную клинико-гистологическую группу неоплазм дыхательных путей. Она включает бронхиальную эндокринную опухоль (карциноид), аденоидную кистозную карциному (цилиндрому), мукоэпидермоидную карциному, аденому слизистых желёз и др. Бронхоаденома у детей встречается крайне редко, но иногда диагностируется у подростков. У подростков обычно локализуется в крупных бронхах. Чаще встречается карциноид, частота метастазирования – 12-17%. Значительно лучше прогноз медленно растущей мукоэпидермоидной карциномы. При локализации в крупных бронхах первый симптом – хронически рецидивирующий кашель. Возможны лихорадка, свистящие хрипы, рецидивирующие пневмонии, кровохарканье, боли в грудной клетке. Рентгенологически бронхоаденома этой локализации может симулировать инородное тело, ателектаз, абсцесс, бронхоэктаз. Бронхоаденома периферической локализации нередко гормонально активна, характеризуется паранеопластическими реакциями, рентгенологически выглядит как круглое образование в паренхиме лёгкого.
Медиастинальные массы – едва ли не самая частая причина «онкологического беспокойства» педиатра-пульмонолога. Адекватное диагностическое решение нередко требует участия нескольких специалистов и применения комплекса методик. Клиническая картина определяется возрастом ребёнка, топикой образования, его размерами, соотношением с другими внутригрудными структурами. Медиастинальные опухоли у 2/3 детей сопровождаются разнообразной симптоматикой и чаще злокачественны, у 2/3 взрослых они бессимптомны и чаще доброкачественны. Признаками злокачественности медиастинального процесса является синдром верхней полой вены, паралич диафрагмального нерва и рецидивирующая охриплость голоса (поражение п. laryngeus), боли в груди, плевральные боли, выпот в плевру, лихорадка, потеря массы тела.
30% всех объёмных образований средостения приходится на переднее средостение, 30% – на среднее и 40% – на заднее. Дифференциальную диагностику (ДД) проводят между увеличением тимуса самых различных причин, тератомами (герминогенные опухоли), опухолями щитовидной железы и лимфомами/лейкозами. В повседневной практике чаще приходится оценивать состояние вилочковой железы. Двухдольчатый тимус располагается в верхнем переднем средостении. При лучевых обследования недоношенных и здоровых новорождённых нередко тимус прикрывает и часть сердца. 0 гипертрофии тимуса говорят, когда у детей или подростков обычно при случайном Р-исследовании находят увеличение его размеров. При гистологическом исследовании ткань тимуса не изменена. Доброкачественная гиперплазия тимуса бессимптомна, не сопровождается стридором, кашлем, одышкой. Абсолютно мифологично принятое в нашей стране назначение т.н. иммуномодуляторов. До завершения ДД нельзя назначать кортикостероиды или цитостатики, т.к. на эти препараты реагируют лимфомы и лейкемические инфильтраты, что может затруднить ДД и отодвинуть адекватнуютерапию. Важное значение в диагностике причин увеличение вилочковой железапринадлежит радиологическим исследованиям. Структуру тимуса наилучшим образом выявляют УЗИ и, особенно, МРТ. В случае впервые обнаруженной) объёмного образования средостения необходимо тщательнейшее исключениевсех вероятных диагнозов. После исключения кортикоидчувствительной опухоли возможен короткий курс кортикостероидов, которые приводят к уменьшению размеров гиперплазированной вилочковой железы. Если проба с корттикостероидами неубедительна или гиперплазия сохраняется более 2 лет, необходима диагностическая медианоскопия. В случаях клинической симптоматики или кальцинатов требуется хирургическое удаление объёмного образования для исключения его злокачественности.
Истинная гипертрофия тимуса характеризуется увеличением всех размеров вилочковой железы и её массы, является редким состоянием и проявляемся радиологически как синдром медиастинального объемного образования). Известны три варианта гиперплазии вилочковой железы:
1.Массивная гиперплазия тимуса. Характерна для детей 1-ого годя жизни. Причина не ясна. Предполагают эндокринную гиперфункцию. Симптоматика отсутствует или наличествуют признаки раздражения структур средостения.
2.Рецидив увеличения тимуса у детей и подростков. Возраст пациентов колеблется от 2 до 12 лет. Известно при выздоровлении после ожоговой болезни, кардиохирургических вмешательств, туберкулёза, в завершение успешного лечения опухолей и на фоне отмены оральных кортикостероит дов. Функционально активный тимус у детей и подростков может быть результатом колебания уровня кортикостероидов (восстановление нормального уровня после ожогов или отмены экзогенных кортикостерамидов после завершения лечения опухолей). Увеличение тимуса обнаруживается случайно при рутинных рентгенологических исследованиях и не сопровождается клинической симптоматикой. Увеличение тимуса злокачественных новообразований создаёт большие ДД сложности при исключении метастазов.
3.Прочие. Гиперплазия тимуса с нормальной гистологической картиной наблюдается при рецидивирующих инфекциях, саркоидозе, аутоиммунных заболеваниях.
Лимфофолликулярная гиперплазия тимуса. Типично образование в мозгез вом слое нормального по размерам тимуса лимфатических фолликулов с герм минативным центром, соответствующих таковым в лимфатических узлах. Число таких фолликулов варьирует у различных пациентов и даже в пределах одной железы. В какой-то степени это можно объяснить небольшим объёмом биоптата, не позволяющим оценить реальную гистологическую картину.
Признаками патологической тимомегалии являются фестончатость контуров вилочковой железы, смещение сосудов и/или дыхательных путей.
Тимомы составляют 20-25% всех медиастинальных опухолей и 50% всех опухолей переднего средостения. У детей встречаются не часто. Тимомы растут медленно, инвазивно, гематогенно метастазируют редко. Наиболее частое системное проявление тимомы – миастения (30-40% больных), т.к. тимома секретирует большое количество антител к ацетилхолиновым рецепторам. В 5% случаев тимом наблюдаются другие системные синдромы (системная красная волчанка, дерматомиозит и др.). Карциноид тимуса продуцирует вазоинтестинальный пептид АКТГ, антидиуретической гормон. При инвазивном росте тимом после хирургического вмешательства показана радиотерапия. При радиоустойчивых образованиях оправдана химиотерапия. Наилучших результатов достигают при сочетании цисплатина, этопозида и ифосфамида.
Лейкемическая инфильтрация тимуса проявляется как объемное образование в переднем средостении. Она наблюдается у 10% детей с острым лейкозом и связана с его Т-клеточным вариантом. Лейкемическая инфильтрация переднего средостения за счет компрессии окружающих органов может быть причиной жизнеугрожающих состояний. В этих случаях необходимо быстрое начало кортикостероидной терапии и реже – радиотерапии.
Герминативные опухоли [тератома, тератокарцинома, хориокарцинома, семинома, опухоль эндодермального синуса (желточного мешка)] составляют 9-11% медиастинальных опухолей, локализуются преимущественно в переднем средостении, встречаются в любом возрасте и обычно обнаруживаются случайно. 90% всех случаев герминативных опухолей приходится на зрелые или незрелые тератомы. Радиологически тератому можно отличить от иных опухолей, если она содержит мягкие ткани, жир и кальцинаты. Гомогенные опухоли с низким коэффициентом аттенуации можно расценить как жировую тератому. Медиастинальные опухоли с вариабельным коэффициентом аттенуации могут быть как доброкачественными, так и злокачественными герминативными опухолями, смешанными опухолями или липосаркомой. Злокачественные герминативные опухоли чаще обнаруживаются у мальчиков, доброкачественные -половой принадлежности не имеют. Клиническая картина складывается из болей в грудной клетке, одышки, кровохарканья, синдрома верхней полой вены, гормональных нарушений. Радиологические методы не способны надёжно отдифференцировать доброкачественные и злокачественные герминативные опухоли, поэтому объёмные образования подлежат тщательному хирургическому удалению. Дальнейшая тактика определяется результатами гистологических исследований. При злокачественной опухоли проводится химиотерапия по социальному протоколу.
Лимфомы. Частота злокачественных Ходжкинских (лимфогранулематоз), и неходжкинских лимфом достигает 5-12% всех опухолей средостения. У 4СИ 50% пациентов с болезнью Ходжкина обнаруживается специфическое увеличение лимфатических узлов (ЛУ) в переднем средостении и в воротах лёгкого (среднее средостение). В 6% случаев медиастинальная опухолевая лимфаденопатия – первая манифестация болезни Ходжкина. Средостение чаще поражается у подростков с нодулярно-склеротическим подтипом лимфомы Ходикина. Прежде всего поражаются верхние преваскулярные и паратрахеальные ЛУ. ЛУ в воротах лёгкого поражаются у 20-27% больных, у 5% изменяются задние медиастинальные ЛУ. Медиастиноскопия или торакотомия для гистологической верификации диагноза требуются достаточно редко, т.к. в 90-93% случаев одновременно поражаются и периферические, прежде всего, шейные.
У 27% больных с неходжкинскими лимфомами поражается средостение. Поражение средостения при неходжкинских лимфомах типично для Т-клеточных вариантов. Они растут очень быстро, могут сдавливать окружающие структуры, вызывая нарушение дыхания или застой крови на периферии. Поэтому лечение надо начинать немедленно, одновременно опасаясь синдрома цитояниза. Из В-клеточных вариантов лимфом средостения поражается у пациентов вкрупноклеточной лимфомой, чьи клетки имеют общие иммунологические хадрактеристики с медуллярным слоем тимуса.
Если в процессе ДД внутригрудной опухоли возникает мысль о лимфомдокачестве первого диагностического вмешательства необходима костномозговая пункция. При необходимости можно провести цитологическое исследование плевральной или перикардиальной жидкости.
Увеличение ЛУ при лейкозах чаще комбинируется с лимфомой (при наличии более 15% бластов в костном мозгу лимфома рассматривается как лейкоз) или инфильтрацией тимуса.
Резкое увеличение ЛУ средостения типично для острого миелобластного лейкоза, хотя хлоромы (миелобластомы и гранулоцитарные саркомы) чаще возникают в орбите, коже и эпидурально.
При лечении ходжкинской лимфомы по протоколу HD-90 вероятность выживания составляет 90-98%. При лечении не-В-клеточной неходжкинской лимфомы по протоколу NHL-BFM-95 вероятность безрецидивного выживания при I стадии составляет 92%, при II – 75%, при III – 77%, IV – 787о.
Рабдомиосаркома (как эмбриональная, так и альвеолярная) – наиболее частая мягкотканная опухоль детского возраста, но в средостении она обнаруживается редко. Диагноз устанавливается только гистологически. Лечение проводится по специальному протоколу.
Редкие опухоли переднего и заднего средостения. Нейрофибромы гистологически рассматриваются как доброкачественные новообразования, но, сдавливая трахею, бронхи или крупные сосуды, они могут приводить к жизнеугрожающим состояниям. Крайне редко в средостении встречаются липомы, липо-саркомы, липобластомы, фибромы, гистиоцитоз Лангерганса.
Нейрогенные опухоли и энтерогенные кисты – наиболее частые объёмные образования заднего средостения. Нейрогенные опухоли возникают в симпатической паравертебральной цепочке и в межрёберных нервах.
Доброкачественные нейрогенные опухоли (ганглионевриномы и нейрофибромы) обычно бессимптомны, поэтому обнаруживаются случайно при рентгеновских исследованиях как чётко очерченные гомогенные тени. Нейрогенные опухоли (как доброкачественные, так и злокачественные), нередко протекают в рамках факоматозов, сочетаясь с пятнами цвета «кофе с молоком» на коже, фибромами других органов. Максимальная частота обнаружения гангилоневрином приходится на возраст от 1 до 10 лет. Если оказывается затронут шейный симпатический отдел, развивается синдром Горнера (односторонний птоз, миоз, энофтальм, ангидроз). Но сами по себе гангилоневриномы биохимически не активны. Ганглионевриномы могут через межпозвонковые отверстия прорастать в спинномозговой канал, сдавливать спинной мозг, обуславливая параплегии. Эрозии рёбер встречаются значительно реже, чем при нейробластомах. Феохромоцитома у детей, как правило, доброкачественная. Озлокачествляется и метастазирует, в противоположность взрослым, редко. 25% всех феохромоцитом расположены вне надпочечников, хотя внутригрудная локализация казуистична. Наиболее вероятный возраст манифестации – препубертатный и пубертатный. Опухоль гормонально активна, выделяет большое количество катехоламинов, что проявляется головными болями, потливостью, бледностью или гиперемией кожи, повышением температуры тела, артериальной гипертонией.
К злокачественным нейрогенным опухолям относятся нейробластома и примитивная нейроэктодермальная опухоль.
Нейробластома – наиболее частая солидная экстракраниальная злокачественная опухоль у детей грудного возраста. Распространённость составляет 6:100000 живорождённых (заболеваемость 1:100000 детского населения). 50% всех случаев приходится на детей в возрасте до 2 лет, 75% – до 4 лет. В 15% всех случаев опухоль возникает в заднем средостении, что делает её самой частой злокачественной опухолью этой локализации. Гистологически напоминает примитивную эмбриональную симпатическую ткань. В редких случаях возможна спонтанная регрессия за счёт цитолиза и некроза. Но эти случаи наблюдаются только при диссеминированной нейробластоме (стадия 4S) у детей первых нескольких месяцев жизни. Если опухоль возникла у ребёнка в возрасте старше года, надеяться на спонтанную ремиссию бесполезно. На момент диагноза опухоли 50-75% детей уже имеют метастазы.
До этапа сдавления окружающих тканей, отдалённых метастазов или паранеопластических реакций нейробластома течет без клинических проявлений» В 1/2 всех наших наблюдений дети поступали в стационар с первоначальным ошибочным диагнозом «верхнедолевая пневмония». При паравертебральной локализации опухоль через межпозвонковые отверстия прорастает в спинноз-мозговой канал (опухоль типа «песочных часов»). Клинически внутригрудная нейробластома может проявляться болью, атаксией, синдромом Горнера, артериальной гипертонией и упорными поносами (синтез вазоинтестинального пептида опухолью), симптомами сдавления (одышка, стридор, кашель, дисфагия). Вне зависимости от локализации опухоли возможны опсоклонии (постоянные быстрые движения глазных яблок) или миоклонии. Эпидуральный рост нейробластомы требует ляминэктомии. Внутригрудные нейробластомы обнаруживав ют иногда случайно на рентгеновских снимках, сделанных по поводу инфекционных заболеваний. Наиболее информативны КТ, МРТ и сцинтиграфия с метебензилгуанидином. Биохимически характерно повышение катехоламиноа в крови и суточной моче. При подозрении на наличие нейробластомы обязательно выполнение биопсии костного мозга. Лечение состоит в максимально полном удалении опухолевого узла. Химиотерапия определяется стадией опухоли и молекулярно-генетическими изменениями опухолевой ДНК (амплификация онкогена MYCN или делецией короткого плеча 1 хромосомы – dellp).
Переходной формой от недифференцированной злокачественной нейробластомы к дифференцированной доброкачественной ганглионевриноме являетеся ганглионейробластома. Последняя имеет капсулу и характеризуется xopotшим прогнозом.
Примитивная нейроэктодермальная опухоль чаще располагается на стенке грудной клетки или параспинально. В отличие от нейробластомы не продуцирует катехоламины, зато характеризуется транслокацией t (11; 22). Лечение проводится по протоколу терапии мягкотканных сарком.
Опухоли лёгких. Среди доброкачественных объёмных образований лёгких известны фиброксантомы, хондромы, гамартомы, лейомиомы, липомы и лимфангиомы. Удвоение размера круглого очага менее чем за 7 дней или больше чем за 450 дней говорит о доброкачественности процесса.
Фиброксантомы, самые частые опухолеподобные новообразования лёгких» являются воспалительными псевдоопухолями. Патогенез заболевания не известен. Фиброксантоматоз лёгкого некоторыми авторами рассматривается как гистиоцитоз из нелангергансовых клеток. Максимальная частота выявления фиброксантом приходится на возраст 8-12 лет. 50% детей бессимптомны, у остальных отмечают кашель, лихорадку, анемию (реже), тромбоцитоз, поликлональную гипергаммаглобулинемию. Рентгенологически обнаруживают солитарную опухоль диаметром 2-10 см, иногда с обызвествлениями. При хирургическом удалении фиброксантомы прогноз хороший.
Эпителиодная гемангиоэндотелиома лёгкого – редкое образование, возникающее из эндотелиоцитов или плюрипотентных мезенхимальных стволовых клеток. Первоначально описана как внутрисосудистая бронхоальвеолярная опухоль (D. Dait 1977). В мировой литературе известно не более 70 случаев обсуждаемой опухоли. 80% больных – женщины. Самый младший возраст -7 лет, типичный возраст – 20-50 лет. Эпителиоидная гемангиоэндотелиома может быть одиночной или многоочаговым образованием во всех кровоснабжаемых органах (чаще – в лёгких, печени, коже). В качестве возможных разрешающих факторов говорят о винилхлориде и эстрогенах. Макроскопически опухоль выглядит как многочисленные узелки диаметром 3-20 мм, рассеянные по всему лёгкому. При световой микроскопии обнаруживают полипоидные разрастания без фиброзной капсулы, внедряющиеся в альвеолы, заполняющие их и по Коновским порам проникающие в соседние альвеолы. Возможен ретроградный рост в бронхиолы. Воспалительной реакции нет, альвеолярные перегородки не изменены. Сосуды лёгкого часто сдавлены и инфильтрированы опухолью. Полипоидные разрастания состоят из стромы, бедной клетками, плохо кровоснабжаемой. На ней располагаются многочисленные клетки, интенсивно кровоснабжаемые, хотя истинный просвет сосудов обнаруживается очень редко. Клетки располагаются тяжами. Иммуногистологически обнаруживают маркёры эндотелиальных клеток (фактор VIII, CD34, виментин). Маркёры эпителиальных опухолей (цитокератин) не обнаружены. По своим характеристикам эпителиодная гемангиоэндотелиома стоит между доброкачественной гемангиомой и агрессивной ангиосаркомой.
У 80% больных с выраженными радиологическими изменениями жалобы либо отсутствуют, либо минимальны. Обычно опухоль обнаруживают случайно при рентгеновских исследованиях, выполненных по другим показаниям. Прогрессирующий рост приводит к лёгочной гипертензии, перегрузке правого желудочка, одышке. Инфильтрация плевры сопровождается болями при дыхательных движениях. Иногда даже без клинической картины опухоли и нарушения лёгочных функций ногти изменяются по типу «часовых стёкол», возможно увеличение периферических ЛУ за счёт реактивной гиперплазии.
Диагноз основан на радиологических и гистологических исследованиях. На обзорной рентгенограмме находят множественные округлые нечётко очерченные образования диаметром до 2 см и ретикулярно-нодулярные тени, концентрирующиеся в периферических и базальных отделах лёгкого. По данным КТ высокого разрешения регистрируются кальцинированные узелки, утолщение междолевых перегородок, мозаично расположенные участки нежного затемнения (симптом «молочного стакана»). Последнее – признак неравномерных перфузии и вентиляции. По данным функциональных проб превалирует рестрикция, нормальная диффузионная способность, реже – обструкция мелких бронхов. Результаты бронхоскопии и изучения бронхоальвеолярной лаважной совершенно не изменены. Эти исследования необходимы для исключения интерстициальных заболеваний лёгких. Окончательный диагноз возможен только по результатам биопсии и стандартной окраски препаратов. Одновременно требуется определение эстрогеновых рецепторов в нефиксированных препаратах. После установления диагноза необходимо исключить системное поражение, которое присуще 60% больных. Для этого проводят рентгеновское исследование черепа, сцинтиграфию скелета, ультразвуковое исследование щитовидной железы, сердца, печени. Но возможно поражение любого органа, дальнейшие исследования проводят, ориентируясь на клиническую симптоматику.
ДД проводят с интерстициальными болезнями лёгких, гистиоцитозом из клеток Лангерганса, лёгочным лимфангиолейомиоматозом, карциноматознымлилгфангиоматозом, гранулёматозными инфекциями лёгких, и другими состояниями, способными вызвать очаговые тени в лёгких.
Если эпителиодная гемангиома расположена в одном лёгком, то стремятсяпровести её удаления в пределах здоровых тканей. Возможности терапии pea-ко ограничены при распространённом поражении органа или очагах во многийорганах. Делались попытки лечения по протоколам терапии саркомы, применение интерферона а, у, IL-2. При наличии рецепторов эстрогенов в опухоли назначают тамоксифен. Прогноз течения опухоли вариабельный. Описаны частичные ремиссии. Средняя ожидаемая продолжительность жизни – 5-6 лет, максимальная – 20 лет.
Злокачественные образования легких у детей и подростков представлены в основном метастазами. В лёгкие метастазируют опухоль Вильмса, остеосаркома, саркома Эвинга, рабдомиосаркома, гепатобластома, рак щитовиднойжелезы. Метастазы в лёгкие выявляются в рамках диагностики первичной опутхоли. Очень редко метастазы сами по себе формируют клиническую картину. Терапевтический подход зависит от вида первичной опухоли, числа и локадлизации метастазов, времени их возникновения. Прогноз неблагоприятен, еслиметастазы обнаруживаются первично (за исключением опухоли Вильмса) илив первые б мес. после установления диагноза на фоне терапии. Поздние соянтарные метастазы остеосаркомы хорошо поддаются хирургическому лечению.
Первичные опухоли лёгкого (первичная фибросаркома, лейомиосаркома, ра6>домиосаркома) встречаются крайне редко.
Лёгочные осложнения лейкозов обычно связаны с инфекцией. Лейкемичесч кая инфильтрация лёгких вероятна при высоком цитозе. Последнее в большей степени свойственно острому миелобластному лейкозу, чем острому лимфобластному. Лейкостаз в лёгком может привести к дыхательной недостаточности. Однако провести ДД лёгочных инфекционных осложнений, лейкемических ии-фильтратов и геморрагии очень сложно.
Поражение лёгких при лимфоме Ходжкина встречается у 10% больных и не наблюдается без поражения ЛУ ворот лёгкого, как правило, ипсилатерального. В диагностике лёгочной инфильтрации предпочтительней КТ с усилением, а не МТР.
Опухоли плевры в детском и подростковом возрасте представлены в основном метастазами опухоли Вильмса, остеосаркомы, рабдомиосаркомы. Проявляются зависимыми от акта дыхания болями, одышкой, кашлем, упорным и большим по объёму выпотом в плевральную полость. Крайне злокачественные плевромезотелиомы встречаются редко. Из всех случаев мезотелиом на детей приходится не более 2-4%. В 95% случаев мезотелиома первоначально локализуется в плевре, в 5% – на брюшине. Первыми клиническими симптомами являются боли, одышка, уменьшение звучности тонов сердца и дыхательных шумов (утолщение плевры и выпот в плевру). Гистологически плевромезотелиомы подразделяются на эпителиальные и фибросаркоматозные. При диффузном типе, несмотря на химио- и радиотерапию, длительность жизни не превышает 9 мес.
При лимфоме Ходжкина плевральный выпот развивается преимущественно как результат обструкции лимфооттока через инфильтрированные опухолевыми клетками лимфатические узлы.
Опухоли рёбер доброкачественные представлены хондромами, остеохондромами, остеоидостеомами, фиброзной дисплазией. Всегда следует исключать остеомиелит. В диагностически сложных случаях показана биопсия.
При подозрении на злокачественные опухоли рёбер следует, прежде всего, исключать саркому Эвинга или примитивную нейроэктодермальную опухоль.
При гистоцитозе Лангерганса поражение рёбер возможно как изолированный вариант (эозинофильная гранулёма), так в рамках системных вариантов.
Цервикально-медиастинальный прогрессирующий фиброз – очень редкое заболевание, описанное в основном у взрослых. Является одним из вариантов болезни Ормонда (ретроперитонеального фиброза) с нарастающей обструкцией мочеточников, нижней полой вены, артерий почек. Цервикально-медиастинальный прогрессирующий фиброз сочетается с болезнью Ормонда, наблюдается преимущественно в правых отделах грудной клетки и проявляется клинически синдромом верхней полой вены.
Паранеопластические реакции. Лёгкие известны как активно функционирующий эндокринный орган, поэтому при опухолях лёгких, особенно карциномах, рано появляются паранеопластические реакции (нейропатии, миопатии, эндокринопатии, гипертрофические остеоартропатии).
Изменения в лёгких после химио- и радиотерапии. Лечение онкологических заболеваний средостения и лёгких, как и любая терапия вообще, чревато нежелательными исходами. Хирургическое удаление опухоли неизбежно сопровождается потерей части лёгочной паренхимы с вероятностью формирования в дальнейшем лёгочной гипертензии. Наряду с рецидивами опухоли возможна активация инфекции либо непосредственно в период агрессивной терапии, либо развитие интерстициальной пневмонии (результат побочного действия метотрексата и активации микоплазменной инфекции). Нередки случаи фиброза лёгких (особенно после блеомицина), рецидивирующего пневмоторакса.
Сложности в ДД опухолевых и неопухолевых объёмных образований возникают, прежде всего, при воспалительных и паразитарных поражениях средостения и лёгких.
ЛУ средостения вовлекаются в процесс практически при всех лёгочных и бронхиальных инфекциях, а также при кори и коклюше. Расширение средостения типично для бронхоэктатической болезни. Но при увеличении размеров внутригрудных лимфатических узлов в первую очередь необходимо исключить туберкулёз. И только после этого можно думать о токсоплазмозе, цитомегалии, сифилисе, туляремии и бруцеллёзе.
Саркоидоз (болезнь Бенье-Бека-Шаумана), протекая с изменением ЛУ средостения и лёгочными инфильтратами, требует ДД с онкологическими заболеваниями. Саркоидоз – одна из наиболее частых причин двухстороннего расширения ворот лёгких.
Саркоидоз – хроническое гранулематозное воспалительное заболевание неизвестной этиологии, поражающее многие органы и системы. Большинство случаев детского саркоидоза приходится на возраст 8-15 лет. В этом возрасте типично поражение лёгких (100%), увеит, суставной синдром редок. Напротив, в возрасте до 5 лет превалирует поражение суставов, глаз и кожи, синдром васкулита. Поражение лёгких у детей младшего возраста встречается в 22% случаев.
Причины саркоидоза не известны. Одно время его пытались связать с микобактериями туберкулёза человеческого типа, затем – с атипичными микобактериями. Показана возможность переноса заболевания и развитие саркоидоза через 90 дней после аллогенной трансплантации костного мозга от донора, два года находившегося в клинической ремиссии саркоидоза. Возможно развитие заболевания в трансплантированном органе. Предрасположенность к саркоидозу наблюдается в определённых этнических группах (негры), при некоторых типах HLA и семейных случаях.
Гистологически в основе заболевания лежит гранулёма без творожистого некроза. Гранулёма построена из многоядерных гигантских клеток типа Лангерганса, чьи ядра сгруппированы по дуге вокруг центральной зоны, и лучеобразно расположенных эпителиоидных клеток с бледным ядром. Гранулёма окружена лимфоцитарным валом. Бугорки не патогномоничны, т.к. могут обнаруживаться в ЛУ, поражённых метастазирующими опухолями, а также при туберкулёзе, сифилисе, грибковых поражениях, бериллиозе, аллергическом альвеолите, болезни кошачьей царапины, первичном билиарном циррозе, язвенном колите, болезни Крона, гранулёматозном артериите, при наличии инородных тел.
Существует точка зрения, что саркоидоз – результат местной гиперактивности Т-хелперов, вызванной неизвестными причинами. Дисрегуляция иммунитета в лёгких при этом отличается от гематологических проявлений. В легких активируются макрофаги и Т-лимфоциты. Макрофаги освобождают IL-1. Он, в свою очередь, стимулирует Т4-лимфоциты, побуждая их к делению. Альвеолярное соотношение Т4Д8 у взрослых сдвигается в пользу Т4, достигая в лаважной жидкости 12,3 при норме 1,8. У детей эта диспропорция выражена меньше. Активированные Т-лимфоциты стимулируют В-клетки, которые начинают усиленно синтезировать антитела с развитием гипергаммаглобулинемии. В противоположность высокоактивному иммунологическому процессу в лёгких, в периферической крови обнаруживается блокада клеточного иммунитета, лимфопения, снижение числа циркулирующих Т-лимфоцитов, уменьшение их цитотоксичности, недостаток продукции IL-1 и IL-2. Саркоидоз начинается как диффузный альвеолит за счёт интенсивного размножения Т-лимфоцитов. Соответственно этому, как недостаток Т-клеточного иммунитета, развивается кожная анергия, в частности, на туберкулин. Но одновременное назначение преднизо-лона и антигена может усилить кожную реакцию (парадоксальная туберкулиновая реакция). Патологоанатомические, цитологические исследования (прежде всего, альвеолярной лаважной жидкости) свидетельствуют, что саркоидоз системное заболевание. Уже в дебюте болезни поражаются лёгкие и другие органы, рентгенологическая картина при этом может оставаться без изменений. У детей системность процесса выражена значительно ярче, чем у взрослых. Например, быстрое прогрессирование процесса отмечено у них в 41,2% (vs 18%), внелёгочная манифестация и поражение слёзных желёз у 64,77% (vs 40%).
Выделяют следующие рентгенологические стадии течения заболевания:
0 – картина органов грудной клетки при обзорном рентгеновском снимке не
изменена
1 – двухстороннее увеличение ЛУ в воротах лёгких
II – двухстороннее увеличение ЛУ в воротах лёгких и лёгочные инфильтраты
III- инфильтраты в паренхиме лёгких без изменения ЛУ (15-25% случаев)
IV- фиброз и эмфизема с образованием булл (Развивается через 2 года и более. Наблюдается у 25-35% больных).
Саркоидоз может начинаться и протекать остро (синдром Лёфгрена), подостро и хронически. Острое течение саркоидоза дебютирует с фебрильной и даже высокофебрильной лихорадки с ознобами, похуданием, утомляемостью, лейкоцитозом, существенно увеличенной СОЭ, признаками альвеолита по результатам исследования бронхоальвеолярной лаважной жидкости. Изменение ворот лёгких в 93-97% случаев симметрично. Реакция Манту положительна у 55% остро заболевших.
В случаях хронического течения возможны периоды обострения и ремиссии. Рентгенологически определяются расширенные корни лёгких, полициклические за счёт увеличенных ЛУ. Если саркоидоз не развивается остро, то изменение ЛУ обнаруживается случайно при рентгеновском исследовании. В 85-93% случаев поражение корней симметрично. В противоположность туберкулёзному бронхоадениту изменения ЛУ при болезни Бека стабильны, сохраняются длительно: картина может не изменяться в течение 10 лет и более. В половине всех случаев в средних полях лёгких бабочкообразно распределяются нежные мелкоочаговые инфильтраты, которые необходимо дифференцировать от милиарного туберкулёза и силикоза. Полная радиологическая ремиссия в лёгких развивается у 70-80%. Если изменения в лёгких сохраняются в течение 2 лет и более, то ремиссии у этих больных ждать не приходится. Более половины всех пациентов в момент постановки диагноза асимптомны или отмечают неспецифические и маловыраженные расстройства. 33% первичных больных жалуются на боли в груди, непродуктивный кашель и одышку, свистящие хрипы. Функциональные пробы легких изменяются рано. У 507о выявляют рестрикцию и у 20% – обструкцию (последнее, вероятно, за счёт поражения слизистой). При изотопных исследованиях даже в случаях нормальной рентгеновской картины выявляются снижение диффузионной способности и эластичности. Пропорционально изменениям в лёгких нарастает рестрикция.
В 25% случаев изменяются мышца сердца (аритмия, застойная сердечная недостаточность, перикардит) и периферическая мускулатура.
Печень и селезёнка поражаются в 75% случаев (гранулёмы в печени по данным чрескожной биопсии). В подавляющем большинстве случаев – это клинически немые изменения. Отмечается небольшое увеличение размеров органов. Гепатомегалия формируется у 6-8% больных. Желтуха развивается крайне редко. Поражение печени отражается повышением ЩФ и у-глютамилтранспептидазы.
Сочетанное поражение слюнной железы с увеитом, парезом лицевого нерва, глазной симптоматикой и лихорадкой известно как увеопаротидный синдром. В 5-7% случаев развиваются периферические параличи и парезы. Очень редко, при высокой активности болезни развивается множественный кистозный остит Юинга преимущественно с поражением фаланг пальцев кисти и стоп.
В крови у 1/5 всех пациентов обнаруживают анемию, в 32% случаев – лейкопению, в 6-7% – эозинофилию. Гипергаммаглобулинемия, в зависимости от давности и остроты процесса, сопровождает 20-65% больных. У 3-17% выявляется значительная гиперкальциемия, а у 20-65% – гиперкальциурия. Но нефрокальциноз с почечной недостаточностью редки, ещё реже обнаруживается специфическое поражение почек с узелками Бека.
Диагноз саркоидоза, наряду с клинико-рентгенологической картиной, основывается на функциональных пробах, гистологических и иммунных исследованиях. Сцинтиграфия лёгких с галлием высокочувствительна, но не специфична. Цитологическое исследование промывных вод бронхов (лаважная жидкость) с типизацией клеток имеет диагностическую специфичность в 93-94% и чувствительность – 55%. Увеличение числа лимфоцитов до 30-50% от всех клеток в лаважной жидкости и Т4-лимфоцитов до 80% от числа лейкоцитов типично для саркоидоза. У детей увеличение количества Т4-лимфоцитов выражено в меньшей степени, чем у взрослых. Лимфоцитоз в бронхоальвеолярной жидкости и изменение соотношения CD4/CD8 долгое время сохраняются и на фоне лечения, в то время как рентгеновская картина нормализуется быстро.
Типично повышение лиэоцима в периферической крови. Концентрация мочевины в сыворотке повышена, но симптомов подагры не бывает.
Чем активнее саркоидоз, тем чаще выпадает негативная реакция Манту. При хроническом течении саркоидоза реакция Манту чаще положительна. Для гистологической верификации используют периферические ЛУ (биопсия шейных ЛУ даёт положительный результат в 80%), слизистую бронхов (вероятность положительных результатов – 50%). При остром течении саркоидоза (синдром Лёфгрена) для ДД с лимфомами возможна медиастиноскопия с прицельной биопсией (положительные результаты в 90%). Диффузное поражение лёгких может быть подтверждено трансбронхиальной биопсией (положительные результаты в 96%).
Для диагноза саркоидоза и контроля его активности показано определение активности ангиотензин-конвертинэнзима. У 60% больных активность АСЕ повышена, что соответствует активности макрофагов. Активность тканевого АСЕ максимально повышена в ЛУ, реже и меньше – в лёгких. Определение уровня АСЕ в спинномозговой жидкости рекомендуется для диагностики саркоидоза центральной нервной системы. Но достаточного числа исследований, чтобы оценить значимость тестов в педиатрии, нет. Кроме того, тесты неспецифичны. Активность АСЕ может быть повышена при гистоплазмозе, остром милиарнон ТБ, гепатитах, лимфомах. После исключения более редких заболеваний чувствительность теста составляет 85%, а специфичность – 89%. Ложноположительные результаты выпадают у здоровых в 4% случаев.
Высокой чувствительностью (80%) и специфичностью обладает реакция Никкерсона-Квайма. Для этого подкожно вводят стерильную суспензию человеческих тканей из узелка Бека. Через месяц у больного развивается типичный узелок Бека, верифицируемый гистологически. Сравнительная медленность получения результатов, относительная травматичность и возможность переноса в современных условиях некоторых очень тяжёлых заболеваний (вт.ч. СПИД!) привели к тому, что в современных условиях реакция Никкерсона-Квайма практически не применяется.
Лечение определяется лёгочным, офтальмологическим, кардиологическим синдромами и обменом кальция. Состояние лёгких регулярно контролируется рентгенологически и функциональными пробами, глаз – исследованиями с помощью щелевой лампы, сердца – 24-часовой ЭКГ. Средством выбора являетсяпреднизолонотерапия (1 мг/кг массы тела/сутки). Дозу снижают на протяжении многих месяцев, пока полностью не угаснут клинические проявления. Краткосрочный эффект кортикостероидов доказан, отдалённый – дискутируется. Асимптомные пациенты с двухсторонним увеличением ЛУ ворот лёгкого безизменения паренхимы лёгкого в кортикостероидах не нуждаются.
Гистиоцитоз – условное название группы заболеваний, общим признаком которых является пролиферация и накопление клеток системы фагоцитирующих макрофагов в поражённых тканях, при условии исключения болезней с известным механизмом и вторичным накоплением гистиоцитов (болезни накопления, хронические инфекции и т.д.). В общепедиатрической практике под термином гистиоцитоз понимают болезнь Абт-Леттерер-Зиве, Ханд-Шюллера-Кристиана и эозинофильную гранулему. Но известны и другие формы: семейный гемофагоцитарный синдром, ассоциированный с инфекциями гемофаго-цитарный синдром, синусовый гистиоцитоз с массивной лимфаденопатией (болезнь Дорфмана-Розаи), злокачественный гистиоцитоз (диагностические критерии дискутируются), истинная гистиоцитарная лимфома (отношение к гистиоцитозам обсуждается) и другие. Ряд гистиоцитозов рассматривается в группе первичных иммунодефицитов (семейный гемофагоцитарный лимфогистиоцитоз) или в детской онкогематологии (моноцитарный лейкоз, острый миеломоноцитарный лейкоз и др.).
При гистиоцитозах обнаруживаются хронические лёгочные инфильтраты и гранулемы, состоящие из эозинофилов, макрофагов, клеток Пирогова-Лангганса. Рентгенологически выявляют интерстициальную инфильтрацию, увеличение ЛУ и в далеко зашедших стадиях – сотовое лёгкое. Инфильтраты и кистевидные просветления чаще располагаются в верхушках лёгких и верхних полях, не затрагивая ворота. У 707о больных развивается спонтанный пневмоторакс. Причиной летального исхода могут быть деструкция лёгкого или наслоение инфекции.
У 20% больных с эозинофильной гранулёмой развиваются костные изменения и несахарный диабет. В ДД учитывают саркоидоз, бериллиоз, фиброзирующий альвеолит.
Похожие записи: