Эпидемиология

Posted by admin | Заболевания органов дыхания у детей | Среда 22 сентября 2010 23:21

В мире ежегодно пневмонией болеют 4 млн. детей и подростков, а в России — около 200 тысяч.

По данным зарубежных исследователей, заболеваемость пневмонией составляет приблизительно 20%о детей первого года жизни, 40-80%о детей дошкольного возраста. В школьном и подростковом возрасте ее частота снижается до 10%о. В России заболеваемость пневмонией, согласно исследованиям, проведенным с должным рентгенологическим контролем, находится в пределах 4-17% детей в возрасте 1 мес. -15 лет с максимумом в возрасте 1-3 лет. Она повышается в периоды эпидемий гриппа. Пневмония выявляется у 1-2 из 100 детей, заболевших 0P3. Заболеваемость врождённой пневмонией составляет 1,79 на 1000 живорождённых детей.

Различия в заболеваемости по зарубежным источникам и отечественных исследователей объясняется использованием более широких критериев диагностики в зарубежной практике. Так, некоторые исследователи считают, что наиболее частая причина пневмонии у детей — это вирусная инфекция, а бактериальные составляют только 10-30% всех пневмоний у детей.

Даже в экономически развитых странах мира смертность от внебольничных пневмоний (вместе с гриппом) достигает 13,1 на 100 000 населения, причём преимущественно за счёт детей раннего возраста. Из всех нозокомиальных пневмоний преобладают пневмонии, ассоциированные с вентиляцией легких (ВАП), превышая частоту пневмоний, неассоциированных с вентиляцией легких в 5-15 раз. Наибольшую угрозу в России представляют собой госпитальные пневмонии: их частота при внутрибольничных ОРВИ достигает 10% (то есть в 5-10 раз выше, чем при внебольничных), а летальность — 5-10%. На их долю приходится 50-75% всех смертельных исходов от пневмоний.

По данным Мизерницкого Ю.Л. с соавт. смертность от пневмонии в России составляет 5,9 на 100 тыс. населения. Необходимо отметить, что в нашей стране синдром внезапной смерти детей диагностируется очень редко и обычно верифицируются как смерть от пневмонии, что создает иллюзию высокой смертности от пневмонии на дому.

Определение и классификация

Пневмония — острое инфекционное заболевание легочной паренхимы, диагностируемое по синдрому дыхательных расстройств и/или физикальным данным, а также инфилыпративным изменениям на рентгенограмме.

Наличие инфильтративных изменений на рентгенограмме, по мнению ВОЗ, является «золотым стандартом» диагностики, что позволяет сузить круг состояний, трактуемых как пневмония. Из понятия пневмония исключены заболевания с диффузными изменениями легких не имеющие четких очаговых или инфильтративных изменений и не нуждающиеся в антибактериальной терапии. Также из рубрики «Пневмония» исключены поражения легких, обусловленные физическими и химическими факторами, имеющие аллергическую и сосудистую природу (пневмониты).

Рентгенологическое исследование для диагностики пневмонии желательно, но не обязательно; диагноз ставится у постели больного в тех случаях, когда очаговые или инфильтративные изменения вероятны.

По условиям инфицирования выделяют 2 основные группы пневмоний, которые имеют существенные различия в этиологии:

Внутрибольничные пневмонии следует подразделять на неассоциированные с вентиляцией легких (ВнАП) и ассоциированные с вентиляцией легких (ВАП), которые в свою очередь могут быть ранними (первые 72 часа ИВЛ) и поздними (более 3 суток на ИВЛ).

В отдельные группы относят: Аспирационную пневмонию

Пневмонию у иммунокомпрометированных лиц с тяжелыми дефектами иммунитета — врожденный иммунодефицит, ВИЧ-инфекция, онкологические заболевания, применение иммуносупрессивной терапии и др. Пневмонии у новорожденных:

— внутриутробные (врожденные, антенатальные в первые 72 часа жизни, интранатальные — на 4-7 день и более);

—  приобретенные (постнатальные;

—  внебольничные;

—  нозокомиальные.

По этиологическому и клинико-рентгенологическим признакам предлагается деление пневмоний на типичные и атипичные, хотя данное деление достаточно спорно и неоднозначно.

К атипичным в настоящее время относят пневмонии, вызванные внутриклеточными микроорганизмами: хламидиями, микоплазмой и легионеллами. Цитомегаловирусную и пневмоцистную пневмонии также нередко причисляют к атипичным, хотя они чаще встречаются у иммунокомпроментированных пациентов. Подвергается сомнению отнесение к атипичным пневмониям заболеваний, вызванных Coxiella burnetii (возбудитель Ку-лихорадки), а также некоторых вирусных инфекций, в частности SARS-синдрома, (коронавирус). Атипичность пневмонии проявляется не только особенностями клиники, но и рентгенологически (негомогенные, не имеющими четких границ инфильтративные изменения).

По клинико-рентгенологическим данным выделяют следующие виды пневмоний:

— очаговая;

— очагово-сливная;

— долевая (крупозная);

— сегментарная;

— интерстициальная.

Очаговые пневмонии — наиболее частая форма, очаги обычно единичные, размером 1 см и более. Множественные и более мелкие очаги характерны для хламидиоза.

Очагово-сливные пневмонии отличаются долевым или более крупным затемнением, на котором могут быть видны более плотные участки клеточной инфильтрации или полости деструкции.

Сегментарная пневмония характеризуется вовлечением всего сегмента, находящегося, как правило, в состоянии ателектаза. Обратное развитие сегментарной пневмонии отстаёт от регресса клинических проявлений.

Долевая (крупозная, пневмококковая) пневмония диагностируется преимущественно по клиническим данным; лобарный пневмонический инфильтрат может иметь отличную от пневмококка этиологию.

Интерстициальная пневмония достаточно редкая форма, при которой поражается интерстиций. Не исключено наличие очагов в легких. Эта форма наблюдается при пневмоцистозе и ЦМВ-инфекции.

По тяжести течения выделяют:

— нетяжелые пневмонии;

— тяжелые пневмонии: протекают с осложнениями и требуют интенсивной терапии легочно-сердечной недостаточности или токсикоза.

Основными осложнениями являются:

— плеврит;

— легочная деструкция (абсцесс, буллы, пневмоторакс, пиопневмоторакс);

— инфекционно-токсический шок. По течению выделяют:

— острые — при адекватном лечении неосложненные пневмонии вылечиваются за 2-4 недели, осложненные — за 1-2 месяца;

— затяжные — диагностируются при отсутствии обратной динамики процесса (обычно сегментарного) в сроки от 1,5 до 6 мес.

Этиология

Этиология пневмоний существенно зависит от возраста ребенка и места ее возникновения.

Врождённая пневмония при трансплацентарной передаче инфекции обусловлена преимущественно TORCH инфекцией: Toxoplasma gondii, rubella, cytomegalovirus, herpes simplex virus, а также Treponema pallium и Listeria monocytogenes. В этих ситуациях, как правило, развивается генерализованный процесс с поражением ЦНС и печени. Характерны высыпания на коже и слизистых, спленомегалия. Микроорганизмы, колонизирующие половые пути матери являются основными причинами заболевания при интранатальном инфицировании. Наиболее часто врождённую интранатальную пневмонию вызывают: Streptococcus группы Ь, особенно 1 и 2 типами сероваров, С. trachomatis, Е. coli, Klebsiella spp. Значительно реже этиология пневмонии связана с Mycoplasma spp. и Ureaplasma urealiticum. Заболевание развивается обычно в течение первых 7 суток. Исключение составляет С. trachomatis, манифестация которой приходится на 3-7 недели жизни. У недоношенных новорожденных, получающих иммуносупрессивную терапию и, у рождённых от иммунокомпрометированных матерей (особенно инфицированных ВИЧ) пневмония нередко вызывается Pneumocystis carinii, Ureaplasma urealyticum и Mycoplasma hominis.

Внебольничные пневмонии новорожденных могут развиваться, начиная с 2-4 недели жизни. В первое полугодие жизни существенная роль принадлежит предшествующей вирусной инфекции, как самостоятельной причине пневмонии, так и в сочетании с микроорганизмами. Ведущей является РС-вирусная инфекция (50%), а также парагрипп 3 и 1 типов. Остальные вирусы встречаются значительно реже. Типичные пневмонии вызываются вирусно-бактериальными ассоциациями с преобладанием 5. aureus, Str. pyogenes, Е coli, К. pneumoniae. Следует учесть, что более чем у половины больных типичные пневмонии связаны с аспирацией пищи, начальными проявлениями муковисцидоза, первичным иммунодефицитом. Значительно реже этиология пневмонии обусловлена Moraxella catarrhalis и атипичной флорой (С. trachomatis). Значение М. pneumoniae, Str. pneumoniae, Н. influenzae (не выше 10%) в отличие от детей более старшего возраста невелико. Это обусловлено наличием пассивного материнского иммунитета.

Со второго полугодия жизни и особенно после 1 года резко возрастает причинная роль Str. pneumoniae, который выделяется более чем в 50% случаев в возрасте 1-6 лет. А если учесть, что этиология пневмонии устанавливается не более чем у 50% детей, то можно считать Str. pneumoniae встречается у 90%. детей с расшифрованной бактериальной внебольничной типичной пневмонией. Н. influenzae типа Ь встречается у 10-12% больных. Атипичные пневмонии, вызванные М. pneumoniae, наблюдаются в этой возрастной группе не более чем у 10-15% больных, хламидийная инфекция не типична для данного возраста (3-5%).

Особенностью школьного возраста является существенный рост атипичной флоры (до 50%) в этиологии внебольничных пневмоний М. pneumoniae (20-40%) и С. pneumoniae (7-24%). Роль другого атипичного возбудителя пневмонии — L. pneumophila в России незначительна по сравнению с зарубежными странами. Доминирующая роль Str. pneumoniae при типичной форме пневмонии сохраняется (35-90%). Частота встречаемости Н. influenzae типа b в этой возрастной группе не превышает 3%.

Совершенно иная этиологическая структура нозокомиальных (госпитальных пневмоний). Их может вызывать как больничная флора, обычно резистентная к антибиотикам, так и собственная флора больного. Спектр возбудителей во многом определяется профилем стационара, а также терапией, которая проводится больному. В целом, преобладает Pseudomonas spp., метициллин-резистентный Staphylococcus aureus и Staphylococcus epidermidis, Klebsiella pneumoniae, Aanetobacter spp., Escherichia coli, Serracii spp., Bacteroides spp, грибковая инфекция (Candida albicans, Aspergilus) и др. Эти возбудители нередко попадают в лёгкие при различных манипуляциях. По данным ряда авторов в педиатрических стационарах пневмонии в 21,1% случаев имеют чисто вирусную природу.

Этиология вентиляционно-ассоциированных пневмоний обусловлена сроками начала ИВЛ. При ранней ИВЛ (в ближайшие часы после поступления в стационар) развившаяся пневмония будет обусловлена аутофлорой больного впервые. С 4-го дня происходит смена этих возбудителей на грамотрицательную кишечную флору (Pseudomonas spp, Serracii spp., Klebsiella spp. и др.). Если ИВЛ проводилась не ранее 3-5 дня пребывания ребенка в стационаре, вероятнее всего в этиологии пневмонии будет преобладать внутрибольничная инфекция.

Этиология пневмонии у иммунокомпрометированных пациентов разнообразна. ВИЧ-инфекция предрасполагает к пневмонии, вызываемой Pneumocystis саппае. Наличие данного возбудителя практически всегда должно рассматриваться в контексте ВИЧ-инфекции. Реже пневмонию вызывает Cytomegabvirus, Mycobacterium avium-intercellulare и грибы (у детей раннего возраста преобладает Candida, у старших — Aspergilus). У детей с первичными клеточными иммунодефицитами пневмонии чаще обусловлены Pneumocystis сап пае и Candida albicans, при гуморальных формах — Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus spp., Enterobactencea. При нейтропениях преобладают Streptococcus pneumoniae, Enterobactenaceae, Candida albicans, Aspergilus. У детей, перенесших трансплантацию костного мозга, на фоне нейтропении преобладают пневмонии, вызванные Staphylococcus spp. и Pseudomonas spp., позже — Cytomegalovirus, adenovirus, herpes, обычно в сочетании с P. cannii и С. albicans.

К иммунокомпрометированным пациентам следует относить и недоношенных детей. Пневмония у них чаще всего обусловлена Pneumocystis cannii, Ureaplasma urealyticum u Mycoplasma hominis.

Критерии диагностики, показания к госпитализации, факторы риска

Достоверным признаком пневмонии является обнаружение типичных инфильтративных изменений на рентгенограмме в задне-передней проекции. Боковая проекция желательна при локализации пневмонии в левой нижней доле.

Из клинических критериев внебольничных типичных пневмоний ведущее значение имеют 2 признака (категория доказательности А):

— наличие тахипноэ (>6О/мин у детей до 2-х мес; >50 у детей 2-12 мес; >40 у детей 1-5 лет) при отсутствии признаков бронхообструкции. Этот симптом особенно специфичен для детей раннего возраста. У старших детей и взрослых значение данного признака уменьшается;

— лихорадка свыше 38,5°, особенно если она сохраняется в течение 3-х и более дней и сопровождается токсикозом.

Дополнительные критерии:

— влажный (реже сухой) кашель. Необходимо учитывать, что кашель не является ранним признаком заболевания. Тем не менее, отсутствие кашля с большой вероятностью исключает пневмонию;

— физикальные изменения в лёгких, свидетельствующие об инфильтративном процессе: укорочение перкуторного звука и/или локальные ассиметричные крепитирующие и мелкопузырчатые хрипы, ослабленное дыхание

над ограниченным участком лёгкого, бронхиальное дыхание, бронхофония. Наличие хотя бы одного локального симптома встречается у 80% больных, но их отсутствие диагнозу пневмонии не противоречит. Отсутствие гематологических сдвигов не исключает диагноза пневмонии.

После установления диагноза пневмонии желательно провести этиологическую идентификацию заболевания.

Имеет смысл проведение этиологической диагностики при затяжных и атипичных пневмониях. Серологическая диагностика (ПЦР, моноклональные антитела, ИФА) представляет больше эпидемиологический, чем клинический интерес. При применении ПЦР, ИФА следует исследовать парные сыворотки.

Некоторые вирусные агенты (РСВ, грипп, парагрипп, аденовирус) могут быть идентифицированы с помощью культуральных исследований, ПЦР или иммунофлюоресцентного окрашивания инфицированных эпителиальных клеток, полученных при смывах с носоглотки. При подозрении на этиологическую роль Chlamydophila spp., Mycoplasma pneumoniae, Legionella pneumophilia, Candida albicans, Aspergilus, Pneumocystis cannii, Cytomegalovirus и других вирусов проводится исследование мокроты с помощью ПЦР, ИФА.

Необходимо отметить, что нередко невозможно определить клиническое значение выделенного возбудителя: носительство, суперинфекция, контаминации микрофлорой ротоглотки.

Клинико-рентгенологическими критериями внутрибольничной пневмонии являются:

— появление очагово-инфилыративных изменений в легких на рентгенограмме;

— повышение температуры тела >39,0°С;

— Ра02 <70 мм рт.ст. (при дыхании комнатным воздухом) или PaO2/Fi02
<240 мм рт.ст. (при ИВЛ или ингаляции кислорода);

— кашель, одышка, аускультативные и перкуторные признаки пневмонии;

— лейкопения <4х10’/л или лейкоцитоз >12-109/л с палочкоядерным сдвигом >10%.

В отличие от внебольничных пневмоний, микробиологическое исследование представляет не только эпидемиологическое, но и клиническое значение. Материалами для микробиологического исследования являются мокрота, аспираты из носоглотки, трахеостомы и эндотрахеальной трубки, посевы пунктата плеврального содержимого. Всем детям с предполагаемой внутрибольничной пневмонией показан посев крови.

Инвазивные процедуры: бронхоскопия и бронхоальвеолярный лаваж, аспирация или биопсия легкого, могут быть необходимы для получения образцов культур у иммунокомпрометированных пациентов или когда клиническая картина необычна.

Показаниями к госпитализации при внебольничных пневмониях являются (примерно 20% всех случаев):

1.Умеренный или тяжелый респираторный дистресс.

2.Недостаточность ответа на антибактериальную терапию.

3.Наличие осложнений (плеврит, эмпиема, пневматоцеле, абсцесс, лёгочная деструкция, инфекционно-токсический шок).

4.Долевые уплотнения более чем в одной доле.

5.Модифицирующие факторы, независимо от тяжести заболевания:

1.Возраст ребенка менее 2 месяцев независимо от сложности и распространенности процесса.

2.Возраст ребенка не более 3 лет при лобарном поражении легких.

3.Дети с тяжелой энцефалопатией любого генеза.

4.Дети первого года жизни с внутриутробной инфекцией.

5.Дети с гипотрофией 2-3 степени любого генеза.

6.Дети с врожденными пороками развития, особенно с врождёнными пороками сердца и крупных сосудов.

7.Дети, страдающие такими хроническими заболеваниями, как хронические заболевания легких, включая бронхолегочную дисплазию, заболевания сердечно-сосудистой системы, нефриты, онкогематологические заболевания.

8.Иммунокомпрометированные пациенты (длительно леченные глюкокортикоидами, цитостатиками).

9.Дети, находящиеся в домах ребенка и детских домах.

10.Дети из социально неблагополучных семей.

11.Дети из плохих социально-бытовых условий содержания.

Критерии госпитализации в отделение реанимации и интенсивной терапии:

— Втяжение уступчивых мест грудной клетки, особенно яремной ямки.

— Нарушение ритма дыхания.

— Признаки острой сердечно-сосудистой недостаточности. Инфекционно-токсический шок, артериальная гипотония.

— Некупируемая гипертермия или прогрессирующая гипотермия

— Нарушение сознания, судороги.

— Наличие осложнений (плеврит, эмпиема, пневматоцеле, абсцесс, лёгочная деструкция и др.). В этих ситуациях должна быть доступна хирургическая помощь.

Пневмонии, вызванные гемофильной палочкой

Чаще всего пневмония вызывается нетипируемой Н. Influenzae и значительно реже Н. Influenzae типа Ь. Эти пневмонии отличает более тяжёлое течение с осложнениями (синпневмонический плеврит, пневмоторакс, менингит, сепсис). Для Hib-инфекции типична массивная инфильтрация с захватом доли или нескольких долей, а также склонность к деструкции. Диагноз документируется выделением гемофильной палочки из плеврального экссудата, абсцесса, крови.

Нет комментариев »

No comments yet.

RSS feed for comments on this post. TrackBack URI

Leave a comment