БРОНХИТЫ У ДЕТЕЙ

Posted by admin | Заболевания органов дыхания у детей | Среда 22 сентября 2010 23:21

БРОНХИТЫ У ДЕТЕЙ

Бронхит — это диффузное воспаление слизистой оболочки и подслизистой ткани бронхов любого калибра (без признаков пневмонии), которое в подавляющем большинстве случаев связано с инфекцией. Локализованные изменения бронхов (например, вокруг инородного тела, в зоне пневмосклероза и т. д.) обозначаются соответствующим образом (односторонний бронхит, бронхит приводящего бронха и т. д.) с изменением характера воспаления слизистой (катаральный, слизисто-гнойный, гнойный эндобронхит).

Бронхиты подразделяются на острый, острый обструктивный, бронхиолит (в т.ч. облитерирующий), рецидивирующий, рецидивирующий обструктивный и хронический бронхиты (первичный и вторичный).

Острый бронхит — проявление респираторной инфекции, которое характеризуется остро возникающим воспалением слизистой оболочки трахеобронхиального дерева. Помимо инфекции он может быть вызван химическими, физическими факторами, а также аллергенами.

Острый обструктивный бронхит — вид острого бронхита, характеризующийся бронхообструктивным синдромом, связанным с нарушением бронхиальной проходимости.

Бронхиолит — это острое респираторное заболевание детей раннего возраста в результате воспаления мелких дыхательных путей (бронхиол). При бронхиолите преобладает отёчность слизистой, свистящее дыхание. Часто он является первым обструктивным заболеванием в грудном возрасте.

Рецидивирующий бронхит характеризуется эпизодами острого или обструктивного бронхита, которые повторяются 3 и больше раз в год. Эпизоды бронхита характеризуются длительностью клинических проявлений (2 и более недель).

Облитерирующий бронхиолит — это нечастая форма хронического бронхиолита, при которой имеется эндобронхиальная грануляционная ткань и перибронхиальный фиброз.

Первичный хронический бронхит представляет собой хроническое распространенное воспалительное поражение бронхов с продуктивным кашлем, разнокалиберными влажными хрипами в легких в течение нескольких месяцев и обострениями не менее 2-3-х в год на протяжении 2-х лет. Для хронического бронхита характерно диффузное поражение бронхов при отсутствии локального пневмосклероза.

Вторичный хронический бронхит, являясь составной частью многих хронических болезней легких (системные и наследственные заболевания, пороки развития легких и бронхов, синдром цилиарной дискинезии, синдром хронической аспирации пищи и др.), ответственен за основные клинические проявления: постоянный кашель, гиперсекрецию бронхиального секрета, наличие стабильных хрипов в легких, нарушение функции внешнего дыхания.

По МКБ 10 выделяются следующие виды хронического бронхита:

J40 Бронхит неуточнённый острый или хронический;

341 Простой и слизисто-гнойный хронический бронхит;

341.0Простой хронический бронхит;

341.1Слизисто-гнойный хронический бронхит;

341.8 Смешанный простой и слизисто-гнойный хронический бронхит.

Этиология и эпидемиология

Острый бронхит обычно является проявлением респираторной инфекции и чаще всего вирусной. Ряд авторов указывают на этиологическую значимость вирусно-бактериальных ассоциаций: до 40-45% всех случаев бронхита. Значительно реже он возникает под влиянием химических и физических факторов, а также аллергенов. Бронхит могут вызывать практически все вирусы, поражающие дыхательные пути, в том числе риновирусы, ортомиксовирусы, парамиксовирусы, респираторно-синцитиальные вирусы, аденовирусы, коронавирусы, энтеровирусы и др.

Практически все вирусы вызывают клинически сходную симптоматику. Однако многие из вирусных агентов вызывают более или менее характерные синдромы, позволяющие с достаточной долей вероятности предположить этиологию инфекционного заболевания клинически.

Большинство обструктивных форм бронхитов и бронхиолита обусловливают PC-вирусная и парагриппозная 3 типа инфекции (особенно часто вызывают обструктивные бронхиты и бронхиолиты у грудных детей). На остальные вирусы приходится не более 10-20% случаев. В последние годы у детей раннего возраста в этиологии бронхообструктивного синдрома отмечается роль коронавирусов, персистенции цитомегаловирусной и герпетической инфекции. У школьников наиболее часто обструктивный бронхит вызывает Mycoplasma pneumoniae, в то время как в раннем возрасте микоплазма этиологически значима при поражении верхних дыхательных путей и значительно реже для бронхита. Облитерирующий бронхиолит типичен для аденовирусной инфекции (3, 7 и 21 типа). Описана связь с гриппом, корью, коклюшем и М. Pneumoniae. У старших детей и взрослых, облитерирующий бронхиолит также связан с воздействием ингаляционных токсинов, заболеваниями соединительной ткани.

В последние годы возросло число случаев бронхита, вызванных Chi. pneumoniae и Moraxella catarrhalis, особенно у детей, ранее лечившихся антибиотиками. Chi. trachomatis нередко вызывает острый бронхит без обструкции у детей первых шести месяцев жизни. Бактериальные бронхиты редко имеют самостоятельное значение, а развиваются у детей с нарушениями дренажной функции бронхов (инородное тело, стеноз гортани, интубация, трахеостома, привычная аспирация пищи, ГЭРБ, муковисцидоз и др.). Наиболее часто бактериальные и вирусно-бактериальные бронхиты наблюдаются у грудных детей и новорожденных. Появление в мокроте при бронхите на фоне ОРВИ бескапсульных Н. influenzae и пневмококков не дает основания говорить об их участии в развитии болезни, так как они не вызывают характерных для микробного воспаления общих нарушений, а антибактериальная терапия не влияет на течение такого бронхита.

Промышленное и бытовое загрязнение атмосферного воздуха (СО2
диоксид азота, дым, запылённость и др.), пассивное курение приводят к гиперреактивности бронхов, способствуя возникновению бронхита. Их действие особенно сильно проявляется у детей дошкольного возраста, приводя к рецидивированию заболевания. Повышенная заболеваемость рецидивирующими формами бронхита является важным показателем загрязнённости атмосферы в данном регионе.

Заболеваемость бронхитом зависит от эпидситуации по респираторным инфекциям (обычно холодные времена года) и колеблется в пределах 75-250 на 1000 детей в год. Возрастной пик заболеваемости приходится на 1-3 года. 06-структивные формы бронхита учащаются весной и осенью, вызванные микоплазмой — в конце лета и осенью, аденовирусные — каждые 3-5 лет во время небольших эпидемических вспышек.

Частота бронхиальной обструкции, развившейся на фоне инфекционных заболеваний нижних дыхательных путей у детей, составляет, по данным разных авторов, от 5 до 50%.

Бронхиолит — заболевание маленьких детей; приблизительно 50% детей переносят это заболевание во время первых двух лет жизни, и 95% детей имеют серологические признаки предшествующей инфекции к 3-х летнему возрасту. Дети приобретают инфекцию, когда общаются с членами семьи, которые обычно имеют симптомы инфекции верхних дыхательных путей или от инфицированных детей в местах дневного пребывания, чаще зимой и ранней весной. В основе бронхиолита лежит гиперсекреция слизи и гиперплазия слизистой, которые вызывают тяжёлую обструкцию на уровне бронхиол.

Рецидивирующие бронхиты вызываются теми же респираторными вирусами, что и острые бронхиты, но обнаруживаются они в 2 раза чаще, а виремия длится дольше, чем у детей с ОРВИ без бронхита. Есть доказательства персистенции РС-вируса. И если здоровые дети имеют лишь единичные эпизоды бронхита при ОРВИ эти больные практически при каждой ОРВИ, болеют бронхитом. Повышение чувствительности бронхиального дерева к вирусной инфекции связано, по крайней мере, с 2 факторами — бронхиальной гиперреактивностью и аллергической предрасположенностью. Около 60% детей с рецидивирующими бронхитами имеют признаки гиперреактивности бронхов, а 80% -положительные кожные аллергологические пробы и/или повышение уровня IgE. Реакция на аэроаллергены выявляется у 15% детей с рецидивирующим бронхитом и у 30% детей с рецидивирующим обструктивным бронхитом.

Для детей с рецидивирующим бронхитом характерны большое количество стигм дисэмбриогенеза, признаки дисплазии соединительной ткани. Особенно часто встречается пролапс митрального клапана, повышенная эластичность кожи и гипермобильность суставов.

Эндогенные или экзогенные причины, способствующие рецидивированию острого бронхита, ведут к снижению иммунологической реактивности ребенка.

Рост частоты рецидивирующих бронхитов свидетельствует о неблагополучии экологической ситуации. В неблагоприятных районах распространенность рецидивирующего бронхита в З-6 раз выше, чем в благоприятных. Как правило, эти дети состоят на диспансерном учете как часто болеющие ОРЗ. Дети с обструктивной формой рецидивирующего бронхита являются группой риска по формированию бронхиальной астмы. —

Обострения хронического бронхита вызываются преимущественно бактериальной флорой: H.influenzae, S.pneumoniae и M.catarrhalis. Имеют этиологическую значимость и некоторые вирусы: грипп, парагрипп, респираторно-синтициальный вирус, риновирусы, коронавирусы.

Клиника, критерии диагностики острого бронхита

1.Как и при всех ОРИ для бронхита характерен синдром общей интоксикации и катаральные явления. Симптомы бронхита развиваются, как правило, на 3-5 день от начала острого респираторного заболевания или ринофарингита. Главным клиническим симптомом острого бронхита является кашель, который в начале заболевания обычно сухой непродуктивный, а через несколько дней становится влажным с увеличивающимся количеством мокроты. Вторым по значимости симптомом острого бронхита являются жёсткое дыхание с диффузными сухими, крупно- и среднепузырчатыми хрипами, меняющимися при кашле при отсутствии перкуторной симптоматики. Гораздо реже встречаются мелкопузырчатые хрипы.

Обструктивный бронхит

В отличие от обструкции верхних дыхательных путей, обструкция нижних дыхательных путей, вызывает больше экспираторной, чем инспираторной симптоматики. Во время вдоха внутригрудное давление становится отрицательным относительно атмосферного. Следовательно, дыхательные пути имеют тенденцию увеличивать свой диаметр во время вдоха, и если нет реальной, относительно фиксированной обструкции (или увеличения секреции в дыхательных путях), во время вдоха дыхательных шумов немного или совсем нет. Внутригрудное давление увеличивается относительно атмосферного во время выдоха, имея тенденцию к коллапсу внутригрудных дыхательных путей, что вызывает свистящее дыхание. Частичная обструкция дыхательных путей может вызывать свист только во время поздней фазы выдоха. Из-за небольшого размера дыхательных путей, дети до 2-3-х лет жизни, более вероятно, свистят в ответ на вирусную инфекцию. Свистящее дыхание, которое локализовано в одной области грудной клетки, заслуживает особенно пристального диагностического внимания (например, инородное тело, компрессия лимфатическими узлами).

Бронхиальную обструкцию следует рассматривать как защитную реакцию, адаптацию бронхиального дерева при поражении реснитчатого эпителия с целью предотвращения попадания бактерий. Поэтому при обструктивном бронхите редко развивается пневмония.

Реакция детей на вирусную инфекцию в форме обструктивного бронхита обусловлена не аллергией, а гиперреактивностью бронхов с выделением вязкого секрета. Наличие аллергической предрасположенности способствует рецидивированию обструкции и формированию бронхиальной астмы. В то же время у детей с бронхиальной астмой на фоне респираторных инфекций часто развивается обострение, которое сопровождается бронхиальной обструкцией.

Нет комментариев »

No comments yet.

RSS feed for comments on this post. TrackBack URI

Leave a comment