ОСТРЫЙ ХОЛАНГИТ

Posted by admin | Общая и неотложная хирургия | Пятница 6 августа 2010 18:07

Острый холангит можно определить как острую пиогенную инфекцию, поражающую жёлчные протоки. Поскольку существует возможность быстрого прогрессирования заболевания, острый холангит — потенциально жизнеугрожаюшее состояние, требующее неотложного лечебного вмешательства.

Патогенез

Острый холангит возникает вследствие застоя желчи с последующим присоединением бактериальной инфекции. Несмотря на то что многие патологические процессы могут приводить к застою желчи, наиболее распространённые причины, вызывающие острый холангит, — камни жёлчных протоков, обструкция жёлчных протоков злокачественной опухолью и окклюзия билиарного стента. Желчная обструкция не обязательно должна быть полной, поскольку острый холангит может возникать ив частично обтурированной системе жёлчных протоков. В нормальном состоянии желчь стерильна; однако у 58% пациентов с бессимптомными камнями протоков посев желчи будет положительным, отражая бактериальную колонизацию. У тех пациентов. у которых развивается острый холангит, есть холангиовенозный рефлюкс бактерий и продуктов их жизнедеятельности из-за увеличения давления в системе жёлчных протоков. Такой холангиовенозный рефлюкс ведет к бактериемии и индукции системного воспалительного ответа, а тот, в свою очередь, приводит к нарушению деятельности органов. Это нарушение и есть причина осложнений и смертности при остром холангите. Декомпрессия билиарного дерева устраняет воспалительный процесс.

Аэробные грамотрнцательные бациллы (£. co/i, Klebsiella, Pseiuiomonas species), энтерококки и анаэробы ~ наиболее часто высеваемые из желчи микроорганизмы у пациентов с острым холангитом. У 50% пациентов анаэробные микроорганизмы мот сочетаться с аэробными. У пожилых полимикробная инфекция вероятнее, чем мономикробная, и снова в большинстве случаев присутствует сопутствующая анаэробная инфекция. Примерно у 35% пациентов посев крови будет положительным с высеванием тех же микроорганизмов, что и из желчи. Путь, которым бактерии колонизируют желчь, неясен; но тип бактерий указывает, что они попадают в желчь из ЖКТ.

Клиническая картина

Клиническая картина острого холангита может варьировать от лёгких симптомов и признаков до тяжёлого септического шока. Классически пациенты с острым холангитом имеют симптомы и признаки, составляющие: боль в верхней части живота, желтуха и лихорадка. Однако полная триада может наблюдаться лишь у 22% пациентов. Клиническая картина может быть смазанной, особенно у пожилых пациентов. Обычно отмечают признаки нарушения сознания, нарушения ФПП, которые могут быть единственным указанием на диагноз. Острый холангит должен быть включён в спектр дифференциальной диагностики и в отношении всех пациентов с ознобом. Этот симптом нередко возникает у пациентов, которым перед этим был эндоскопически установлен билиарный стент. Озноб — основной признаком обструкции инфицированного стента. С другой стороны, острый холангит может проявляться признаками септического шока и полиорганной недостаточности. Поскольку у пациентов с обструкцией жёлчных протоков септических шок может развиваться быстро, диагноз «острый холангит» должен рассматриваться в отношении всех пациентов, имеющих желтуху и признаки сепсиса.

Обследование

ФПП с признаками холестаза определяют у большинства пациентов с острым холангитом. Выявляют подъём концентрации билирубина, активности щелочной фосфатазы и гамма-глутамил трансферазы. Однако показатели билирубина сыворотки бывают и нормальными — при остром холангите, возникающем на фоне частичной обструкции жёлчных протоков, поскольку оставшаяся часть печени способна компенсировать утраченную ёмкость гепатоцитов. Типичное проявление — нейтрофилия. Кроме того, может возрастать активность амилазы сыворотки. Могут возникать нарушения коагулограммы: либо как последствие длительной обструкции жёлчных протоков, приводящей к дефициту витамина К, либо из-за диссеминированного виутрисосудистого свёртывания. Обязателен посев крови.

Наилучший первичный метод радиологической диагностики — трансабдоминальное УЗИ. Оно покажет признаки обструкции жёлчных протоков, хотя возможны ложноотрицательные результаты. Кроме того, благодаря УЗИ можно диагностировать вызвавшее острый холангит заболевание.

КТ поможет обнаружить дилатацию жёлчных протоков у 78% пациентов с острым холангитом, уровень обструкции — у 65%, а причину обструкции — у 61%. Однако она дает не больше первичной информации, чем УЗИ.

Несмотря на определение точного места и природы обструкции жёлчных протоков, может потребоваться прямая визуализация с помощью ЭРХПГ или чрескожной транспечёночной холангиографии. Истинная ценность этих методов — их можно использовать для терапевтического вмешательства. По этой причине, хотя МРХПГ характеризуют как точный метод идентификации обструкции жёлчных протоков и вызвавшей её причины, МРХПГ не играет роли в раннем ведении пациентов с острым холангитом.

Тактика ведения

Цель первичной интенсивной терапии — достижение адекватной доставки кислорода, назначение соответствующего объема инфузионной терапии и соответствующего обезболивания. Эффективность терапии оценивают путём тщательного мониторинга витальных признаков, а поскольку возможна быстрая декомпенсация, пациентам обычно требуется пребывание в условиях отделения интенсивной терапии.

Аэробные грамотрнцательные бактерии — наиболее распространённые возбудители острого холангита, и поэтому следует начинать лечение с эмпирической терапии антибиотиками, действующими на эти бактерии. Несмотря на то что анаэробные бактерии редко высеваются из крови, их часто обнаруживают в посеве желчи в сочетании с аэробными бактериями, поэтому в спектре назначаемых антибиотиков должна присутствовать анаэробная активность. Пиперациллин — пенициллин широкого спектра действия, активный в отношении грамотрицательных бацилл, энтерококков и анаэробов. Дополнение ингибитора р-лактамаз тазобактама расширяет спектр активности.

В рандомизированном клиническом исследовании, включавшем 96 пациентов с острым холангитом, пиперациллин® имел сходную эффективность в сочетании с ампициллином и тобрамицином, существенное улучшение наблюдалось у 70% пациентов. В другом рандомизированном исследовании, оценивавшем антибиотикотерапию одним препаратом, Сунг и соавт. показали, что внутривенное введение только ципрофлоксацина улучшает клиническое состояние в 85% случаев и имеет эффективность, подобную комбинации цефтазидима, ампициллина и метронидазола. Несмотря на то что соответствующая антибиотикотерапия существенна, ключевой момент для успешного разрешения заболевания — уменьшение обструкции жёлчных путей. Экстренное оперативное вмешательство связано с существенным риском, публикуемая смертность составляет 20%, а частота осложнений у пациентов с тяжёлым острым холангитом — 50%. Таким образом, в настоящее время основа лечения — эндоскопическое дренирование жёлчных протоков, оно приносит лучшие результаты в сравнении с хирургическим вмешательством.  Преимущества эндоскопического лечения 1 . над хирургическим подтверждено рандомизированнным контролируемым исследованием. Оно показало существенно меньшее число осложнений и более низкую смертность среди тех пациентов, которые подверглись эндоскопическому дренированию. Метод нехирургического дренирования жёлчных протоков из-за своей простоты может показаться менее полезным для достижения адекватного дренирования. Тем не менее в рандомизированном исследовании Ли и соавт.  показали, что декомпрессия желчных протоков при остром холангите с установкой билиарного стента без сфинктеротомии была не менее эффективной, чем установка назобилиарного дренажа. У пациентов, в отношении которых ЭРХПГ была неэффективна, при остром состоянии следует проводить дренирование с помощью чрескожной транспечёночной холангиографии, даже если у них нет дилатации внутрипечёночных жёлчных протоков. В первую очередь как этапную процедуру целесообразно применять наружное дренирование с размещением билиарного стента.

В случаях, когда острый холангит связан с жёлчными камнями, после разрешения эпизода обострения адекватный клиренс жёлчных протоков должен быть подтверждён прямой холангиографией, ЭРХПГ, МРХПГ с высоким разрешением или оперативной холангиографией. Если нет противопоказаний, проводят холеци- стэктомию, дабы снизить риск дальнейших, связанных с жёлчными камнями, осложнений.

Таким образом, эффективное ведение пациентов с острым холангитом требует как антибиотикотерапии, так и устранения обструкции жёлчных протоков. Эндоскопическое и чрескожное дренирования эффективны на ранних стадиях, но у определенных пациентов могут выполнить роль окончательного лечения.

Нет комментариев »

No comments yet.

RSS feed for comments on this post. TrackBack URI

Leave a comment