Нехирургические способы декомпрессии жёлчного пузыря при остром холецистите

Posted by admin | Общая и неотложная хирургия | Понедельник 2 августа 2010 15:32

Хотя ранняя лапароскопическая холецистэктомия — оптимальный метод лечения острого холецистита, она бывает неприменима к некоторым пациентам из-за сопутствующих заболеваний. Подходящая альтернатива в отношении этих пациентов — чрескожная холецистостомия под ультразвуковым контролем (рис. 8-7). Если диагноз сомнителен — например, пациент отделения интенсивной терапии находится в тяжёлом состоянии, — чрескожная холецистостомия может послужить и диагностической манипуляцией. Успешное дренирование жёлчного пузыря возможно у 90% пациентов. Хотя каннюляцию жёлчного пузыря можно выполнить трансперитонеальным доступом, транспечёночный доступ предпочтительнее, поскольку имеет меньший риск жёлчного перитонита и раннего формирования холецистостомического свища. После постановки дренажной трубки в жёлчный пузырь устанавливают свободное дренирование, так же можно проводить инсталляцию антибиотиков. Подтверждено, что простая аспирация из желчного пузыря не менее эффективна, чем обычное холециетостомическое дренирование. Признаки эффективности процедуры обычно появляются в течение 24~48 ч, поэтому, если у пациента не возникает быстрого улучшения, следует предположить возможность осложнений острого холецистита (некроз жёлчного пузыря, перфорация) или осложнений, возникших из-за установки дренажной трубки (печка желчи, перфорация внутреннего органа) и пересмотреть вопрос об оперативном вмешательстве. Холецистостомическую трубку оставляют до формирования свища. Может быть проведено контрастное рентгенологическое исследование в виде «тубограммы» ~ для подтверждения правильной установки дренажной трубки, раскрытого состояния жёлчного пузыря и проходимости общего жёлчного протока, а также чтобы определить присутствие и локализацию жёлчных камней.

Одно рандомизированное клиническое исследование оценило роль чрескожной холецистэктомии у пациентов с острым холециститом, в отношении которых хирургическое вмешательство было бы весьма рискованным [30]. В этом исследовании данные 123 пациентов с острым холециститом и оценкой по шкале APACHE II 12 и более баллов, были рандомизированы по двум параметрам: проведение чрескожной холецистостомии (п = 60) или консервативной терапии (п = 63). Чрескожная холецистостомия оказалась связанной с серьёзными осложнениями на начальной стадии исследования, хотя это произошло из-за использования нефиксируемых дренажей, устанавливаемых под контролем КТ. Смена метода установки дренажа — на фиксируемый транспечёночный под контролем УЗИ — помогла снизить частоту связанных с методикой осложнений. Тем не менее исследование показало, доля случаев клинического разрешения (чрескожная холецистостомия 86%, а консервативная терапия 87%) и смертности (17,5% против 13%) в сравниваемых группах была сходной. Отсюда можно сделать вывод, что чрескожную холецистостомию следует применять в том случае, если пациенты не готовы к хирургическому вмешательству. Вместе с тем у них не отмечают быстрого улучшения симптомов при проведении стандартной традиционной терапии.

После завершения острой стадии заболевания встаёт вопрос о необходимости окончательного лечения. Рецидивы возникают примерно у трети пациентов, которые прежде перенесли острый калькулёзный холецистит и не прошли заключительную стадию лечения. Поэтому следует подумать о проведении холецистэктомии после оптимизации сопутствующего заболевания благодаря лекарственной терапии. У тех пациентов, которым хирургическое лечение абсолютно противопоказано, холецистостомическая трубка может быть оставлена «как есть» на длительный период. Холелитиаз также можно лечить с помощью чрескожной экстракции желчных камней или с помощью прямого растворения растворителями. Однако нередко после применения этих методов лечения возникают рецидивы. Исследования подтверждают, что у 10—20% пациентов, подвергшихся лечению такими методами, в дальнейшем снова появляются симптомы.

Нет комментариев »

No comments yet.

RSS feed for comments on this post. TrackBack URI

Leave a comment