Тактика ведения пациентов с острым заболеванием жёлчного пузыря и с подозрением на камни жёлчных протоков

Posted by admin | Общая и неотложная хирургия | Вторник 27 июля 2010 12:58

У пациентов с функциональными пробами печени, соответствующими обструкции, ультразвуковыми признаками дилатации жёлчных протоков и/или признаками камней в протоках предоперационное исследование жёлчных протоков — общепринятая практика. Однако в ситуации острого заболевания несколько дополнительных факторов осложняют процесс принятия решения. Если присутствуют признаки генерализованного перитонита, тогда нельзя задерживаться с оперативным вмешательством, а выявление камней общего жёлчного протока становится второстепенным вопросом. В этой ситуации камни протоков могут быть обнаружены во время операции. Кроме того, следует учитывать частичное совпадение клинической картины острого холангита и острого холецистита. Пациенты с нагноением, вторичным к внедрению камней в общий жёлчный проток, могут иметь болезненность и мышечное напряжение в верхней ча- сш живота. Несомненно, что те или иные подозрения вместе с находками на УЗИ должны приводить в каждом конкретном случае к соответствующему лечению камней жёлчных протоков.

В отношении большинства пациентов с острым холециститом и изменениями функциональных проб печени есть возможность оценить состояние общего жёлчного протока. Обычная стратегия ведения включает предоперационное проведение эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии (ЭРХПГ). Всё чаще применяют магнитно-резонансную холан- гиопанкреатографию (МРХПГ). Этот метод исследования хорош тем, что он неинвазивен и обнаруживает камни жёлчных протоков не менее точно, чем ЭРХПГ (рис. 8-2), хотя маленькие камни при проведении МРХПГ могут быть пропущены. В современной практике шире используют ЭРХПГ, поскольку метод сочетает возможность терапевтического вмешательства и диагностики (рис. 8-3).

Тактика ведения пациентов с острым заболеванием жёлчного пузыря и с подозрением на камни жёлчных протоков

Тактика ведения пациентов с острым заболеванием жёлчного пузыря и с подозрением на камни жёлчных протоков

Другая стратегия ведения больных — интраоперационная холангиография во время холецистэктомии (рис. 8-4). Если при интраоперационной холангиографии обнаруживают внедрившийся камень (проксимальная дилатация и затруднение поступления контраста в двенадцатиперстную кишку), то это — показание к вскрытию и обследованию общего жёлчного протока. Однако лечение по поводу необтурирующих камней можно откладывать во время исходного оперативного вмешательства, с послеоперационной ЭРХПГ и экстракцией камней. Основной риск при принятии стратегии послеоперационной ЭРХПГ заключается в том, что не удастся выполнить каинюляцию во время эндоскопии, что потребует второго хирургического вмешательства.

Тактика ведения пациентов с острым заболеванием жёлчного пузыря и с подозрением на камни жёлчных протоков

Известно, что многие хирурги более не рассматривают острый холецистит как противопоказание для лапароскопического вмешательства, а логичное расширение вмешательства заключается в сочетании лапароскопической холецистэктомии с лапароскопическим вскрытием общего жёлчного протока для лечения камней протока. Исследования, проведённые в Австралии и Норидже, поддерживают этот подход. Однако следует отметить, что эти исследования были проведены убеждёнными сторонниками лапароскопического вскрытия жёлчных протоков, а применение их методики в условиях тщательной оценки, вероятно, покажет значительно меньше положительных результатов. Рис. 8.5 иллюстрирует принятый нами в настоящее время алгоритм обследования и ведения пациентов с жёлчной коликой или острым холециститом и подозрением на камни жёлчных протоков.

Нет комментариев »

No comments yet.

RSS feed for comments on this post. TrackBack URI

Leave a comment