МАССИВНАЯ МЕКОНИАЛЬНАЯ АСПИРАЦИЯ

Posted by admin | Педиатрия | Суббота 24 июля 2010 2:44

Массивная мекониальная аспирация (ММА) — вид респираторного дистресс-синдрома, характеризующийся обструкцией дыхательных путей вследствие попадания в трахеобронхиальное дерево плода ОПВ.

Эпидемиология

Частота ММА составляет 1—5%, хотя меконий в ОПВ, по данным разных авторов, обнаруживают у 5—15%. Меконий в ОПВ у недоношенных детей обнаруживается реже — у 2—4%.

Этиология

ММА чаще наблюдают у переношенных и доношенных детей с внутриутробной анте- или интранатальной гипоксией. Внутриутробная гипоксия может вызывать отхождение мекония в ОПВ. Впоследствии плод может аспирировать окрашенные меконием ОПВ. В норме меконий состоит из эпителиальных клеток, волос плода, слизи и жёлчи. Попадая в дыхательные пути, он вызывает обструкцию и выраженную воспалительную реакцию, что приводит к развитию тяжёлой дыхательной недостаточности. Меконий в амниотической жидкости — тревожный признак РДС плода.

Предрасполагающие факторы:

• преэклампсия, эклампсия;

•         артериальная гипертензия;

•         перенашивание беременности;

•         сахарный диабет у матери;

•         снижение двигательной активности плода;

•         задержка внутриутробного развития;

•          курение матери;

•         хронические заболевания лёгких, сердечно-сосудистой системы.

Патогенез

Гипоксия и другие формы внутриутробного стресса плода провоцируют усиление перистальтики кишечника, расслабление наружного анального сфинктера и отхождение мекония. С увеличением гестационного возраста этот эффект усиливается. Именно поэтому при окрашивании ОПВ меконием в случае рождения недоношенного ребёнка следует считать, что он перенёс более тяжёлую гипоксию, чем переношенный новорождённый.

Появление при гипоксии у плода судорожных вдохов в анте- или интранатальном периодах может привести к аспирации мекониальных вод. Проникновение мекония в дистальные отделы дыхательных путей вызывает их полную или частичную обструкцию. В участках лёгких с полной обструкцией образуются ателектазы, при частичной обструкции происходит образование «воздушных ловушек» и перерастяжение лёгких (клапанный механизм), что увеличивает риск утечки воздуха до 10—20%.

В развитии аспирационной пневмонии играют роль два фактора: бактериальный — за счет низкого бактерицидного эффекта механических ОПВ — и химический — вследствие механического воздействия на слизистую оболочку бронхиального дерева (пневмонит). Возникает отёк бронхиол, сужается просвет мелких бронхов. Неравномерная вентиляция лёгких вследствие образования участков с частичной обструкцией дыхательных путей и присоединившаяся пневмония вызывают выраженную гиперкапнию и гипоксемию. Гипоксия, ацидоз и вздутие лёгких вызывают увеличение сосудистого сопротивления в лёгких. Это приводит к право-левому шунтированию крови на уровне предсердий и артериального протока и дальнейшему ухудшению насыщения крови кислородом.

Клиническая картина

Клиническая картина при ММА может быть различной, это зависит от тяжести гипоксии, количества и вязкости аспирирован- ных ОПВ. Как правило, дети рождаются с низкой оценкой по шкале Апгар. В первые минуты и часы жизни отмечают угнетение функций ЦНС, связанное с перенесённой перинатальной гипоксией.

Аспирация большого количества ОПВ у новорождённого вызывает острую обструкцию дыхательных путей, которая проявляется глубокими судорожными вдохами, цианозом и нарушениями газообмена.

При аспирации ОПВ в дистальные отделы дыхательных путей без полной обструкции развивается СДР, что обусловлено увеличением сопротивления дыхательных путей и образованием в лёгких «воздушных ловушек». Основные симптомы этого состояния — тахипноэ, раздувание крыльев носа, втяжение межреберий и цианоз. У некоторых детей без острой обструкции дыхательных путей клинические проявления аспирации мекония могут появиться позже. В таких случаях сразу после рождения отмечают лёгкий СДР, проявления которого нарастают через несколько часов по мере развития воспалительного процесса. При образовании в лёгких «воздушных ловушек» заметно увеличивается переднезадний размер грудной клетки. Аускультативно определяют разнокалиберные влажные хрипы и стридорозное дыхание.

При благоприятном течении даже в случае массивной аспирации рентгенограмма нормализуется ко 2-й нед, но повышенная пневматизация лёгких, участки фиброза, пневматоцеле могут сохраняться несколько месяцев. Летальность при ММА в случае несвоевременной санации трахеобронхиального дерева достигает 10% за счёт осложнений (утечки воздуха, инфекции).

Диагностика

Важную роль в диагностике ММА играют анамнестические и клинические данные. При определении газового состава крови обычно выявляют гипоксемию. В лёгких случаях гипервентиляция может вызвать дыхательный алкалоз, но у новорождённых с массивной аспирацией мекония, как правило, определяют дыхательный ацидоз и гиперкапнию. После тяжёлой перинатальной гипоксии обнаруживают комбинированный респираторно- метаболический ацидоз.

Типичные для ММА изменения на рентгенограмме грудной клетки — чрезмерное растяжение лёгких, уплощение диафрагмы, смещение органов средостения в поражённую сторону (чаще вправо), кардиомегалия. Обнаруживают грубые, с неровными контурами инфильтраты с вкраплениями эмфизематозных областей или полисегментарные ателектазы в виде треугольной тени, обращённой верхушкой к корню лёгкого. В некоторых случаях выявляют пневмоторакс и пневмомедиастинум.

Лечение

Лечение в родильном зале:

•         отсасывание содержимого ротоглотки сразу после рождения головы до первого вдоха ребёнка;

•         дополнительный обогрев ребёнка;

•         удаление мекония изо рта, глотки, носовых ходов и желудка после рождения ребёнка;

•         интубация трахеи с последующей санацией трахеобронхиального дерева;

•         ручная вентиляция мешком Амбу через маску или интубационную трубку.

Далее определяют способ кислородотерапии: через маску, кислородную палатку при нетяжёлой аспирации; ИВЛ при массивной аспирации после удаления мекония из трахеи с помощью вливания в трахею 1—2 мл стерильного изотонического раствора натрия хлорида. Санацию в первые 2 ч жизни повторяют каждые 30 мин, используя постуральный дренаж, массаж спины. Тактика кислородотерапии изложена выше.

Антибактериальная терапия показана при аспирации мекония, так как он способствует росту бактерий. Начинают с цефалоспоринов и аминогликозидов. Нередко у детей с ММА в первые сутки жизни отмечают лёгочную гипертензию, гиповолемию, патологический ацидоз, гипогликемию, гипокальциемию и т.д. Необходим контроль уровня гликемии, показателей кислотно-основного состояния (КОС), ЭКГ, артериального давления, основных электролитов с последующей их коррекцией. Как правило, в первые сутки детей не кормят; со 2-го дня жизни желательно начать энте- ральное питание с помощью соски или зонда в зависимости от тяжести состояния. При невозможности энтерального кормления проводят инфузионную терапию.

Профилактика

Профилактику начинают с выявления вышеизложенных предрасполагающих факторов и их коррекции. Во время родов при высоком риске гипоксии плода проводят мониторинг состояния плода. Если результаты оценки свидетельствуют о критическом состоянии плода, показано родоразрешение наиболее приемлемым способом (кесарево сечение, акушерские щипцы).

Диспансерное наблюдение

Диспансерное наблюдение детей, перенёсших ММА, осуществляют участковый педиатр (1 раз в месяц), невролог и окулист (1 раз в 3 мес).

Нет комментариев »

No comments yet.

RSS feed for comments on this post. TrackBack URI

Leave a comment