Хирургическое лечение при позднем распознавании перфорации

Posted by admin | Общая и неотложная хирургия | Вторник 1 июня 2010 12:09

Больше споров возникает относительно оптимального хирургического лечения больных с поздно диагностированными перфорациями грудного отдела пищевода. Возможные варианты включают: наложение первичного шва и дренирование, немедленную резекцию и реконструкцию, поэтапную реконструкцию и выведение пищевода. У больного с поздно распознанной перфорацией первичный шов пищевода всегда выполняют на отёчных, легко травмируемых, инфицированных тканях, поэтому добиться его герметичности очень трудно. Сторонники первичного шва добиваются выживаемости в 83—96% случаев, однако прорезывание швов с образованием контролируемой фистулы происходит у 33—83% больных (при распознавании перфорации через сутки). Свищи со временем заживают и, по наблюдениям авторов, не влияют на летальность. Тем не менее не удивительно, что такие больные обычно очень долго находятся в стационаре (до 68 сут), поэтому многие хирурги предпочитают резекцию пищевода. Напротив, длительное сохранение дренажей, связанное с питанием через еюностому, не требует длительной госпитализации.

Неконтролируемый гнойный процесс в подобных ситуациях, требующий последующих хирургических вмешательств, встречают редко. Как правило, применяют укрепление линии швов прилегающими тканями, однако, по-видимому, оно не улучшает результатов. При доброкачественных заболеваниях функции пищевода на отдалённых сроках после операции удовлетворительны.

Важно подчеркнуть, что в таких ситуациях могут формироваться ограниченные затёки в средостение, которые иногда удаётся дренировать чрескожно, ориентируясь на данные КТ. В большинстве случаев необходимо хорошее дренирование (трубкой с широким просветом) и хирургическая обработка через операционный доступ. Некоторые затёки в нижнем средостении можно дренировать как при помощи лапаротомии, так и при помощи лапароскопии. Следует помнить, что неадекватное дренирование абсцесса средостения может привести к катастрофическому вторичному кровотечению.

Резекция. Сторонники выполнения резекции на отдалённых сроках после перфорации сообщают о выживаемости, достигающей 85%, хотя среди больных группы высокого риска, после предшествующих попыток закрыть дефект в стенке пищевода, выживаемость несколько ниже (44%). Хирургический доступ в большинстве случаев трансторакальный, поскольку нужна обширная хирургическая обработка с удалением некротических тканей. Тем не менее в этих условиях успешно выполняли и трансхиатальную эзофагэктомию.

Отключение пищевода в сочетании с дренированием. В отчаянных ситуациях, пытаясь сохранить пищевод, хирурги выполняют различные варианты отключения пищевода в сочетании с дренированием. Большинство этих вмешательств включает: шейную эзофагостомию, декомпрессию пищевода трубкой, дренирование средостения и наложение питательной гастростомы или еюностомы. Безнадёжность ситуаций, в которых выполняют такие операции, сопровождается высокой летальностью (35—89%) .

Нет комментариев »

No comments yet.

RSS feed for comments on this post. TrackBack URI

Leave a comment