Спонтанный разрыв пищевода (синдром Бурхаве)

Posted by admin | Общая и неотложная хирургия | Четверг 3 июня 2010 13:03

Спонтанный разрыв пищевода

Спонтанный разрыв пищевода лечат иначе, чем перфорацию инструментами, поскольку при нём происходит обширное загрязнение средостения и плевры (это обычное следствие рвоты большим количеством пиши). Кроме того, при первичном обращении больного диагноз зачастую не устанавливают. В результате общая выживаемость гораздо ниже, чем при инструментальной перфорации у больного после голодания.

Объяснение синдрома Бурхаве как «спонтанной» перфорации пищевода отчасти неверно, поскольку данный синдром это одно из частных проявлений баротфавмы, вызванной дискоординированной рвотой при закрытом глоточно-пищеводном сфинктере.

Другие причины разрывов пищевода в этой группе включают: подъём тяжестей, бронхиальную астму, роды и длительный кашель. Отверстие может быть любых размеров. Обычно оно находится в нижнем отделе пищевода, чуть выше его нижнего сфинктера, на левой боковой стенке. Хотя разрыв может произойти и справа, левосторонняя локализация более характерна. Возможно, это связано с истончением мышечного слоя в данной области, передним перегибом пищевода и отсутствием поддерживающих структур. Поскольку к этой точке прилегает плевра левого лёгкого, она также разрывается.

Классические клинические проявления синдрома следующие: рвота, боль в нижней части грудной клетки и подкожная эмфизема. Боль обычно очень сильная и усиливается при глотании. Характерна одышка, скорее всего, следствие сочетания боли, ограничения подвижности грудной клетки и гидропневмоторакса. Вариабельность этих проявлений нередко приводит к ошибкам диагностики, по данным одного исследования достигающим 50%. Иногда рвота отсутствует, и больной поступает лишь с признаками пневмоторакса или плеврального выпота. В других случаях доминируют абдоминальные симптомы, из-за чего может быть выполнена напрасная лапаротомия.

Диагноз устанавливают на основании обзорной рентгенографии грудной клетки, при которой отклонения обнаруживают у 88% больных (рис. 6-3). Самая частая ошибка — невыполнение такой рентгенограммы, когда больной поступает с признаками катастрофы в верхнем отделе живота. На снимке обычно выявляют пневмоторакс, тень жидкости в плевральной полости и подкожную эмфизему. Ранним, хотя и малозаметным признаком может быть воздух в фасциальных пространствах средостения. Важным дополнением будет рентгеноконтрастное исследование (рис. 6-4), однако, как и при перфорации пищевода инструментами, оно не всегда выявляет разрыв. Характер отделяемого по дренажу из плевральной полости имеет диагностическую ценность (содержит ли оно частицы пищи, желчь, желудочный сок или амилазу). Кроме того, для подтверждения перфорации (при наличии плеврального дренажа) пациенту можно дать внутрь метиленовыи синий. Помощь в верификации диагноза способна оказать и КТ, выявляющая абсцессы средостения. В последнюю очередь стоит применить эндоскопическое исследование для определения локализации и распространённости перфорации.

Факторы риска, определяющие неблагоприятный исход, аналогичны тем, что возникают при перфорации пищевода инструментами: запоздалое начало лечения, размеры перфорации, первоначальное заболевание пищевода, степень загрязнения, возраст и общее состояние больного. Консервативное лечение применяют редко в связи с обширностью обсеменения. Возможности хирургического лечения включают дренирование, дренирование с первичным швом (с укреплением швов местными тканями или без него), резекцию, отключение пищевода и введение внугрипищеводного стента. Главные принципы лечения — тщательное удаление всех нежизнеспособных тканей, санация плевральной полости (возможно, с декортикацией лёгкого), ликвидация обструкции, а также дренирование средостения и плевры трубками. Ддя этого чаще всего используют левостороннюю торакотомию (или правостороннюю, если прорыв произошёл в правую плевральную полость). Чтобы хорошо осмотреть разрыв слизистой оболочки пищевода (который, как правило, больше, чем отверстие в мышечном слое), необходима эзофагомиотомия. После этого на стенку пищевода обычно удаётся наложить двухслойный шов. Обычно рекомендуют укрепление швов прилегающими тканями, хотя нет надёжных свидетельств в пользу этого. Некоторые хирурги также вводят большой Т-образный дренаж или расщеплённый торакальный дренаж, чтобы создать контролируемый свищ у больных со значительным обсеменением. Последующее лечение включает назначение антибиотиков, энтеральное питание через еюностому и различной продолжительности период искусственной вентиляции лёгких, вслед за которым начинают интенсивную физиотерапию.

Спонтанный разрыв пищевода (синдром Бурхаве)

Спонтанный разрыв пищевода (синдром Бурхаве)

В публикациях 1980-х годов неизменно сообщали о высокой летальности от этого заболевания (и пределах 30—60%). Однако по данным недавно опубликованного сообщения о 21 больном, 12 из которых были оперированы через сутки после разрыва (всем был выполнен первичный шов пищевода с хирургической обработкой и дренированием), госпитальный период составил 14 дней, а летальность — 14,3%. Такие же результаты были достигнуты после первичного шва, укреплённого манжеткой из дна желудка. Низкую летальность наблюдали и после эзофагэктомии с реконструкцией.

Сообщается о единственном случае успешного использования расширяющегося металлического стента с покрытием в сочетании с дренированием при небольшом разрыве пищевода. При использовании стента Rusch его можно удалить эндоскопически через какое-то время, когда пройдёт отёк. Однако расширяющиеся металлические сетчатые стенты удалить невозможно, поэтому могут возникнуть отдалённые проблемы, например, нарастание грануляционной ткани и внепищеводные эрозии. Таким образом, использовать их не рекомендуют.

Нет комментариев »

No comments yet.

RSS feed for comments on this post. TrackBack URI

Leave a comment