ПЕРФОРАТИВНАЯ ПЕПТИЧЕСКАЯ ЯЗВА И ИХ ЛЕЧЕНИЕ

Posted by admin | Общая и неотложная хирургия | Пятница 11 июня 2010 17:18

Перфоративная пептическая язва

Перфоративная пептическая язва является причиной большинства летальных исходов при язвенной болезни. Летальность при этом осложнении составляет 5—10%, достигая 40% у пожилых больных с язвами желудка. Продолжительные исследования в популяции показали, что в последние десятилетия экстренные операции по поводу перфоративных язв выполняют гораздо чаще, чем плановые вмешательства при язвенной болезни, причём послеоперационная летальность выше при перфоративных язвах. Полагают, что эти факты связаны со снижением плановых операций для лечения язвенной болезни, а также увеличением доли пожилых пациентов в секторе больных с перфоративными язвами. Приблизительно половина больных с перфоративными язвами не имеют язвенного анамнеза.

Большинство случаев перфоративных пептических язв связано с двумя факторами: хроническим приёмом нестероидных противовоспалительных препаратов и инфицированием Helicobacter pylori.

Классические проявления перфоративной язвы — внезапное появление интенсивной боли в эпигастрии и развитие перитонита в верхнем этаже брюшной полости со всеми его проявлениями. Тем не менее возможны бессимптомные («немые») перфорации у пожилых или ослабленных больных. Диагноз подтверждают при обнаружении свободного газа под диафрагмой, на прямой рентгенограмме в вертикальном положении больного. Однако этот симптом может быть отрицательным почти у 50% больных (также см. главу 5). При рентгенологическом исследовании с водорастворимым контрастом (его пациент принимает самостоятельно, или контраст вводят через назогастральный зонд) может выявляться вытекание содержимого желудка в брюшную полость (см. главу 5). На момент поступления у 50% больных перфорация прикрывается. Поэтому врачи, выступающие за консервативное лечение таких перфораций, применяют контрастную рентгенографию в качестве рутинного метода исследования при ведении этих пациентов.

В одном рандомизированном исследовании  сравнивали консервативное лечение перфоративных пептических язв с оперативным лечением. Хотя летальность была почти одинаковая, всё же частота нагноения и формирования абсцессов в брюшной полости была выше при консервативном подходе, и он оказался менее эффективным в отношении больных старше 70 лет.

Обычно лечение больных с перфоративными язвами включает интенсивную терапию, установку на зогастрального зонда и декомпрессию, устранение боли и назначение антибиотиков широкого спектра действия.

Хирургическое лечение перфоративных язв

Хирургическое лечение перфоративных язв насчитывает уже более 100 лет. На выработку эффективной оперативной тактики повлияли следующие факторы: большинство больных с данным диагнозом принадлежат к старшей возрастной группе популяции; данное заболевание является тяжелым само по себе; существуют определенные технические трудности при ушивании перфорации; высока частота неэффективности проводимого лечения или развития рецидивов, и не исключена вероятность первичного злокачественного процесса, осложненного изъязвлением и перфорацией. Летальность после дистальных резекций желудка, выполняемых по поводу перфоративных желудочных язв, нередко ниже, чем после обычного ушивания. Возможно, эти цифры отражают то, что пациенты были отобраны по тем или иным параметрам для проведения соответствующей операции. Так или иначе, ясно, что летальность резко возрастает у пожилых людей (от 4,3 до 29% у больных старше 65 лет). По данным опубликованных источников, простое ушивание перфоративных пептических язв выполняют гораздо чаще, чем резекции желудка.

Нет комментариев »

No comments yet.

RSS feed for comments on this post. TrackBack URI

Leave a comment