В процессе эндодонтического лечения возможно возникновение целого ряда осложнений, связанных как с врачебными ошибками, так и с особенностями течения патологического процесса в пульпе или периодонте, анатомическими особенностями зуба, состоянием индивидуальной иммунологической реактивности пациента.

В данном разделе мы рассмотрим лишь те осложнения, которые возникают в процессе механической обработки корневого канала и связаны, в большинстве случаев, с нарушением техники проведения эндодонтических манипуляций.

1. Блокада просвета канала дентинными опилками или мягкими тканями (рис. 458).

Причинами этого осложнения наиболее часто являются преждевременное использование файлов большого размера и несоблюдение правила возврата к инструменту меньшего диаметра для контроля проходимости канала на всем протяжении. К блокаде просвета канала могут также приводить неполное удаление пульпы и недостаточная ирригация (промывание) канала в процессе инструментальной обработки.

Профилактика. Чтобы избежать этого осложнения, нужно строго соблюдать правила и этапы инструментальной обработки корневого канала, обильно промывать канал после применения каждого эндодон гического инструмента.

Тактика врача. В случае блокады просвет канала следует обильно промыть, пройти на рабочую длину гонким инструментом (К-римером или пасфиндером), а затем разблокировать апикальное отверстие К-римером №06 или №08.

2.  Образование апикального расширения или уступа («zipping») (рис. 459).

Причиной создания в канале уступа или апикального расширения чаще всего бывает использование при работе в искривленном канале толстого, негибкого файла, не изогнутого предварительно по форме канала. При грубом вращении в канале изогнутого инструмента, канал принимает форму песочных часов (рис. 460).

Профилактика этого осложнения заключается в предупреждении блокирования просвета канала дентинными опилками. Необходимо также предварительно и вгибать инструменты в соответствии с кривизной капала, при расширении канала файлом следует совершать пилящие, а не вращательные движения. Резко снизил, риск создания в канале уступа или апикального расширения позволяет работа инструментами с неагрессивной верхушкой (batt-tip).

3.   Апикальная перфорация стенки корневого канала (см. рис. 461).

Причин апикальной перфорации стенки канала может быть несколько:

во-первых, попытка пройти капал с приложением значительного усилия при блокировании просвета дентинными опилками;

во-вторых, использование инструментов с агрессивной верхушкой;

в-третьих, использование машинных инструментов при обработке искривленных каналов.

Профилактика этого осложнения заключается в соблюдении следующих правил:

во-первых, при работе следует использовать технические приемы, направленные на предупреждение блокирования просвета канала дентинными опилками;

во-вторых, перед введением в канал инструмент следует изогнуть в соответствии с кривизной канала;

в-третьих, при расширении канала файлами следует совершать пилящие движения, количество вращательных движений должно быть минимальным;

в-четвертых, предпочтение следует отдавать инструментам с неагрессивной верхушкой (batt-tip).

4. Избыточное продольное расширение канала в средней трети на внутренней кривизне корня («stripping») (рис. 462);

Причинами этого осложнения, как правило, являются недооценка кривизны канала и работа в искривленном канале недостаточно изогнутыми инструментами.

Профилактика. Чтобы избежать избыточною расширения капала в области «малой кривизны», следует предварительно изгибать файлы в соответствии с кривизной каната, при обработке использовать «антиперфорационную технику», kouui файл прижимается к «большой кривизне» канала. Избежать этого осложнения позволяет также использование безопасных буравов (Safety Hedstroem), гибких файлов и вращающихся никель-титановых инструментов.

Следует избегать избыточного расширения узких, искривленных каналов: их рекомендуется расширять не больше, чем на 2-4 номера от первоначальной ширины.

5. Продольная перфорация стенки корневого канала (рис. 463).

Продольная перфорация стенки корневого канала является крайним вариантом предыдущего осложнения — избыточного продольного расширения канала в средней трети на «малой кривизне» корня.

Причинами ее наиболее часто являются: недооценка врачом кривизны канала, работа в искривленном канале недостаточно изогнутыми инструментами, чрезмерное расширение узкого канала. Кроме того, возникновению этого осложнения могут способствовать и анатомические особенности корня.

Профилактика продольной перфорации стенки корневого канала включает те же мероприятия и технические приемы, что и профилактика избыточного продольного расширения канала в средней трети на внутренней поверхности корня:

- предварительная оценка анатомо-топографичсских особенностей каналов и корней зуба на основании данных диагностической и (или) «измерительной» рентгенограмм;

- предварительный изгиб файлов;

-   применение «антиперфорационной техники»;

-   расширение канала не более, чем на 2—4 номера от первоначальной ширины.

6. Чрезмерное расширение («разрыв») апикального отверстия.

При этом осложнении происходит разрушение физиологического апикального сужения (рис. 464) и сформировать апикальный упор в данном случае не представляется возможным. Многие ученые, изучающие проблемы эндодонтии, приравнивают раскрытие апикального отверстия к перфорации (Боровский Е.В., 1999).

Причины такого осложнения могут быть различны.

Во-первых, это происходит при неправильном определении рабочей длины. Напоминаем, что, при удалении живой (витальной) пульпы рабочая длина должна быть на 1,5 мм меньше рентгенологической длины корня, а при удалении девитализированной, сильно инфицированной пульпы — на 1 мм меньше рентгенологической длины корня.

Во-вторых, при применении апикально-корональных методов, когда сначала определяется рабочая длина (рис. 465, а), а затем производится расширение канала, возможна «потеря рабочей длины». Это происходит за счет выпрямления изогнутого канала в процессе инструментальной обработки, в результате, рабочая длина может уменьшаться на 0,5—2 мм. Если не учитывать этот фактор, возможна избыточная обработка верхушечной части канала с «разрывом» апикального отверстия (рис. 465, б).

В-третьих, причиной чрезмерного расширения апикального отверстия может являться неверная техника обработки апикальной части канала.

В-четвертых, чрезмерное расширение апикального отверстиями может произведено врачом с лечебной целью, чтобы дать отток экссудату, вывести за верхушку лекарственное вещество.

В-пятых, причиной «разрыва» апикального отверстия может быть резорбция верхушки корня при периодонтите, когда физиологическое апикальное сужение разрушается не в результате врачебных манипуляций, а в результате патологическою процесса в периапикальной области.

При эндодонтическом лечении зубов у детей и подростков следует принимать во внимание также сроки резорбции и формирования у них корней молочных и постоянных зубов.

Профилактика «разрыва» апикального отверстия заключается в соблюдении в процессе эндодонтического лечения ряда правил:

-   точное определение рабочей длины и ее коррекция в процессе выпрямления корневого канала;

-   строгое соблюдение правил и методики обработки апикальной части канала;

-   аккуратная, без излишнего апикального давления, работа в области верхушки корня;

-   производство в сомнительных случаях дополнительных «измерительных» рентгенограмм;

-   применение в сомнительных случаях коронально-апикальных методов обработки корневых каналов.

Тактика врача. В данной ситуации нужно попытаться создать «искусственное апикальное сужение». Для этого канал обрабатывают на уточненную рабочую длину инструментом на 2—3 номера большим, чем инструмент, которым была неправильно обработана апикальная часть.

7. Отлом инструмента в канале.

Отлом инструмента в канале является одним из самых неприятных для врача и пациента осложнений. Оставление в канале отломка инструмента резко ухудшает прогноз эндодонтического лечения, а иногда является причиной удаления зуба.

Причинами отлома инструмента чаще всего бывают:

-   приложение избыточной силы при работе с инструментом;

-   несоблюдение рекомендуемых углов поворота инструмента в канале;

-   работа деформированными, раскрученными инструментами;

-   неправильное раскрытие полости зуба.

Профилактика заключается в выполнении следующих правил:

во-первых, аккуратная, осторожная работа с соблюдением правил и последовательности применения инструментов;

во-вторых, соблюдение максимальных углов поворота инструментов в канале: К-римеры, К-файлы — 90—180°, при узких, искривленных каналах угол поворота рекомендуется уменьшить до 20—30°. Н-файлы вращать в канале нельзя;

в-третьих, обязательное использование в процессе инструментальной обработки каналов гелей-эндолубрикантов (см. раздел 26.6);

в-четвертых, своевременная выбраковка негодных инструментов.

Напомним еще раз критерии выбраковки эндодонтических инструментов:

-   пластическая деформация инструмента;

-   предварительно изогнутые инструменты;

-   развернутые инструменты;

-   повреждение режущей кромки инструмента;

-  тупое лезвие рабочей части, о чем свидетельствует блеск режущей кромки.

-   пульпэкстракторы и инструменты размером меньше №10 по ISO являются одноразовыми и после однократного использования должны выбраковываться.

В заключение хотим еще раз подчеркнуть, что наиболее падежный способ избежать осложнений — квалифицированная, осмысленная работа врача-стоматолога с соблюдением всех правил и принципов обработки корневых каналов, использование качественных, неповрежденных эндодонтических инструментов, наличие у врача достаточного резерва времени.

Похожие записи:

1. МЕТОДИКА ИНСТРУМЕНТАЛЬНОЙ ОБРАБОТКИ КОРНЕВЫХ КАНАЛОВ
2. СРЕДСТВА ДЛЯ МЕДИКАМЕНТОЗНОЙ ОБРАБОТКИ (ПРОМЫВАНИЯ) КОРНЕВЫХ КАНАЛОВ. ХЛОРСОДЕРЖАЩИЕ ПРЕПАРАТЫ, ПРЕПАРАТЫ ЙОДА
3.  РУЧНЫЕ ИНСТРУМЕНТЫ ДЛЯ РАСШИРЕНИЯ И ВЫРАВНИВАНИЯ КОРНЕВЫХ КАНАЛОВ
4. ИНСТРУМЕНТЫ ДЛЯ ПЛОМБИРОВАНИЯ КОРНЕВЫХ КАНАЛОВ
5.  ПРЕПАРАТЫ ДЛЯ ХИМИЧЕСКОГО РАСШИРЕНИЯ КОРНЕВЫХ КАНАЛОВ. ГЕЛИ-ЭНДОЛУБРИКАНТЫ