Оценка состояния пациентов с острым желудочно-кишечным кровотечением

Posted by admin | Общая и неотложная хирургия | Четверг 24 июня 2010 10:27

У пациентов с острым желудочно-кишечным кровотечением проявляется гематемёзис, мелена или явное ректальное кровотечение, а также дополнительно симптомы и признаки гиповолемии различной степени. Гематемёзис подразумевает рвоту кровью, либо в неизменённом виде, либо в виде тёмно-коричневого зернистого вещества («кофейная гуща») — когда кровь находилась в желудке достаточно долго и соляная кислота успела превратить гемоглобин в метгемоглобин.

Мелена — появление изменённой крови в прямой кишке. Её распознают по чёрному жидкому стулу, иногда с красным оттенком, когда кровь свежая и имеет характерный резкий запах. Это происходит из-за окисления гема кишечными и бактериальными ферментами и показывает, что источник кровотечения, вероятно, находится в верхнем отделе ЖКТ и определённо проксимальнее илеоцекального соустья. Важно отметить, что мелена может продолжаться в течение нескольких дней после остановки активного кровотечения, и этот факт нередко сбивает врачей с толку. Кроме того, необходимо отличать мелену от результатов приёма внутрь препаратов железа, которые приводят к появлению липкого, но сравнительно твёрдого стула серо-чёрного цвета.

Ректальное кровотечение неизменённой кровью напрямую предполагает, что источник кровотечения — толстая, прямая кишка или анальное отверстие, но следует помнить, что интенсивное кровотечение из верхнего отдела ЖКТ может легко проявиться таким же образом. Поэтому у пациента с массивным ректальным кровотечением неизменённой кровью, особенно при наличии признаков гиповолемии, следует срочно исключить кровотечение из желудка или двенадцатиперстной кишки. В отношении пациентов, которые прежде подвергались хирургическому вмешательству на аорте с установкой протеза, следует заподозрить возможность аорто-энтерального свища и срочно пригласить на консультацию сосудистого хирурга.

Когда у пациента с острым желудочно-кишечным кровотечением обнаруживают один из вышеперечисленных симптомов, используют следующий план оценки состояния и тактики ведения пациента.

• 1. Быстро оценить проходимость дыхательных путей, уровень сознания и внешние признаки кровопотери.

•     2. Оценить пульс и АД.

•     3. Установить с помощью катетера крупного размера периферический венозный доступ, провести пробу на перекрёстную совместимость крови и оценить состояние свёртывающей системы крови.

•     4. Если пациент гемодинамически стабилен, собрать полный анамнез, провести полный осмотр и продолжить обследование, но выполнять его быстро, в пределах разумных временных затрат.

 

 

Таблица 7-1. Причины кровотечений из верхнего отдела желудочно-кишечного тракта

Причина

Пищевод

Желудок

Двенадцатиперстная кишка

Тонкая кишка

Воспаление

Эзофагит

Пептическая язва

Пептическая язва

Пептическая язва

 

Язва Барретта

Гастрит

 

анастомоза или дивертикула

   

Повреждение Дьелафуа

 

Меккеля

       

Болезнь Крона

Сосудистые аномалии

Варикозное расширение

Варикозное расширение

Аортодуоденальная

Сосудистая мальформация

 

вен

вен

фистула

 
 

Аневризма аорты

Сосудистая мальформация

   

Новообразования

Карцинома

Карцинома

Карцинома ампулы

Опухоль

   

Лейомиома

Карцинома поджелудочной

 
   

Лимфома

железы

 
   

Полип

   

Другие

Разрыв Мэллори-Вейсса

 

Гемобилия

Дивертикул

     

Панкреатит

 
     

Кровотечение после ЭРХПГ

 

•    

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 5. Если пациент гемодинамически нестабилен, немедленно начинают интенсивную инфузионную терапию. Если быстро достигается адекватный пульс и АД и их можно поддерживать без агрессивной инфузионной терапии, то пациента ведут далее как гемодинамически стабильного. Однако при возникновении каких-либо сложностей в достижении стабилизации необходимо быстро обследовать пациента, нередко продолжая при этом интенсивную терапию.

Нет комментариев »

No comments yet.

RSS feed for comments on this post. TrackBack URI

Leave a comment