Обследования пациентов с острым кровотечением ЖКТ

Posted by admin | Общая и неотложная хирургия | Понедельник 28 июня 2010 12:07

Краеугольный камень обследования пациентов с острым кровотечением из верхнего отдела ЖКТ — эндоскопическое исследование с помощью гибкого эндоскопа. Вот почему в этом разделе внимание будет уделено в основном эндоскопии и отдельно — описанию эндоскопического оборудования, методикам исследования при остром кровотечении, эндоскопическим признакам острого кровотечения и другим диагностическим методикам.

Эндоскопическое исследование

Оборудование

Самое современное оборудование для эндоскопического исследования имеет видеоустройства, что дает ему существенные преимущества. Во-первых, это обеспечивает превосходную видимость для всех участников обследования (что важно для эндоскопического вмешательства, в котором ассистент координирует действия с эндоскопистом), а также помогает в образовательном процессе. Во-вторых, головка эндоскопа находится в стороне от лица эндоскописта, что снижает риск попадания крови или секретов больного в глаза врача.

Раннее поколение видеоэндоскопического оборудования не было столь идеальным для осмотра пациентов с кровотечением, поскольку изображение было слишком тёмным и смазанным из-за насыщения «красного канала» чипа камеры кровью. В более поздних видеосистемах эта проблема была устранена, и непосредственный осмотр фиброоптическим инструментом требуется редко, за исключением случаев, когда эндоскопическое исследование проводят вне эндоскопического отделения (например, в отделении интенсивной терапии). Сам по себе эндоскоп следует выбирать для тех или иных случаев, учитывая его характеристики. Тонкий или «педиатрический инструмент крайне маневренный, но его 2,8-миллиметровый рабочий, или биопсийный, канал ограничивает применение терапевтических приспособлений и не позволяет хорошо аспирировать. Большой двухканальньш эндоскоп позволяет хорошо аспирировать и промывать через незанятый канал, пользуясь дополнительными устройствами, но он неудобен для пациента и мешает, когда пытаются добраться до сравнительно недоступного повреждения. Оптимальное компромиссное решение — эндоскоп с одиночным широким (3,7 мм) рабочим каналом и отдельным передним каналом для промывания, который позволяет хорошо аспирировать и проводить широкие терапевтические инструменты.

В ситуации острого кровотечения могут понадобиться и другие элементы оборудования: лаважная трубка, внешняя фарингеальная трубка, устройство для промывания и терапевтические инструменты. Лаважная трубка требуется, когда желудок наполнен сгустками крови. Удобна широкопросветная (40 Fr, если возможно) мягкая трубка с открытым концом, а также отверстиями по бокам. Другое приспособление — внешняя фарингеальная трубка — 30-сантиметровая трубка с кромкой на одном конце, для предотвращения её проскальзывания в ротовую полость. Она может быть проведена над эндоскопом, когда необходим лаваж. Внешняя фарингеальная трубка облегчает повторные смены эндоскопа и лаважной трубки и в то же время обеспечивает проходимость дыхательных путей. Наиболее простой метод промывания следующий: 20-миллилитровый шприц с насадкой, наполненный водой, вставляют в рабочий или промывочный канал эндоскопа, а затем опорожняют одним движением. Разумеется, все терапевтические инструменты, которые могут незамедлительно понадобиться, должны находиться у врача под рукой; они описаны в последнем разделе.


Методика применения при остром кровотечении

Даже когда эндоскопическое исследование проводят не по жизненным показаниям, его следует выполнить в течение суток после поступления, поскольку это увеличивает вероятность установления диагноза и улучшает общие результаты лечения. Обычно эндоскопическое исследование выполняют в специально отведённом помещении под бензодиазепиновой седатацией, но если пациента рвёт большим количеством крови, то следует рассмотреть возможность общей анестезии с эндотрахеальной интубацией трубкой с манжетой. При достижении адекватной седатации по-прежнему требуется тщательное наблюдение пациента: следует регулярно измерять пульс и АД, желательно с помощью автоматических устройств. Пульсоксиметрию также рассматривают как обязательную процедуру, поскольку длительно проводимое эндоскопическое исследование с помощью крупнопросветного эндоскопа связано со специфическим риском — снижением сатурации артериальной крови. По этой же причине благоразумно назначить кислород во время эндоскопии: либо через нос, либо с помощью специальной ротовой маски.

Эндоскопическое исследование следует проводить на специальной кровати или каталке, которая позволяет изменять положение головного конца. Исследование следует начинать в положении пациента строго на левом боку, поскольку это обеспечивает скопление крови в области дна желудка, где язвы бывают редко (рис. 7-3). Если необходимо осмотреть дно желудка, тогда пациента переворачивают на правый бок и поднимают головной конец каталки, так чтобы кровь переместилась в антральную область. Когда эндоскоп прошёл через нишеводно-желудочное соустье, обычно не обнаруживают кажущееся непроходимым скопление крови и сгустков. Однако до тех пор, пока желудок способен растягиваться, при соблюдении вышеупомянутых условий, умеренное количество крови редко мешает адекватной визуализации источника кровотечения. Скорее всего, будет виден сгусток, прикрывающий язву, крайне важно попытаться смыть его, чтобы определить, плотно ли он удерживается на своём месте, что влияет на прогноз и лечение, а осторожное отмывание редко ускоряет кровотечение.

Всё же иногда крови в желудке оказывается слишком много, что не позволяет провести адекватный осмотр и делает необходимым лаваж. Лаважная трубка 40 Fr, с наружной фарингеальной трубкой на своём месте, идеально проводится в желудок, где напрямую производится аспирация. Таким образом обычно убирают достаточное количество крови и сгустков, что позволяет провести осмотр. Если это не помогло, то проводят лаваж по всем правилам, с введением литра воды через канал, благодаря чему сгустки будут разбиты, и затем их нетрудно удалить через трубку, установленную в соответствующем положении.

Нет комментариев »

No comments yet.

RSS feed for comments on this post. TrackBack URI

Leave a comment