Стратегия лечения инструментальных перфораций пищевода

Posted by admin | Общая и неотложная хирургия | Вторник 25 мая 2010 21:35

Главная задача при терапии инструментальных перфораций — свести к минимуму обсеменение полости шеи или средостения и лечение воспалительного процесса. Второстепенная задача — восстановление питания через рот. В одних случаях для этого нужна экстренная, в других — многоэтапная операция по поводу первичного заболевания. Очень важны такие характеристики патологии, как место и размер перфорации, степень микробного обсеменения, наличие нагноения, сопутствующее заболевание пищевода и состояние пациента перед операцией. Некоторым больным может потребоваться предоперационная интенсивная терапия, однако её длительность не должна приводить к неоправданной задержке операции. Сразу же должны быть начаты внутривенные вливания, восстанавливающие объём циркулирующей крови, и терапия антибиотиками широкого спектра действия. При этом следует принять адекватные меры мониторирования состояния больного: почасовое измерение диуреза и определение центрального венозного давления. Если есть признаки плеврального выпота, устанавливают дренаж в базальный отдел плевральной полости через межрёберный промежуток. Необходимо решить, как будет питаться больной спустя некоторое время: парентерально или энтерально.

Лечение без операции

Обсуждается использование консервативной терапии вместо операции. В основном по той причине, что хирургическое лечение включает торакотомию — обширное вмешательство с длительным восстановительным периодом и высоким риском летальности. Решение в пользу консервативного лечения перфорации пищевода может быть принято применительно к пациентам двух категорий. Первая — больные, имеющие запущенные злокачественные опухоли; вторая — конкретные пациенты с небольшими, хорошо отграниченными перфорациями. Во второй группе многое зависит от анатомической локализации перфорации.

Перфорации шейного отдела пищевода. Они редко связаны с заболеваниями шеи или пищевода. Консервативный подход оправдывают: умеренные местные и системные признаки воспаления, отсутствие данных в пользу эмфиземы средостения на обзорной рентгенограмме грудной клетки, а также то, что жидкость, вытекающая через перфорационное отверстие, ограничивается пределами шеи (по данным рентгеноконтрастного исследования). Раннее начато терапии антибиотиками широкого спектра действия, парентеральное питание и пристальное наблюдение — вот ключевые элементы лечения. Однако клинические признаки прогрессирования воспаления, в том числе усиление боли в шее, образование инфильтратов, указывают на необходимость хирургического вмешательства. При использовании описанных выше критериев консервативное лечение таких перфораций обеспечивает выживаемость, сравнимую с результатами хирургических операций.

Перфорации грудного отдела пищевода. Консервативное лечение таких перфораций ещё более сложно и противоречиво. Они гораздо чаще связаны с первичной патологией пищевода, да и вероятность того, что они небольшие и отграниченные, гораздо меньше. Запоздалое хирургическое лечение, по сравнению с экстренными операциями, даёт худшие исходы. И всё же современная поддерживающая терапия в какой-то мере уменьшает летальность таких больных, особенно оперированных поздно.

Лишь немногие авторы защищают консервативный подход к лечению перфораций грудного отдела пищевода. В предварительном сообщении Менголи и Классена описано применение назогастрального зонда, антибиотиков и избирательной установки межрёберного дренажа, позволившего вылечить 14 из 15 больных. Другие авторы дополнили этот режим установкой пищеводного стента для прикрытия перфорации. Консервативную терапию успешно проводили больным, поступившим на поздних сроках (например, более 3 сут с момента перфорации), с ограниченным процессом без системных признаков нагноения. Ясно, что эти пациенты были специально отобраны, поскольку обычно течение болезни характеризуется быстрым прогрессированием.

Единое мнение таково: критерии отбора для консервативного лечения инструментальных перфораций пищевода следующие. У больного наблюдают небольшие отграниченные затёки, хорошо дренирующиеся обратно в пищевод (по данным контрастной рентгенографии); нет обсеменения плевры (не выявляют плевральный выпот или он незначителен) и налицо слабо выраженные симптомы без признаков нагноения.

При решении тактических вопросов также важны; возраст больного, тяжесть сопутствующих заболеваний и тяжесть первичной патологии (например, рака). Большинство режимов включает мощную терапию антибиотиками широкого спектра, парентеральное питание, аспирацию через назогастральный зонд с подавлением кислотности желудочного содержимого. Как было сказано, разумная оценка исходов, о которых сообщают авторы, трудна. Не существует рандомизированнных исследований, в которых сравнивали бы консервативное и оперативное лечение у пациентов с одинаковыми диагнозами. Так или иначе, в целом общая выживаемость варьирует от 60 до 90%. Возможно, применение расширяющегося пищеводного стента улучшит эти цифры, хотя до сих пор нет данных в поддержку данной методики. Компактная структура протеза устраняет необходимость дилатации до размеров, к которым стремились бы при дилатации пищевода без установки данных стентов, потому уменьшается риск осложнений, связанных с установкой преформированных стентов (рис. 6-1). Применение таких стентов было ограничено лечением онкологических больных (в связи со сложностью удаления стентов и возможностью образования пролежня окружающих тканей). Новый стент (Poly/lex; Rusch, Kemen, Germany), сделанный из силикона, оказался удобным для лечения перфораций и разрывов пищевода при доброкачественных заболеваниях. Он временно прикрывает перфорацию на время её зарастания, а через 6—8 нед его можно легко удалить эндоскопически (рис. 6-2). Однако остаётся проблема возможной миграции стента: о ней следует помнить при ведении больных. Данных в пользу того, что этим путем можно увеличить выживаемость, недостаточно. Однако не вызывает сомнений, что быстрое введение стента значительно уменьшит или предотвратит массивное обсеменение средостения. Срочное введение стента важно и потому, что запоздалая его установка нарушит дренирование затёка обратно в пищевод. Важна также и длительность госпитализации. Срок пребывания в стационаре 20 больных, получавших консервативное лечение, не отличался от срока госпитализации 66 оперированных (15—20 дней).

Если во время консервативного лечения у больного ухудшается состояние, прогрессируют признаки воспаления или рентгеноконтрастное исследование указывает на увеличение затёка, тогда необходима экстренная операция. Проблема в том, что если состояние больного отягощается прогрессирующим воспалением, то оптимальное время для проведения операции уже упущено (наилучшие результаты даёт операция, проведённая в первые сутки, а возможно, и в первые 12 ч после травмы). Это важный аргумент против консервативного лечения перфорации грудного отдела пищевода.

В дополнение к консервативному лечению перфораций пищевода успешно используют эндоскопическое клипирование отверстий. Консервативный подход также предлагают применительно к. больным со слишком поздно установленным диагнозом» находящимся в очень тяжёлом состоянии или к ослабленным пациентам. Основанием для такого мнения является тот факт, что торакотомия лишь отягощает физическую травму. Возможно, снизанную с торакотомией летальность способны уменьшить минимально инвазивные операции как на грудной, так и на брюшной полости, однако для их оценки недостаточно данных.

Оперативное лечение

Стратегия лечения инструментальных перфораций пищевода

Стратегия лечения инструментальных перфораций пищевода

Перфорации шейного отдела пищевода. Поскольку при данной патологии пациенты достаточно хорошо переносят операции хирургической обработки раны и дренирования и летальность здесь невелика, можно рекомендовать проведение раннего хирургического лечения всем больным этой группы. Исторически хирургическая ревизия и дренирование давали меньшую летальность, чем консервативные методы, причём большинство смертей при хирургическом методе лечения было вызвано сепсисом, который не удавалось вылечить. Поскольку большинство перфораций пищевода на шее не связано с локальной патологией, то обеспечение адекватного дренирования (в сочетании с первичным швом пищевода или без такового) — ключ к достижению лучших результатов.

Перфорации грудного отдела пищевода. Перфорации этого отдела, вызванные инструментами, по своей природе влекут тяжёлые осложнения, поскольку перфорации здесь позволяют содержимому пищевода растекаться по протяжённым рыхлым фасциальным пространствам средостения, как в продольном, так и в поперечном направлении (в полость плевры). В таком случае эффективно лишь раннее хирургическое лечение. Решение в пользу консервативной терапии, которая позднее окажется бесполезной, приведёт к безрассудной потере шанса спасения пациента (благодаря раннему хирургическому вмешательству) и тем самым значительно повысит вероятность смерти. Позднее вмешательство всегда протекает с техническими трудностями в связи с непрочностью и отёком инфицированных тканей, кроме того, его выполняют при далеко не оптимальном состоянии больного, обусловленном развитием нагноения. Оба этих фактора утяжеляют послеоперационный период и повышают летальность.

Необходимость раннего хирургического вмешательства при перфорации грудного отдела пищевода обоснована современными клиническими данными.

Нет комментариев »

No comments yet.

RSS feed for comments on this post. TrackBack URI

Leave a comment